Diagnosis http://revistadiagnosis.org.ar/index.php/diagnosis <p><em><img src="/public/site/images/fp24957936/Imagen_Revistas_Diagnosis_(1).jpg" width="810" height="330"></em></p> <p><em>Diagnosis</em> es una revista argentina, editada en Buenos Aires, Argentina, por la Fundación PROSAM dedicada al&nbsp;área de la Salud Mental.</p> <p>Editada desde el año 2004 e indizada en el acopio bibliográfico del Catálogo Latindex y del portal español Dialnet, <em>Diagnosis</em> ha tenido hsta la fecha una aparición ininterrumpida. Desde el año 2013 se edita dos veces por año los meses de julio y noviembre. Este número incluye la 1° publicación online del primer semestre del año 2018.</p> <p>&nbsp;&nbsp;&nbsp;</p> es-ES revistadiagnosis@fundacionprosam.org.ar (Fundacion PROSAM) revistadiagnosis@fundacionprosam.org.ar (Fundacion PROSAM) vie, 01 mar 2019 15:37:17 -0300 OJS 3.1.1.0 http://blogs.law.harvard.edu/tech/rss 60 CONSIDERACIONES PRELIMINARES ACERCA DE LA INVESTIGACIÓN EN PSICOANÁLISIS http://revistadiagnosis.org.ar/index.php/diagnosis/article/view/190 <p style="text-align: justify;">El trabajo se propone ubicar algunas cuestiones que hacen a la problemática de la investigación en psicoanálisis. Entre ellas se señalan la concepción de ciencia y su correspondiente versión de investigación. Cuáles fueron los aportes al respecto de Freud y Lacan.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>Palabras clave: Psicoanálisis - investigación</strong></p> <p style="text-align: justify;">La pregunta por la Investigación en Psicoanálisis se reinstaló y actualizó a partir de la inserción del psicoanálisis en los espacios institucionales, tanto hospitalarios como académicos. La normativa académica que incluye la investigación sistemática como soporte de la enseñanza, acorde con las pautas de la producción científica, reactualizó la pregunta acerca de los modos de cientificidad del Psicoanálisis.</p> <p style="text-align: justify;">Las respuestas a estos requerimientos son muy variadas, desde la aceptación no cuestionada, hasta la afirmación apresurada acerca de la imposibilidad para el Psicoanálisis de incluirse en el campo de las investigaciones llamadas científicas.</p> <p style="text-align: justify;">Estas dificultades sitúan y actualizan en el campo del Psicoanálisis el problema de la lógica de su producción teórica. Problema que trasciende los ámbitos académicos y hace a la praxis misma del psicoanalista, específicamente al modo de transmisión de su hacer en la clínica y a la manera de operar frente a los interrogantes que la teoría le presenta.</p> <p style="text-align: justify;">Al momento de ubicar la cuestión acerca de lo que entendemos por Investigación en Psicoanálisis se nos presentan varias dificultades:<br>¿Nos referimos al campo de investigación? ¿Aludimos a los procedimientos? ¿Señalamos una lógica de investigación específica? ¿Pensamos en investigación en psicoanálisis, en investigaciones en psicoanálisis? ¿La especificidad depende de sí se trata de Investigación <strong>en</strong> Psicoanálisis o de Investigaciones <strong>con</strong> el Psicoanálisis?</p> <p style="text-align: justify;">Otros interrogantes se abren al momento de calificar la Investigación en y con el Psicoanálisis en el marco de las llamadas investigaciones científicas: ¿Hay investigación científica en psicoanálisis? ¿qué atributos caracterizan a las investigaciones llamadas científicas?, cuestiones que reabren las preguntas acerca de la cientificidad en psicoanálisis.</p> <p style="text-align: justify;">Independientemente de cómo respondamos las preguntas hasta aquí planteadas, podemos sí afirmar que hay investigaciones en psicoanálisis, la vigencia y el enriquecimiento del Psicoanálisis no podría haberse sostenido sin el trabajo de investigación.</p> <p style="text-align: justify;">Son numerosos los estudios que se han producido bajo la nominación de Investigación en Psicoa-nálisis. Muchos de ellos se formularon el supuesto de que hacer ciencia es adoptar el modelo de investigación de otras disciplinas. Este supuesto plantea que sólo merecerá el nombre de Investigación aquello cuyo producto se procesó según las vías de las confusamente llamadas investigaciones empíricas y experimentales. Reducen así el modelo de investigación al propuesto por el Círculo de Viena, quienes equiparan método de investigación a método de validación y validación sólo corresponde, para ellos, a la vía inferencial inductiva.</p> <p style="text-align: justify;">El término "empírico" corresponde a lo "correspondiente a la experiencia", el significado de "empírico", depende, pues, del sentido que le demos a "experiencia". El empirismo clásico equiparó lo empírico a experiencia sensible, restringieron además lo sensible a lo observable mediante la vía privilegiada del sentido de la vista. Mientras que los apriorismos dieron a la experiencia el valor de "experiencia intelectiva".</p> <p style="text-align: justify;">Aún hoy, muchos asocian investigación con procedimientos estadísticos, con estudios experimentales o indagaciones que alcancen niveles de generalización que permitan predecir comportamientos futuros en situaciones que se consideran semejantes a las desplegadas en el experimento. Nada más lejos de lo que planteamos como investigación en nuestro campo.</p> <p style="text-align: justify;">A menudo los psicoanalistas equiparamos la actividad de investigación con la práctica clínica. Otras veces investigación se iguala con la presentación de un trabajo en el que informamos acerca del transcurso de un tratamiento y corroboramos su enlace con ciertas hipótesis más abarcativas. En otras ocasiones procuramos reunir en un texto las ideas que diversos autores, exponen acerca de un problema (la transferencia, por ejemplo) para extraer (o no) una conclusión crítica. También procuramos a veces articular las hipótesis psicoanalíticas con los desarrollos realizados en otras disciplinas (lingüística, antropología, por ejemplo). Son menos frecuentes las tentativas de reconsiderar o resignificar conceptos básicos del psicoanálisis. Todos estos tipos de investigación resultan válidos y encuentran un lugar en un marco global, que diferencia entre el estudio de los fundamentos y el derivado de la práctica, así como la consideración de los nexos entre ellos.</p> <p style="text-align: justify;">Muchos trabajos centrados en explicitar la problemática de la investigación en psicoanálisis o las relaciones entre Psicoanálisis y Ciencia centran específicamente sus preguntas en el lugar de la articulación, lo que supone dejar fijo o constante el término Ciencia, ésta toma consistencia y parece no encerrar ninguna contradicción. Cierta pregnancia de lo que modelizó el Empirismo lógico como criterio de demarcación del campo de lo científico obtura la po-sibilidad de pensar las investigaciones en el campo del psicoanálisis. Para el positivismo o Empirismo Lógico (Rudof Carnap), las conclusiones teóricas se justifican mediante procedimientos inductivos, vía generalización. La tarea del científico consiste en proponer enunciados y justificarlos dando cuenta de la base empírica de la que derivaron inductivamente. Mientras que para el falsacionismo de Karl Popper el paso inductivo no es lógicamente válido. Estas dos interpretaciones corresponden a las dos variantes epistemológicas dominantes: inductivismo y Deductivismo. Si el criterio es el señalado por el Empirismo lógico,entonces, no es posible la investigación en Psicoanálisis.</p> <p style="text-align: justify;">El lógico Jan Lukasiewicz (1878-1956) nos advierte sobre está frontera planteada por los positivistas. En un texto titulado <em>Elementos creativos en la Ciencia dice: Puesto que no es cierto que todos los juicios verdaderos formen parte de la ciencia, algún otro valor habrá, además de su verdad, que confiera a determinados juicios el rango de verdades científicas. Ya Sócrates y sus grandes continuadores pensaron que ese valor adicional era la generalidad.</em></p> <p style="text-align: justify;"><em>Sin embargo la generalidad no es ni una característica necesaria ni una característica suficiente de las verdades científicas. &nbsp;</em></p> <p style="text-align: justify;"><em>Hoy en día los científicos se sienten más inclinados a ver en la generalidad un valor práctico... pero el valor práctico no es, tampoco, ni una propiedad suficiente ni una propiedad necesaria de las verdades científicas.</em></p> <p style="text-align: justify;"><em>El valor adicional, además de la verdad, que todo juicio debe poseer para pertenecer a la ciencia puede definirse como la capacidad de despertar, o de satisfacer, directa o indirectamente, necesidades intelectuales comunes a grupos de hombres</em>.</p> <p style="text-align: justify;">Son múltiples los lugares en la obra de Freud y de Lacan que nos dan lugar a plantear sus lógicas de producción. Podemos hoy inferir sus "programas" de investigación, sus interrogantes, las idas y vueltas con sus hipótesis. Específicamente sus procedimientos con el estilo "científico".</p> <p style="text-align: justify;">Uno de los grandes méritos de Freud, como creador, fue su preocupación por dar cuenta de los procedimientos de la lógica de construcción de su teoría y de su técnica.</p> <p style="text-align: justify;">Para él fue un requisito necesario la explicitación de sus modos de descubrimiento en cualquiera de los niveles en que ubicó al Psicoanálisis: tratamiento clínico, técnica e investigación.</p> <p style="text-align: justify;">En la obra, tanto de Freud como de Lacan, son muchos los recursos conceptuales que provienen de otros campos de conocimiento; le era necesario recurrir a ellos como soporte y para recrearlos con nuevas significaciones.</p> <p style="text-align: justify;">Lógica solidaria con la propuesta por Charles S. Peirce para la creación de nuevas hipótesis. Peirce aporta al campo de la Metodología de la Investigación el valor de la lógica de la producción de nuevas hipótesis. A la clásica reducción de los modos inferenciales en Inducción y Deducción, plantea el análisis de la abducción, conocida también como retroducción, reducción o inferencia por hipótesis.</p> <p style="text-align: justify;">Gastón Bachelard, en el capítulo 3 de su clásico libro <em>La formación del espíritu científico</em> plantea las condiciones de posibilidad de los conceptos para que tengan valor científico. Critica a Bacon por la relevancia que éste pone en la generalización y afirma que "el espíritu científico puede extraviarse al seguir dos tendencias contrarias: la atracción de lo singular y la atracción de lo universal. En el plano de la conceptualización definimos esas dos tendencias como características de un conocimiento en comprensión y de un conocimiento en extensión. Pero si la comprensión o intensión y la extensión de un concepto son tanto la una como la otra motivo de detención epistemológica dónde se encuentran las fuentes del movimiento. ¿Por qué esfuerzo puede el pensamiento encontrar una salida?"</p> <p style="text-align: justify;">Allí plantea una tercera vía entre comprensión y extensión, <strong>el poder de deformación de un concepto,</strong> "La riqueza de un concepto científico se mide por su poder de deformación". Podemos homologar la propuesta de Bachelard a lo que Juan Samaja ubica como el uso de las analogías para establecer nuevas hipótesis.</p> <p style="text-align: justify;">Lo que plantea Bachelard lo realizaron tanto Freud como Lacan. "Complicar" un concepto antiguo, deformarlo hasta incluir en él las condiciones que lo hagan aplicable, articulando teoría y práctica del psicoanálisis. El recurso y uso en Lacan de conceptos matemáticos pueden ubicarse en esta dimensión.</p> <p style="text-align: justify;">Es la práctica anudada con la teoría, la praxis.</p> <p style="text-align: justify;">Freud no sacralizó los conceptos que el mismo construyó sino que, por el contrario, cuando no le servían para describir las experiencias clínicas con las que se confrontaba, decidió deformarlos hasta que respondieran por la estructura que intentaban describir. Su eficacia teórica está en relación a la posibilidad de transmitir algo de lo que determina la experiencia analítica.</p> <p style="text-align: justify;">En <em>Más allá del principio del placer</em> nos muestra un camino de investigación: colocó en el punto de partida su praxis. Es decir, aquello que los pacientes dicen y el espacio de teorización de los efectos producidos en la clínica. Todas sus investigaciones reconocen ese punto de partida.</p> <p style="text-align: justify;">Leyendo lo que escuchaba que sus pacientes decían, Freud hipotetizó el inconsciente. Luego tuvo que modificar sus hipótesis sobre el principio de placer como regulador de los procesos psíquicos. Ciertos observables clínicos se le impusieron. Repetición en transferencia, reacción terapéutica negativa, el juego infantil, los sueños de las neurosis traumáticas, las neurosis de destino son observables clínicos que cuestionan las hipótesis que hasta ese momento sostenía. Cabe aclarar que cuando hablo de observable me refiero lectura interpretativa de la experiencia.</p> <p style="text-align: justify;">En estos fenómenos encuentra un común denominador: La compulsión de repetición y la abolición del principio de placer. Son estos observables los que lo llevan a modificar su hipótesis y aventura entonces que debe existir algo más allá del principio del placer que lleva hacia la muerte y que da cuenta de la compulsión de repetición presente en esos fenómenos. Debe existir algo que pulsa hacia la muerte, no como un fenómeno accidental sino como un hecho de estructura. La pulsión de muerte se instala entonces como una hipótesis lógicamente necesaria.</p> <p style="text-align: justify;">En <em>Psicoanálisis y Telepatía</em> Freud señala que los analistas, a diferencia de los ocultistas no pueden desmentir que son del linaje del pensamiento científico exacto. ¿Qué los diferencia?</p> <p style="text-align: justify;">Los ocultistas son unos convencidos, buscan corroboraciones, no están dispuestos a sacrificar sus supuestos; mientas que los analistas:<em>&nbsp;"contrariando las tentaciones del principio de placer, están dispuestos a sacrificarlo todo para conseguir una partícula de certeza objetiva: sacrificar el refulgente brillo de una teoría sin lagunas, la empinada conciencia de poseer una cosmovisión acabada, la tranquilidad del alma que una motivación de anchas bases daría su obrar ético y acorde a fines. En vez de eso, se conforman con unos jirones fragmentarios de conocimiento y unos supuestos básicos no del todo delimitados, a la espera de cualquier remodelamiento."</em></p> <p style="text-align: justify;">En <em>El porvenir de una ilusión</em> no vacila en establecer la analogía con el cálculo infinitesimal en cuanto la rigurosidad del método psicoanalítico.</p> <p style="text-align: justify;">Aclaramos que para el cálculo infinitesimal acceder a ese rigor fue resultado de múltiples investigaciones a lo largo de doscientos años.</p> <p style="text-align: justify;">En <em>Introducción del Narcisismo</em> especifica el camino de construcción teórica en Psicoanálisis allí opone <strong>teoría especulativa a teoría construida sobre la interpretación de la experiencia.</strong> Dice: <em>"Por cierto, representaciones como las de libido yoica, energía pulsional yoica y otras semejantes no son aprehensibles con facilidad, ni su contenido es suficientemente rico; una teoría especulativa de las relaciones entre ellas pretendería obtener primero, en calidad de fundamento, un concepto circunscripto con nitidez. Sólo que a mí juicio esa es, precisamente, la diferencia entre una teoría especulativa y una ciencia construida sobre la interpretación de la empiria. Esta última no envidiará a la especulación el privilegio de un fundamentación tersa, incontrastable desde el punto de vista lógico; de buena gana se contentará con unos pensamientos básicos que se pierden en lo nebuloso y apenas se dejan concebir; espera aprehenderlos con mayor clari-dad en el curso de su desarrollo en cuanto ciencia y, llegado el caso, está dispuesta a cambiarlos por otros. Es que tales ideas no son el fundamento de la ciencia, sobre el cual descansaría todo; lo es, más bien, la sola observación. No son el cimiento sino el remate del edificio íntegro, y pueden sustituirse y desecharse sin perjuicio. En nuestros días vive idéntica situación en la física, cuyas intuiciones básicas sobre la materia, los centros de fuerza, la atracción y conceptos parecidos están sujetos casi a tantos reparos como los correspondientes del psicoanálisis"</em></p> <p style="text-align: justify;">Se trata entonces de una ciencia construida en la praxis "siempre habrá que consagrarse a la experiencia clínica de la práctica psicoanalítica", es allí el lugar donde se sitúan las investigaciones psicoanalíticas.</p> <p style="text-align: justify;">La relación de Freud con la ciencia se diferenció básicamente de la posición de Lacan en que para el primero la pregunta estuvo situada en cómo construir una teoría, un campo teórico según los modos de producción específicos de la investigación científica. Su preocupación fue ubicar sus descubrimientos en el campo de la ciencia, la cientificidad era una meta a alcanzar. Su proceder fue el de un científico.</p> <p style="text-align: justify;">Lacan encuentra el campo fundado y sus preguntas se ubicaron en la relación a la ciencia como producto, no en su génesis sino en su estructura. Sus reflexiones acerca de las relaciones entre el Psicoanálisis con la Ciencia, los bordes y las fronteras entre estos campos fueron su preocupación, simultáneamente que planteó la necesidad de encontrar un mayor nivel de formalización para la teoría. Interés que lo ubica dentro de las formas de la cientificidad.</p> <p style="text-align: justify;">En el Seminario <em>El reverso del Psicoanálisis</em> formaliza los diferentes discursos. Cuatro posibilidades que definen formas de lazo social. El lugar del agente, que se dirige al Otro; la producción y la verdad.</p> <p style="text-align: justify;">Cuatro términos: el sujeto barrado, el S1, significante Amo, el S2, el saber y el objeto a. En el <em>Saber del Psicoanalista</em> y en <em>Televisión</em> ubica una semejanza entre el discurso histérico y el de la investigación científica</p> <p style="text-align: justify;">&nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp;<img style="display: block; margin-left: auto; margin-right: auto;" src="/public/site/images/fp24957936/09-01-2019_02-04-37_p-m-1.png"></p> <p style="text-align: justify;"><img src="http://www.revistadiagnosis.org.ar/02/images/29-12-2016%2003-47-12%20p-m-.png" alt="" border="0"></p> <p style="text-align: justify;">En la analogía los distintos términos pueden adquirir los siguientes valores: en el lugar del agente: el investigador, como sujeto en un momento de tarea: el momento del descubrimiento, que se dirige hacia los S1 significantes amos que comandan la red conceptual de la disciplina científica a la que se refiere para producir un nuevo saber que es producto del discurso y en el lugar de la verdad, queda siempre un resto irreductible que relanza nuevas preguntas al investigador. Esta estructura mínima puede describir lo más propio de la investigación científica y también de la investigación psicoanalítica.</p> <p style="text-align: justify;">El momento del descubrimiento, tiene la estructura de una pregunta. Pregunta que anticipa la formulación de un problema. El saber es siempre producto del discurso, no se sabe a priori. La respuesta y los efectos de ese saber son desconocidos e imposibles de controlar para el sujeto. El proceso del descubrimiento del inconsciente y de cualquier descubrimiento científico tiene esa estructura.</p> <p style="text-align: justify;">En algunos textos Lacan menciona un quint discurso por fuera de esta estructura de grupo de los cuatro discursos. Se trata del discurso capitalista. &nbsp;</p> <p style="text-align: justify;">Una inversión en el discurso del Amo.&nbsp;</p> <p style="text-align: justify;">&nbsp;<img style="display: block; margin-left: auto; margin-right: auto;" src="/public/site/images/fp24957936/09-01-2019_02-06-33_p-m-.png"></p> <p style="text-align: justify;"><img src="http://www.revistadiagnosis.org.ar/02/images/2.png" alt="" border="0"></p> <p style="text-align: justify;">El primer efecto de esta inversión es la ruptura de la cadena significante. Ya no tenemos S1 S2. Aquí, un significante no representa un sujeto para otro significante, sino que el S1 se presenta como un significante que no hace cadena al modo del signo. Es el discurso que se apropia de la tecnología.</p> <p style="text-align: justify;">El agente también es el sujeto. Y se dirige al saber. De qué saber se trata. Se trata del saber obtenido por la ciencia. Aprovecha, toma este saber obtenido en la investigación científica que produce la ciencia y se vale de él ¿para qué? ¿Qué hay en el lugar de la producción? Objetos, objetos de consumo. Lo que este sujeto productor de objetos desconoce es que la verdad que lo mueve es ininterrogable ya que no hace cadena. Se trata del S1 que no hace cadena y está ubicado en el lugar de la verdad. No hay pregunta. Se trata de un ideal que supone que puede agotarse lo real sin resto.</p> <p style="text-align: justify;">A diferencia del discurso capitalista los cuatro discursos que plantea Lacan dan cuenta de una lógica de incompletud en el punto de la imposibilidad de agotar lo real. Lacan vincula cada uno de estos discursos a los aforismos freudianos de las profesiones imposibles: gobernar para el discurso del Amo; enseñar para el discurso universitario; analizar para el discurso del analista....y podríamos agregar como un cuarto imposible el de investigar, para el discurso de la ciencia en tanto lo real no se agota sino que deja siempre como verdad un resto que relanza la investigación del científico.&nbsp;</p> <h3 style="text-align: justify;">A&nbsp;modo de conclusión&nbsp;</h3> <p style="text-align: justify;">Al comienzo proponía entre varias preguntas una en la que planteaba si podemos hablar de investigación o de investigaciones en Psicoanálisis.</p> <p style="text-align: justify;">La respuesta que propongo es conservar ambas como posibles respuestas. Hay investigación en Psicoanálisis al mismo modo en que hay Investigación, pero la investigación en Psicoanálisis está hecha de Investigaciones en Psicoanálisis. Es el problema de investigación que dará cuenta de la lógica específica de la investigación.</p> <p style="text-align: justify;">El plural permite destituir también la concepción de "el método de investigación" como un procedimiento que preexiste al problema. Es también una manera de pensar la investigación respondiendo a un Ideal Científico que instituye un formato.</p> <p style="text-align: justify;">Lacan en el Seminario RSI afirma que el analista es al menos dos; uno para producir efectos; otro el que teoriza sobre estos efectos.</p> <p style="text-align: justify;">Esta proposición sitúa el trabajo de la investigación en un tiempo segundo; y abre la consideración sobre su relación consecuente o divergente respecto de lo terapéutico; hecho que Freud apuntara oportunamente.</p> <p style="text-align: justify;">"La coincidencia de la investigación y tratamiento en el trabajo analítico es sin duda uno de los títulos de gloria de este último. Sin embargo, la técnica que sirve al segundo se contrapone hasta cierto punto a la de la prime-ra. Mientras el tratamiento de un caso no está cerrado, no es bueno elaborarlo científicamente: componer su edificio pretende colegir su marcha, establecer de tiempo en tiempo supuestos sobre su estado presente, como lo exigiría el interés científico. El éxito corre peligro en los casos que uno de antemano destina al empleo científico y trata según las necesidades de éste; por el contrario, se asegura mejor cuando uno procede como al azar y se deja sorprender por sus virajes, abordándolos cada vez con ingenuidad y sin premisas: Para el analista la conducta correcta consistirá en pasar de una actitud psíquica a la otra al compás de sus necesidades; en no especular ni cavilar mientras se analiza y en someter el material adquirido al trabajo sintético del pensar, sólo después de concluido el análisis.</p> <p style="text-align: justify;">Sería irrelevante distinguir entre ambas actitudes si ya poseyéramos todos los conocimientos, o al menos, los esenciales, que el trabajo analítico es capaz de brindarnos sobre la psicología de lo inconciente, y sobre la estructura de las neurosis. Hoy estamos muy lejos de esa meta, y no debemos cerrarnos los caminos que nos permitirían reexaminar lo ya discernido y hallar ahí algo nuevo." (Conferencias de Introducción al Psicoanálisis - 6ª Conferencia "Premisas y Técnicas de Interpretación" S. Freud.)&nbsp;</p> Clara Azaretto ##submission.copyrightStatement## http://revistadiagnosis.org.ar/index.php/diagnosis/article/view/190 jue, 20 sep 2018 00:00:00 -0300 DESEMPLEO Dimensión Social y Problemática Clínica http://revistadiagnosis.org.ar/index.php/diagnosis/article/view/191 <p style="text-align: justify;">Este artículo desarrolla algunos de los resultados obtenidos en una investigación de carácter exploratorio-descriptivo, cuyos principales objetivos consistieron en: indagar los principales trastornos y afecciones psíquicas atribuibles a la pérdida de empleo; relacionar los distintos tipos de conflictos y la intensidad de los mismos con la valoración que el sujeto tenía de su empleo y pesquisar las diferencias de género; diferenciar los efectos producto de la carencia económica y los efectos simbólicos, concibiendo al desempleo como un proceso en el que se pueden visualizar distintas etapas. Las principales hipótesis ligan los efectos mencionados a la concepción de que ésta pérdida, en esta población y contexto, posee las características de un trauma psíquico donde el sujeto queda avasallado y sin posibilidad de respuesta simbólica ante lo sucedido.<br><strong>Palabras clave: Desempleo - Afecciones psiquicas - Trastornos en las relaciones familiares y sociales</strong></p> <p style="text-align: justify;">&nbsp;</p> <h3 style="text-align: justify;">Introducción</h3> <h3 style="text-align: justify;">Algunas referencias a la dimensión del fenómeno del desempleo &nbsp;</h3> <p style="text-align: justify;"><em>"Una de las más hermosas páginas de la filosofía</em><em>occidental es la Fenomenología del Espíritu, donde Hegel, hablando de la formación de la conciencia de sí mismo en el conflicto entre el amo y el siervo, atribuye justamente al trabajo la función de formar la conciencia del siervo para hacerle capaz, -y más aún, digno- de derribar su propia condición de esclavo y afirmarse como sujeto libre y como interlocutor de pleno derecho del amo."</em></p> <p style="text-align: right;"><em>GIANNI VATTIMO</em></p> <p style="text-align: justify;">El presente artículo está basado en un estudio realizado en el contexto de una beca de investigación de UBACyT entre los años 1998/99 y, su objetivo principal fue indagar los efectos psíquicos que la pérdida de un empleo genera en un sujeto. Es decir, abordar una problemática que, en general, es estudiada en su dimensión social desde una perspectiva que incluya también una mirada psicológica y cínica que abone al trabajo terapéutico, otorgando herramientas conceptuales.</p> <p style="text-align: justify;">Es indiscutible que la falta de empleo es actualmente, uno de los temas de mayor relevancia a nivel mundial y que el debate acerca del mismo se encuentra instalado con gran fuerza en el seno de la sociedad. En los últimos tiempos, gran parte de la población ocupada ha perdido su empleo, en especial sectores que tradicionalmente eran considerados de un alto nivel de estabilidad.</p> <p style="text-align: justify;">Tradicionalmente las investigaciones referentes al tema centraban su atención en las clases marginales, obreras o pauperizadas que eran las más afectadas por el desempleo o por la precarización del trabajo. Hoy en día la mayor parte de los estudios se están abocando también a nuevos grupos que parecen afectados por esta situación. La población desempleada se distribuye, según cifras del Indec, en mayor medida entre los sectores medio-bajos y medios, pero en estos últimos años ha empezado a ser un fenómeno más generalizado.&nbsp;<strong>"La significación cuantitativa de las tasas de desempleo de los no pobres aumenta cualitativamente</strong>&nbsp;si se compara con el cuadro de unos pocos años atrás, cuando era un fenómeno casi desconocido - y mayormente friccional- en esos hogares. Esto explica que el 43% de los que tienen trabajo se declaran muy preocupados por la posibilidad de perderlo, y, que un 32% adicional sienta alguna preocupación por esta eventualidad"<sup>1</sup>&nbsp;.</p> <p style="text-align: justify;">El sector social sobre el que trabajó el presente estudio incluye profesionales, empleados calificados, comerciantes; hombres y mujeres con nivel socio-cultural y nivel de instrucción medio. Este grupo social ha sido nominado por algunos autores como&nbsp;<strong>"los nuevos pobres"</strong>&nbsp;o descrito como el fenómeno social de<strong>&nbsp;"la desestabilización de los estables"</strong>. Lo que caracteriza a este grupo social no es la pobreza, sino el desamparo (Castell. R, 1990).</p> <p style="text-align: justify;">Cabe recordar que el contexto de este estudio tiene lugar en un momento previo a la crisis política y social del 2001 donde el grupo social descrito se hallaba en un aumento casi vertiginoso y que luego la crisis y despidos generalizados fueron modificando alternativamente el panorama social de la Argentina. De todos modos, los resultados de esta investigación se consideran vigentes ya que este grupo social sigue siendo aún muy considerable en cifras estadísticas. La proporción de hogares con jefes desempleados ha aumentado sensiblemente.</p> <p style="text-align: justify;">Trabajo y familia han sido considerados a partir de la modernidad los dos articuladores sociales por excelencia y en tanto tales deter-minantes de la particular inclusión del sujeto en la trama social y, constituyéndose de esta manera en los soportes identificatorios privilegiados. Actualmente vemos, con la entrada en la posmodernidad, el debilitamiento de ambos lazos y por lo tanto un movimiento y posterior reacomodamiento de las relaciones societarias.</p> <p style="text-align: justify;">Si como todo parece indicarlo se marcha<strong>&nbsp;"de un trabajo sin futuro a un futuro sin trabajo."</strong><sup><strong>2</strong></sup>&nbsp;, se torna indispensable el planteo de ciertos interrogantes:&nbsp;<strong>¿Cuáles son los efectos de la pérdida del empleo y las posibilidades de reacomodación por parte de los sujetos a la nueva lógica del mercado y contratación laboral? ¿Qué efectos está produciendo la falta de trabajo en la producción de subjetividad? ¿Cómo se plasma esta situación en la génesis de "nuevos aspectos del malestar en la cultura"? ¿Qué nuevos articuladores permitirán la constitución del lazo social en estas nuevas formas societarias? ¿Qué podría sustituir al trabajo como base de la construcción de la personalidad? ¿Qué tipo de sujeto psíquico subyace a estas nuevas lógicas de mercado?</strong></p> <p style="text-align: justify;">Si, como se afirmaba anteriormente, el trabajo ha sido a partir de la modernidad el productor privilegiado de lazos sociales, <strong>la idea de una sociedad no basada en el trabajo resulta aún impensable para nosotros.</strong></p> <p style="text-align: justify;">Estas preguntas permiten pensar la temática del desempleo en<strong>&nbsp;primer término</strong>&nbsp;como un problema estructural que atañe a un momento particular en la historia de los procesos socioeconómicos mundiales y que produce efectos en el área de la subjetividad.</p> <p style="text-align: justify;">En&nbsp;<strong>segundo término</strong>, los efectos de la pérdida de trabajo han sido en esta investigación una vía de entrada privilegiada para investigar el lugar del trabajo en los procesos identificatorios<sup>3</sup>&nbsp;en que ancla el sujeto; y, en tanto productor de subjetividad, los movimientos y cambios producto del efecto traumático que significa esta pérdida y que obliga al sujeto a nuevas recomposiciones fantasmáticas y, cambios en su posicionamiento subjetivo.</p> <p style="text-align: justify;">En<strong>&nbsp;tercer término</strong>&nbsp;comienza a abrirse otra línea que ubicaría los lugares del sujeto en el malestar en la cultura y que empieza a prefigurar lo que serán las nuevas lógicas y de las particularidades de lazo social, donde el desapego, la flexibilidad y la cooperación superficial parecen ser los atributos dominantes.&nbsp;</p> <p style="text-align: justify;">&nbsp;</p> <h3 style="text-align: justify;">Aspectos&nbsp;Metodológicos&nbsp;</h3> <p style="text-align: justify;">El recorrido del "estado del arte" generó un resultado muy distinto al esperado. Siendo esta temática de alta relevancia e impacto social se esperaba hallar un profuso material en la bibliografía existente en nuestro país y en el mundo y sin embargo esto no fue así. Más aún cuando se intenta abordar el fenómeno desde su perspectiva psicológica y no sociológica, los distintos profesionales que trabajan en el tema con grupos terapéuticos señalan las pocas herramientas teóricas disponibles.</p> <p style="text-align: justify;">Al abordar los efectos psíquicos producto de la pérdida del empleo en el área de la subjetividad existen dos modalidades muy distintas de hacerlo. La modalidad más frecuente de delimitar este objeto de estudio, es&nbsp;<strong>la descripción sintomática de los efectos que produce la pérdida del trabajo</strong>&nbsp;y sus consecuentes derivaciones, a partir de una&nbsp;<strong>correlación lineal entre&nbsp;</strong>la pérdida y una determinada&nbsp;<strong>manifestación sintomal</strong>&nbsp;o patología<sup>4</sup>. Estas investigaciones arrojan resultados tales como el 80% de los desempleados sufren de depresión o el 70% sufren trastornos del sueño o alcoholismo.</p> <p style="text-align: justify;">Pero nos preguntamos aquí:</p> <p style="text-align: justify;">¿Qué tipo de información aportan estas inves-tigaciones?¿Qué efectos trae aparejado el desempleo? ¿Cómo se ordena, clasifica esta información? ¿Qué líneas de trabajo abre? ¿Cuál es su potencia explicativa?</p> <p style="text-align: justify;">A pesar de la pertinencia y los aportes de nivel descriptivo y epidemiológico de estos estudios, los mismos no generan hipótesis explicativas acerca del mecanismo subjetivo en que se sostienen dichos efectos ni las variables a las que se encuentran asociados. Es decir, las condiciones en que la pérdida de trabajo produce los efectos descriptos.</p> <p style="text-align: justify;">Una&nbsp;<strong>segunda modalidad</strong>&nbsp;aparece representada por el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales<sup>5</sup>. Es este un intento de ligar los síntomas que encuentran en la población sin trabajo bajo una categoría de mayor nivel explicativo.</p> <p style="text-align: justify;">La&nbsp;<strong>descripción de síntomas</strong>&nbsp;que se realiza aquí es&nbsp;<strong>exhaustiva</strong>, y ha servido como guía para pesquisar algunas de las manifestaciones sintomáticas a contemplar, sin embargo, es clara la&nbsp;<strong>inespecificidad</strong>&nbsp;que plantea este síndrome para pensar el fenómeno del desempleo. Como contracara de lo mismo, las investigaciones nombradas anteriormente, con su visión parcializante, tampoco aportan especificidad debido al particular recorte que hacen del objeto de estudio.</p> <p style="text-align: justify;">Al hablar de especificidad no se está planteando de ninguna manera que existan síntomas, afecciones o trastornos como modalidades de padecimiento exclusivas de la situación de desempleo. Cristophe Dejours señala que, contrariamente a lo que se podría esperar, la explotación del sufrimiento por la organización del trabajo no fabrica enfermedades mentales específicas. Las psicosis de trabajo no existen como así tampoco las neurosis de trabajo. En coherencia con sus estudios, lo encontrado en esta investigación confirma&nbsp;<strong>que tampoco existen patologías propias del desempleo</strong>.</p> <p style="text-align: justify;">A partir de problematizar los discursos y posiciones existentes en este campo, en la vía de complejizar sus respuestas al problema, se abre&nbsp;<strong>la hipótesis traumática como una línea heurística</strong>. Esta permite no sólo trabajar sobre en la línea descriptiva del efecto sintomal del desempleo, sino también una línea explicativa subyacente.</p> <p style="text-align: justify;">Dadas estas características antes descriptas (tipo de material teórico existente y objetivos buscados) se trabajó en un nivel&nbsp;<strong>exploratoriodescriptivo</strong>. La búsqueda de esta investigación fue obtener información de tipo cualitativo que permita otro tipo de abordaje de la problemática. Cabe recordar que las estrategias exploratorias no pretenden en primera instancia tanto la producción de evidencias para la verificación de una hipótesis cuanto<strong>&nbsp;el descubrimiento y elaboración de nuevos observables</strong>&nbsp;(Samaja, J. 1993).</p> <p style="text-align: justify;">Así, este estudio constituyó una primer etapa necesaria en la construcción de categorías de análisis más ricas y complejas, para, en un segundo momento, en el contexto de una investigación mayor, poder aplicar las categorías construidas a poblaciones más amplias.&nbsp;</p> <p style="text-align: justify;">Los&nbsp;<strong>objetivos</strong>&nbsp;de esta investigación se encaminaron hacia la detección de las<strong>&nbsp;condiciones en que la pérdida de trabajo se presentifica como un hecho traumático</strong>. Individualizar, discriminar, describir e interpretar las peculiaridades de este sector social, ya que el desempleo en esta población, -donde el trabajo ocupa un lugar central-, tiene efectos por entero diversos que en aquellos sujetos que nunca han tenido un empleo, o por lo menos un empleo estable.</p> <p style="text-align: justify;">El universo de<strong>&nbsp;Unidades de Análisis</strong>&nbsp;estuvo constituido por sujetos sostén de familia de entre 35 y 60 años de edad con un período de desocupación mayor a seis meses y cuyo empleo anterior garantizara un alto nivel de estabilidad (al menos cinco años). De esta manera se buscó indagar el impacto que la pérdida del empleo tiene en grupos sociales como los descriptos con anterioridad y en los que el sujeto se enfrenta a una situación totalmente inesperada. La población escogida representa un sector social para el cual el trabajo adquiere un valor fundante y dónde los efectos económicos y pérdidas materiales irán perdiendo peso en contraposición con los efectos simbólicos.</p> <p style="text-align: justify;">Por otro lado las clases medias profesionales o con acceso a empleos calificados han sido en la Argentina sectores de elevada importancia tanto cuantitativamente como por su injerencia social.</p> <p style="text-align: justify;">El&nbsp;<strong>tipo de muestra</strong>&nbsp;escogida, como este tipo de investigación requiere, ha sido de tipo<strong>finalística o intencional</strong>. El grupo evaluado fue dividido por estratos buscando que la muestra escogida sea<strong>&nbsp;homogénea</strong>&nbsp;en cuanto a los siguientes aspectos: trabajo estable no menor que cinco años, sea sujeto sostén de familia (aún cuando no sea el único), con alta intensidad de desocupación (6 meses como mínimo) y que sea<strong>&nbsp;heterogénea</strong>, es decir que contenga variación en cuanto a sexo, edad (dentro del intervalo), tipo de empleo anterior, hijos a cargo.</p> <p style="text-align: justify;">En estas muestras el número de sujetos a entrevistar es evaluado en el transcurso del trabajo: "mientras que en la muestra estadística el numero de entrevistados se determina antes de la investigación y es imposible rectificar estos criterios luego de comenzada la misma, en la muestra cualitativa la elaboración de la misma forma parte del propio proceso de la investigación. Son los resultados que se van obteniendo los que indican la mayor o menor necesidad de ampliar el universo de la muestra (...) de este modo, tanto el tipo como la cantidad de entrevistados será definitivamente fijada al terminar la investigación"<sup>6</sup>&nbsp;.</p> <p style="text-align: justify;">Esta cita alude explícitamente al concepto de "saturación" en metodología cualitativa que ha sido tomado en cuenta para la delimitación de la presente muestra.</p> <p style="text-align: justify;">Los<strong>&nbsp;instrumentos</strong>&nbsp;utilizados fueron la&nbsp;<strong>observación simple</strong>&nbsp;de talleres de trabajo con grupos de desempleados, entrevistas a profesionales que coordinaban estos grupos y&nbsp;<strong>entrevista semi-dirigida</strong>&nbsp;a personas desempleadas. El material recogido a partir de los dos primeros instrumentos mencionados fue utilizado como primer acercamiento al terreno y permitió evaluar la&nbsp;<strong>pertinencia y sutileza</strong>&nbsp;de los&nbsp;<strong>indicadores</strong>&nbsp;construidos para el segundo instrumento. La utilización de un instrumento que contiene indicadores abiertos fue fundamental para captar la&nbsp;<strong>riqueza y heterogeneidad de los valores.</strong>&nbsp;Así también, en el&nbsp;<strong>Plan de Análisis</strong>&nbsp;y&nbsp;<strong>Tratamiento de los datos,</strong>&nbsp;esto permitió mediante un&nbsp;<strong>análisis centrado en el valor</strong>, evaluar la pertinencia de algunas categorías y reagrupar o agregar otras variables.&nbsp; &nbsp;</p> <p style="text-align: justify;">&nbsp;&nbsp;&nbsp;</p> <h3 style="text-align: justify;">Algunos&nbsp;resultados</h3> <p><strong>Efecto Traumátoco o Duelo: Caminos distintos y posibilidades en la elaboración de la pérdida</strong></p> <p style="text-align: justify;">Las entrevistas muestran como en ésta población&nbsp;y contexto, (resultado no generalizable de manera directa a otras poblaciones de desempleados) la pérdida del empleo reviste una intensidad tal que deja al sujeto avasallado y sin posibilidad de respuesta frente a lo sucedido.</p> <p style="text-align: justify;">El desempleo, en su vertiente traumática, produce un efecto masivo de arrasamiento de la barrera de protección antiestímulo, que impide que el aparato psíquico pueda ligar la experiencia. El "<strong>yo" no puede realizar el trabajo de ligadura, se queda "sin palabras" en tanto función simbólica protectora que transforme ese quantum de energía traumática en energía ligada.</strong></p> <p style="text-align: justify;">Una de las sensaciones más frecuentes descriptas por los sujetos es la&nbsp;<strong>falta de respuesta&nbsp;</strong>con la que se encuentran. Hay una ruptura en la base de sostén, en el sujeto que es sostén, en el que le dice a otros que hay futuro posible. Lo cual lo deja "impotente" frente al mundo y frente a los otros.&nbsp;</p> <p style="text-align: justify;">Algunos autores como G.Ferchstut concibe a la experiencia del&nbsp;<strong>desempleo como un duelo&nbsp;</strong>en la cual la pérdida del trabajo produce una desorganización de la capacidad de encontrar sentido a la experiencia y el duelo representaría la lucha por recuperar éste sentido.</p> <p style="text-align: justify;">Es decir que a partir de este corte abrupto, con los cambios que conlleva, es necesario un momento posterior de significación de lo sucedido, para luego, si es posible para el sujeto, poder realizar los trabajos de desinvestimientos e investimientos libidinales propios del trabajo de duelo (Freud,1917)<sup>7</sup>. La hipótesis del duelo es coherente con la traumática ya que se trata, en términos psicoanalíticos, de procesos de ligadura y desligadura que debe realizar el aparato psíquico luego de la pérdida.</p> <p style="text-align: justify;">Los siguientes recortes empíricos son representativos de esta "sensación de quiebre y caída" y hacen alusión a este&nbsp;<strong>primer momento de choque que representa el trauma</strong>&nbsp;y que deja al sujeto "sin palabras", sin poder "ligar" lo sucedido. Ilustran la ruptura de redes identificatorias de sostén y los efectos de la misma.</p> <p style="text-align: justify;">"Yo sentía que se me venía todo abajo, mi casa, el alquiler, recibirme y básicamente lo que empecé a tener al poco tiempo fueron ataques de pánico. Me medicaron, tenía tembladera de piernas, no podía dormir, diarreas, ataque de angustia, llanto, fobia de no poder salir a la calle, impotencia sexual, miedo, estaba paralizado". Hombre 35 años.</p> <p style="text-align: justify;">"Por primera vez me desperté un día de la cama sobresaltado, sobresaltado, loco digamos. Mi señora no quería que supiera nadie, tenía que quedarse ahí conmigo y lo único que me aliviaba era caminar, caminar y tenía una cosa acá (en el pecho) que era impresionante, es algo, mirá, que no se puede explicar es una angustia es una cosa acá que no se va tan fácilmente y eso se me iba cada tanto y me vino 3, 4 veces y me vino unos cuantos días, tomaba Alplax, "... yo necesitaba caminar tenía una angustia terrible una cosa acá que no te lo digo si vos con esto duras 10 días podes llegar a suicidarte ... " (Hombre 52 años).</p> <p style="text-align: justify;">Las imágenes o descripciones aportadas por los actores mismos ilustran&nbsp;<strong>"La pérdida de un lugar"</strong>. Lugar de "padre", lugar social, lugar del "ser", de "ser persona" (una entrevistada refiere que ella antes de perder el trabajo se veía así misma como una persona lo que evidentemente devela que sin trabajo pierde esta condición), "ser alguien", tener identidad, un nombre,lugar en el que la palabra propia tenga valor,&nbsp;<strong>pérdida de la autoridad</strong>.</p> <p style="text-align: justify;">"Perdí tantas cosas, perdí tantas cosas en la vida que últimamente no pierdo más nada (...) te cambia no por ahí por más que no quisiera ... generalmente sentirte mal ante tus hijos que vengan, te ayuden. Que vos estés en tu cada como un parásito, prácticamente es difícil estar, no poder darle algo y estar en tu casa, si no trabajar y hacer prácticamente changas es como que estas mucho tiempo fuera de tu casa pero no traes lo que tenés que traer para vivir, viste, fijate el carácter yo tengo una forma de ser que trato de echarle tanto la culpa a los otros, pero te cambia el carácter, tenés más discusiones con tu pareja, tenés más problemas de sexo con tu pareja..." Hombre 49.</p> <p style="text-align: justify;">"Te sentís una porquería y te volvés malo... me dan ganas de volver para atrás y ser previsor... de a poco uno se da cuenta que vivió mal. Antes me llevaba el mundo por delante (...) era el rey, siempre invitaba yo. Ahora soy un negro de mierda. Antes me llevaba el mundo por delante y de a poquito te van aplastando ..." Hombre 48 años.</p> <p style="text-align: justify;">"Me ponía triste, me angustiaba, pero físico no, mental sí, lo físico no llegó a repercutirme, pero a veces me sentía mal porque veía que no podía poner los límites dentro de mi casa, como que a veces le daba cosas a ellos y después me veía que yo no tenía ningún lugarcito de mi momento, no tenía un momento, o sea me costaba encontrar mi lugar, mi momento de mi día, algo para mi que quizá en el trabajo era..." (Mujer 45 años).</p> <p style="text-align: justify;">Esta entrevistada refiere que incluso sentía que molestaba en la cocina al marido, ocupando el lugar. Estos recortes empíricos develan como la desocupación cuestiona la identidad, produce un desapuntalamiento masivo con la consecuente crisis de identidad.</p> <p style="text-align: justify;">Si el trabajo ocupa este lugar, en el que la identidad se apuntala, es de esperar que el desempleo produzca un movimiento desequilibrante en el aparato psíquico del sujeto.</p> <p style="text-align: justify;">"Ninguna otra técnica de conducción de la vida liga al individuo tan firmemente a la realidad como la insistencia en el trabajo, que al menos lo inserta en forma segura en un fragmento de la realidad, a saber la comunidad humana... La realización satisfactoria de trabajo satisfactorio es sustancial para el desarrollo y estructuración del psiquismo"<sup>8</sup>&nbsp;.</p> <p style="text-align: justify;">"el tener una ocupación, el tener algo que hacer, sentirme que no me valía por mí misma, empezaba a cuestionarme toda mi vida, digamos flagelándome, diciéndome que en realidad siempre había dependido de algo o de alguien y que en mi vida eso... eso puedo pensar ahora que fue cierto o no, por ahí en unos momentos sí y en otros no, en esa temporada veía todo mal, me molestaba por momentos ser abogada pero no sabía que otra cosa podía ser..." Mujer 57 años.</p> <p style="text-align: justify;">"X (nombre de la empresa) fue mi vida... porque yo toda mi carrera laboral la hice ahí... empecé desde abajo(...) yo me acuerdo de que cuando recién entré a trabajar, la consigna era ponerse la camiseta de la empresa (...) te ensalzaba tanto que vos eras el que estaba sosteniendo la empresa (...) hoy la empresa no tiene identidad, no tiene identidad no le importa... todo eso se perdió, se perdió totalmente, ahora la gente no tiene identidad, lo que tiene es temor y bueno agacha la cabeza a cualquier cosa" Mujer 45 años.</p> <p style="text-align: justify;">Se ve en este caso una indiferenciación tal entre el uno (sujeto) y el otro (trabajo), que si la empresa no tiene identidad la gente tampoco la tiene. No es extraño encontrar que la pérdida del trabajo desestabilice en estos casos.&nbsp;</p> <p style="text-align: justify;">&nbsp;</p> <h3 style="text-align: justify;">Caída&nbsp;de la imagen de si mismo y sentimiento de autodenigración</h3> <p style="text-align: justify;">"Fue terrible, te sentís muy mal. Sentís que no servís para nada, que no sabes nada, que tenés que saber todo" (Hombre, 48 años)</p> <p style="text-align: justify;">"Cuando salí estaba totalmente perdida ... salir así como si uno fuera un delincuente que no sirve para nada, haber sido responsable, haber trabajado bien". Mujer, 42 años</p> <p style="text-align: justify;">"Ser un desocupado hoy en día es ser un paria, no exactamente, no diría eso, pero a mi edad es como ser algo descartable" Hombre 55 años</p> <p style="text-align: justify;">"Y, un decaimiento, porque uno ya se empieza a sentir inseguro y digamos, ya al no tener un ingreso, al no poder mantener a la familia causa una devaluación de uno mismo, de su autoestima... una denigración de jefe de familia, de ser humano" Hombre, 48 años.</p> <p style="text-align: justify;">"Salía a la calle todos los días a la mañana a la misma hora, me vestía como para ir a trabajar, daba vueltas, me daba vergüenza quedarme en casa, por mis hijos, por los vecinos" Mujer, 47 años.</p> <p style="text-align: justify;">&nbsp;</p> <h3 style="text-align: justify;">Sentimientos&nbsp;de desamparo, inseguridad e incertidumbre por el futuro</h3> <p style="text-align: justify;">"Ahora siento que todo el mundo te lleva por delante... me siento menos independiente, más limitada" Mujer 40 años.</p> <p style="text-align: justify;">"Tengo sentimientos de desesperanza, tristeza y desamparo (...) tuve un cambio anímico fuerte mío y de toda mi familia, vivimos peleando" Hombre 50 años.</p> <p style="text-align: justify;">"Uno se queda sin jubilación, sin obra social, se queda en medio de la calle en una edad en la que no te podés jubilar y no te dejan trabajar" Hombre 56 años.</p> <p style="text-align: justify;">Seguir siendo uno mismo, conservar la mismidad a través de las circunstancias, forma la base del sentido de la identidad, es responsable por la integración del yo e indirectamente mide su fuerza (Ferchstut, 2000). Esta es una de las grandes pérdidas que produce el desempleo, ya que el sujeto no se reconoce a sí mismo en el tiempo, se produce tanto un&nbsp;<strong>borramiento de su historia</strong>&nbsp;<strong>(personal y laboral)</strong>&nbsp;como de la posibilidad de pensarse a sí mismo en el futuro, fundamentalmente porque no se reconoce tampoco en el presente. Una parte del sí mismo se ha perdido con la pérdida del trabajo.&nbsp;</p> <p style="text-align: justify;">La autoestima, pensada de esta manera, y no simplemente como valoración del sujeto de sí mismo, depende de la posibilidad de reconocer al yo actual, aquellas potencialidades que cumplen o cumplirán las exigencias del ideal. (Horstein, L.1996).</p> <p style="text-align: justify;">Algo llamativo en los relatos de la población, es que la sintomatología no aparece en concreto en los relatos relacionada a las carencias reales (como por ejemplo cada vez que llegaba la fecha de vencimiento de alguna cuenta). Por el contrario, aparecen angustias mucho más indiferenciadas, angustia indiferenciada frente a algo que irrumpe sin tramitación simbólica, angustia más por la fantasía que desencadena que por la carencia real.</p> <p style="text-align: justify;">En Estudios sobre la histeria Freud sostiene una concepción de traumatismo psíquico que deja de ser copia del traumatismo físico. Señala que el acontecimiento para devenir traumático debe despertar una excitación de origen endógeno. En este sentido, esta concepción freudiana prepara el camino hacia la idea según la cual la eficacia de los acontecimientos externos proviene de las fantasías que activan, y del aflujo de excitación que desencadenan. La fantasía no posee el límite y el poder de acotar que tiene la realidad.</p> <p style="text-align: justify;">Consecuentemente con el impacto, tiene lugar una<strong>&nbsp;vacilación</strong>&nbsp;en la<strong>&nbsp;fantasmática</strong>&nbsp;del sujeto, el modo fantasmático de percibir el mundo flaquea ante la imposibilidad de dar una significación simbólica a lo sucedido. Acorde a esta situación, surgen fantasías más primarias ligadas a posiciones infantiles consecuencia de la caída de la identificación al lugar paterno y de un proceso regresivo concomitante. Las fantasías que priman son de vacío, desprotección, imposibilidad radical, inexistencia de futuro, muerte.</p> <p style="text-align: justify;">"Tenía fantasías, la plata, el trabajo, la desocupación, el hambre, fantasías de miseria una película de que me hundía, que me iba a vivir a una villa, que me quedaba en la calle...yo lo vivía como que era el fin del mundo, llegué a fantasear el suicidio". Hombre 37 años.</p> <p style="text-align: justify;">"Tenía una sensación de miedo que me paralizaba, tengo miedo de caer, mi familia, qué vamos a hacer, a dónde vamos a para, nunca voy a salir adelante...no sé quién soy, no me reconozco". Mujer 42 años.</p> <p style="text-align: justify;">"A veces me dá miedo de enfermarme...y no sé en qué puede terminar" Hombre 58 años.</p> <p style="text-align: justify;">Para la teoría psicoanalítica el hecho de que la fantasía pueda tener mayor eficacia que la realidad no es una novedad, pero que esto pueda visualizarse en las entrevistas abona en la confirmación de las hipótesis acerca de que lo que se trata en este caso es de un efecto traumático y cuyos efectos guardan mayor relación con esta imposibilidad simbólica más que con las carencias materiales objetivas.</p> <p style="text-align: justify;">El análisis de las entrevistas permitió también la&nbsp;<strong>construcción de perfiles</strong>&nbsp;en los que principalmente aparecieron relacionadas dos variables o aspectos relevantes:&nbsp;<strong>el modo en que el sujeto fue construyendo su historia laboral, y su "posicionamiento subjetivo" en el/los distintos trabajos donde el sujeto se desempeñó, y, la manera en que fue tramitando la situación de estar sin trabajo.</strong></p> <p style="text-align: justify;">Es decir que más allá de los condicionantes sociales y el desempleo como un fenómeno generalizado es interesante pesquisar el posicionamiento singular ya que será lo que luego permitirá intervenir terapéuticamente con un sujeto. La manera en que un sujeto vivía su situación de desempleo se correspondía en la mayoría de los casos con el modo en que había abordado su situación laboral. Posiciones de mayor pasividad o actividad y de vinculación con los otros (jefes y compañeros).</p> <p style="text-align: justify;">En el caso de una entrevistada puede verse por ejemplo como ella podría haber buscado otros trabajos pero su trabajo era su vida, llevaba a su hija allí, estaba integrada: "desde los tres meses a los tres años la nena venía conmigo. "La empresa me dio todo lo que tengo me dio la posibilidad de haber criado a mi hija... yo lo hacía porque lo sentía ...ojo que yo también hago mi examen de conciencia por ahí yo tendría que haber seguido avanzando, tendría que haber buscado otras cosas. Hubo épocas que si vos querías irte del trabajo, te ibas y conseguías otro diez veces mejor. Sino que yo me sentía cómoda y tendría que haberme seguido capacitando, entonces no del todo le puedo echar la culpa a la empresa, otras personas se capacitaron, yo también podría haberlo hecho". Esta misma entrevistada tiene más de media carrera de Economía hecha y aún así se siente poco capacitada.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>¿Posee la categoría género carácter explicativo?</strong>&nbsp;<br>Trabajando específicamente en los efectos que el desempleo acarrea en los sujetos, la&nbsp;<strong>bibliografía existente afirma que puede comprobarse y fundamentarse teóricamente la presencia de una clara diferencia cualitativa en el impacto de esta situación en hombres y en mujeres</strong>.<sup>9</sup></p> <p style="text-align: justify;"><strong>La investigación que se toma como base de este artículo</strong>, en concordancia con lo expuesto pero enfatizando su propia perspectiva,&nbsp;<strong>hipotetizaba que los efectos traumáticos del desempleo se verían más acentuados en la población masculina que en la femenina producto de las representaciones simbólicas relativas a la función paterna</strong>.</p> <p style="text-align: justify;">A pesar de esto se preveía que las diferencias podrían verse atenuadas por diversas circunstancias y variables intervinientes e incluso que esta situación podría estar variando en la actualidad,&nbsp;</p> <p style="text-align: justify;"><strong>Estas hipótesis no parecen confirmarse</strong>. Los resultados de esta investigación apuntan en otra dirección.&nbsp;<strong>En la población estudiada en la muestra (y sólo generalizable al grupo de pertenencia definido) no se presentan diferencias ni en cuanto al nivel de la intensidad ni en el tipo de efectos o reacción por la pérdida del empleo</strong>. Los sentimientos asociados a la vergüenza y a la autoculpabilización, por ejemplo, no se encuentran atenuados en grado alguno apareciendo en hombres y en mujeres con igual intensidad.</p> <p style="text-align: justify;">Asimismo, cabe agregar que&nbsp;<strong>el retorno a las tareas domésticas no proporciona una estructuración del tiempo, ni organización de la vida cotidiana</strong>&nbsp;en las entrevistadas, como aparece en los resultados de la investigación antes mencionada. Por el contrario, esta desorganización está presente de la misma manera que en los entrevistados de sexo masculino.</p> <p style="text-align: justify;">Rediscutiendo acerca de las hipótesis planteadas y los resultados hallados se plantea: ¿a qué estábamos denominando femenino y masculino? En las entrevistas ¿se ha preguntado por masculinidad y femineidad o por actividad y pasividad?</p> <p style="text-align: justify;">Esta reflexión lleva a extender y complejizar el planteo realizado en un primer momento, la pregunta sería: ¿cómo se pensaba encontrar rasgos diferenciales en hombres y en mujeres cuando lo que se intentaba indagar eran aspectos masculinos, viriles o activos (según denominación de distintos autores) en las mujeres entrevistadas? El universo de análisis escogido implicaba necesariamente la inclusión de mujeres de las que se podía inferir cierta identificación de tipo "viril" en el trabajo, ya que, el ser sostén de familia es una posición tradicionalmente masculina. Los resultados obtenidos parecen ser absolutamente coherentes con esta situación.</p> <p style="text-align: justify;">Las diferencias existentes entre los entrevistados no se juegan en relación con el género, sino en una doble vertiente o como dos caras de una misma moneda: por un lado el lugar que el trabajo tenía para cada uno de esos sujetos, y por otro, al compromiso (subjetivo) de cada uno de ellos puesto en juego en su situación laboral.&nbsp; &nbsp; &nbsp;</p> <p style="text-align: justify;">&nbsp;</p> <h3 style="text-align: justify;">Síntesis&nbsp;y Conclusiones Finales&nbsp;</h3> <p style="text-align: justify;">Retomando los puntos desarrollados hastaaquí y otros ejes trabajados que no pudieron ser presentados en el presente artículo, a modo de síntesis se puede sostener que:</p> <ul> <li class="show" style="text-align: justify;">El momento en que el sujeto "se ve a sí mismo" como desempleado, no coincide con el mo-mento mismo de la pérdida de trabajo.</li> <li class="show" style="text-align: justify;">El valor que tiene esta pérdida se significa retroactivamente. La dimensión de la misma no es registrada en un primer momento ya que el sujeto no puede significar lo sucedido.</li> <li class="show" style="text-align: justify;">No hay representaciones ni preanuncios que amorticen la sensación de caída y los efectos psíquicos. Ni siquiera en los casos en que la persona se acogía al retiro voluntario, o despidos con preaviso o por cierre de la fuente laboral donde había registro de la inminente pérdida. El "efecto de impacto y sorpresa" era el mismo.</li> <li class="show" style="text-align: justify;">Los momentos de máxima crisis emocional en esta población no coinciden necesariamente con los mayores momentos de crisis económicas, sino que están en relación con los dis-tintos tiempos de la vivencia subjetiva del desempleo. Dato que abona en favor de la hipótesis traumática y el significado eminentemente simbólico de lo perdido.</li> <li class="show" style="text-align: justify;">La vivencia subjetiva del desempleo y las etapas en la búsqueda de trabajo están intrínsicamente relacionadas.</li> <li class="show" style="text-align: justify;">Existe una mayor dificultad en conseguir un empleo por la imposibilidad de tramitar la pérdida y visualizar y aceptar los cambios en las condiciones de empleo.</li> <li class="show" style="text-align: justify;">El sujeto en situación de desempleo se encuentra ante la imposibilidad, como dijimos anteriormente, de recuperar aquello que perdió, motivo por el cual esta experiencia puede ser analogada a la del duelo. Esta perdida es irreductible en ambas direcciones, por un lado porque toda pérdida es en sí misma irrecuperable, y por otro ya que es también el contexto mismo y los modelos de contractualidad laboral lo que se encuentra en un proceso de cambio en la actualidad.</li> </ul> <p style="text-align: justify;">En relación con la hipótesis auxiliar que pronosticaba la diferencia que se presentaría en los efectos en hombres y mujeres, parece interesante agregar una distinción. Retomando las hipótesis sustantiva y los sustentos teóricos de la investigación (teoría del trauma, lugar del trabajo en la constitución de la identidad, etc.) se puede reafirmar que lo encontrado en el trabajo de campo apunta en esta dirección y reafirma la coherencia de los mismos -ya que si se trata de posiciones subjetivas éstas nada tienen que ver con el sexo del sujeto. Lo que parece definir el efecto traumático y sus efectos y trastornos es la posición del sujeto frente al trabajo, la cual se independiza de la pertenencia sexual o de género.&nbsp;</p> <p style="text-align: justify;"><sup>1 Consejo Empresario Argentino. Un trabajo para todos. Empleo y Desempleo en la Argentina. El gran desafío. Pag. 131.<br></sup><sup>2 Juan Gervasio Paz, "Trabajo: dignidad o maldición" Revista realidad económica N° 136, pág.16<br>3 Tomo aquí particularmente el modo en que Piera Aulagnier conceptualiza a la identificación, el proceso identificatorio, y el proyecto identificatorio.<br></sup><sup>4 M. Fagin por un lado y P. Crepet y F. Florenzano por otro, estudian la relación entre suicidio y pérdida de trabajo; Bundía Vidal hace lo propio conla depresión; J. S. Sepúlveda con los cambios en hábitos y costumbres y con los trastornos somáticos; y M. Jahoda con los trastornos psiquiátricos.&nbsp;<br></sup><sup>5 El DSM-IV incluye al desempleo dentro del eje IV, es decir, el correspondiente a los problemas psicosociales y ambientales que pueden afectar eldiagnóstico, tratamiento y pronóstico de los trastornos mentales (Ejes I y II). Son problemas relacionados con el contexto que pueden desempeñar unpapel importante en el inicio o en la exacerbación de un trastorno mental. Como contrapartida de la anterior pueden también, en la dirección opuesta.<br></sup><sup>6 Saltalamachia, Homero (1992) "Historias de vida". Ediciones CUUP.<br></sup><sup>7 Freud, S. Duelo y Melancolía. Obras Completas. Ed Amorrortu. Tomo 14. (1917)<br></sup><sup>8 Schlemenson, Aldo. Hombres no trabajando. La crisis a escala humana. Revista encrucijadas. U.B.A. Pág.73 (extraído de Freud Psicología de las Masas y análisis&nbsp;del yo).&nbsp;<br></sup><sup>9 Los estudios de V.Galli y R.Malfé (1996) atribuyen estas diferencias al grado de "involucración" personal mayor en el trabajo por parte del hombre,&nbsp;</sup><sup>M.Jahoda (1987) a la posibilidad que tiene la mujer de volver al rol de ama de casa y L.Fagin(1992) a la mayor "adaptabilidad" y apertura al diálogo de la mujer.&nbsp; &nbsp;</sup></p> <h3 style="text-align: justify;"><strong>Bibliografía&nbsp;</strong><strong><br></strong></h3> <p style="text-align: justify;"><strong>F. Ahearn - S. Castellón Rizo<br></strong>Problemas de salud mental después de una situación de desastre. Acta Psiquiátrica y Psicológica de América Latina. Vol. XXV Nº1&nbsp;</p> <p style="text-align: justify;"><strong>Battistini y Dinerstein<br></strong>Desocupados, precarizados y estables...&nbsp;</p> <p style="text-align: justify;"><strong>L. Beccaria - N. López (comp).<br></strong>Sin Trabajo. Las características del empleo y sus efectos en la sociedad argentina. Unicef/Losada.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>Giovanni Berlinguer<br></strong>Conflictos y orientaciones éticas en la relación entre salud y trabajo. Cuadernos Médicos Sociales Nº 69.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>Silvia Bermann&nbsp;<br></strong>Trabajo Precario y Salud Mental. Congreso Nacional de Estudios del Trabajo. Trabajo Nº12, Asociación Argentina de Especialistas en Estudios del Trabajo.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>Bruno Bethelheim&nbsp;<br></strong>Conducta individual y social en situaciones extremas. Psicología del Torturador.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>A.Bialakowsky - E. Rosendo&nbsp;<br></strong>Salud Mental y flexibilización laboral. Una perspectiva antropológica. Revista Argentina de Psiquiatría. Vertex 1987.Vol IX:10-15.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>J. Buendia - Riquelme y Sanchez&nbsp;<br></strong>Efectos del apoyo social como factor moderador de los trastornos afectivos en los jóvenes desempleados" Revista Psiquis 106/91. Vol 12/91.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>J. Buendia Vidal&nbsp;<br></strong>Aspectos psicológicos y psicopatológicos del desempleo: depresión y apoyo social. Revista Psiquis 68/89. Vol X/89.&nbsp;</p> <p style="text-align: justify;"><strong>L.Casanovas - E.Roca - M.Rosas<br></strong>Un análisis comparativo de los mercados de trabajo del Gran Buenos Aires, Rosario y Santa Fe entre mayo de 1992 y mayo de 1993. Congreso Nacional de Estudios del Trabajo. Trabajo Nº50. Asociación Argentina de Especialistas en Estudios del Trabajo.&nbsp;</p> <p style="text-align: justify;"><strong>Robert Castell Los Desafiliados:<br></strong>Precariedad del trabajo y vulnerabilidad. Rev. La Nueva Cuestión Social. Sep, 1990.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>Mariano Castex<br></strong>Psicologia y Trabajo, Ficha de la Cátedra de Psicología Forense de la Facultad de Psicología. UBA Psicopatología del no-trabajo, Ficha de la Cátedra de Psicología Forense de la Facultad de Psicología. UBA&nbsp;</p> <p style="text-align: justify;"><strong>María M. Casullo<br></strong>El diagnóstico psicopatológico a nivel poblacional. Las escalas P.E.R.I. Ficha de la Cátedra de Teoría y Técnica de Exploración y diagnóstico I de la Facultad de Psicología. UBA&nbsp;</p> <p style="text-align: justify;"><strong>P.Crepep y F. Florenzano<br></strong>Suicidio y Desempleo en Italia. Revista Psiquis. Italia, 1992, 13(1): 36-42&nbsp;</p> <p style="text-align: justify;"><strong>Dejours<br></strong>Trabajo y Desgaste Mental&nbsp;</p> <p style="text-align: justify;"><strong>Jorge E. Dorich<br></strong>Tiempo Libre. Cuaderno de Psicoterapia.&nbsp;</p> <p style="text-align: justify;"><strong>M. Echeverría<br></strong>Trabajo de Investigación Enfermedades de los trabajadores y crisis económica. PISPAL Santiago de Chile. 1984</p> <p style="text-align: justify;"><strong>L.Edelman - Diana Kordon&nbsp;<br></strong>Subjetividad y vínculos con relación al contexto social actual", Malestar en los vínculos, Psicoanálisis de las figuraciones vinculares.&nbsp;</p> <p style="text-align: justify;"><strong>L. Fagin<br></strong>Desempleo. Enciclopedia de Salud y Seguridad en el trabajo. Vol.1 A-E OIT. Ministerio de Trabajo y Seguridad Social.&nbsp;</p> <p style="text-align: justify;"><strong>Viviane Forrester<br></strong>El horror económico. Fondo de Cultura Económica.1997</p> <p style="text-align: justify;"><strong>Sigmund Freud&nbsp;<br></strong>Análisis terminable e interminable. Amorrortu editores. Buenos Aires,1982. TomoXXIII El Malestar en la cultura. Amorrortu editores. Buenos Aires,1982. TomoXXI Más allá del principio del placer. Amorrortu editores. Buenos Aires,1982. TomoXVIII El malestar en la cultura. Amorrortu editores. Buenos Aires,1982. TomoXXI&nbsp;</p> <p style="text-align: justify;"><strong>E. Galende<br></strong>De un horizonte Incierto. Psicoanálisis y Salud Mental en la sociedad actual. Paidos .Psicología Profunda. Buenos Aires 1997.&nbsp;</p> <p style="text-align: justify;"><strong>B.García Rolando<br></strong>Conceptos básicos para el sistema de estudios complejos. Ficha&nbsp;</p> <p style="text-align: justify;"><strong>Mirta Gavilan<br></strong>Desempleo Juvenil. Evaluación de estrategias, Acta Psiquiátrica y Psicológica de América Latina.<em>&nbsp;</em></p> <p style="text-align: justify;"><strong>Gershanik/Mercer<br></strong>El dolor de la marginación. Impactos sobre la salud. Revista Encrucijadas UBA.&nbsp;</p> <p style="text-align: justify;"><strong>Herbert Weiner M. D.<br></strong>The concept of stress in the light of studies on disasters, unemployment and loss: A critical analisys. Ed. Brunner-Mazel.&nbsp;</p> <p style="text-align: justify;"><strong>M.Jahoda Empleo y Desempleo:&nbsp;<br></strong>Un análisis socio-psicologico. diciones Morata S.A. Madrid, 1987. Ma. Lucila Pelento La labor analítica en época de crisis. Revista dePsicoanálisis, tomo XL Nº 2 Laplanche y Pontalis Diccionario de Psicoanálisis. Editorial Labor. Buenos Aires, 1971.<em>&nbsp;</em></p> <p style="text-align: justify;"><strong>Hamilton V. Lee - W.Hoffman - C. Broman and D. Ravna Unemployment, distress and Coping:&nbsp;</strong>A panel study of autoworkers. Journal of Personality and Social Psychology,1993. Vol 65. No2. 234-247.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>R. Liem&nbsp;<br></strong>El costo psíquico del desempleo</p> <p style="text-align: justify;"><strong>Maida Goedon y Farberow Crisis Comunitaria:&nbsp;</strong>respuesta individual y colectiva ante la pérdida del empleo, en la crisis de la competencia.Manual de Psiquiatría DSM IV. Editorial Masson. Buenos Aires, 1995.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>Miguel Matrajt<br></strong>Estudios en Salud Mental Ocupacional. Ediciones Taller Abierto. Mexico, Nov 1994.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>A.Minujin - L.Beccaria y otros<br></strong>Cuesta Abajo. Los nuevos pobres: efectos de la crisis en la sociedad argentina. Unicef/Losada</p> <p style="text-align: justify;"><strong>D.Muchinik - J.Neffa - I.Vasiladis de Gialdino<br></strong>Disertaciones Hay solución al problema de la desocupación?. Mesa redonda organizada por Comisión de familia y minoridad del Consejo Deliberante.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>OIT.<br></strong>Empleo Mundial "El trabajo en el mundo 1995". Informe de la Organización Internacional del Trabajo. Paz, Juan Gervasio. El trabajo: dignidad o maldición? Revista Realidad Económica Nº 136.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>S.Platt<br></strong>Clinical and Social characteristics of male parasuicides: variation by employment status and duration of unemployment". Acta psychiatr. Scand 1986:74: 24-31.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>Platt S., Dyer J. A. T.<br></strong>Psychological Correlates of unemployment among male parasuicides in Edinburgh. Brtish Journal of Psychiatry, 1987. 151: 27-32.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>Realidad Económica,</strong> Revista Nº134.</p> Victoria Barrutia ##submission.copyrightStatement## http://revistadiagnosis.org.ar/index.php/diagnosis/article/view/191 jue, 20 sep 2018 00:00:00 -0300 ABUSO SEXUAL INFANTIL Y EVALUACIÓN PSICOLÓGICA http://revistadiagnosis.org.ar/index.php/diagnosis/article/view/192 <p style="text-align: justify;">Para describir las posibilidades de la evaluación psicológica en el estudio de niños abusados sexualmente, se presentan los datos que resultaron significativos en la comparación de diez protocolos Rorschach. En el momento de la administración de la prueba los sujetos estaban en el rango de edad comprendido entre los 9 y los 15 años.<br>Los resultados señalan que en algunos protocolos aparecen características similares; ellas están vinculadas con inhabilidades sociales, pobreza de recursos y dificultades en el control, expectativas negativas en cuanto a qué pueden esperar de los demás, autoimagen también negativa, tendencia a evitar la estimulación emocional, uso excesivo de la fantasía como refugio, manera excesivamente personal de entender la información que reciben y tendencia a proponerse metas que están más allá de lo que efectivamente pueden realizar bien.<br><br><strong>Palabras clave: abuso sexual - Rorschach - evaluación psicológica</strong></p> <h3 style="text-align: justify;">Introducción&nbsp;</h3> <p style="text-align: justify;">Sgroi (1981) define el abuso sexual como el o los actos de naturaleza sexual impuestos por un adulto sobre un niño que, por su condición de tal, carece del desarrollo madurativo y cognitivo como para dar un consentimiento acerca del o los actos en cuestión. Esta misma autora señala que la habilidad para enredar al niño en una vinculación de tipo sexual esta basada en la posición dominante y de poder, y que es esto lo que le permite al abusador coercionar mediante presión psicológica o engaño, para lograr su participación en la actividad sexual. Son varias las formas de contacto físico que implican abuso sexual; penetrar ano o vagina con el pene, los dedos, lengua o cualquier objeto usado por el perpetrador; intentos de penetración; tocar o acariciar los genitales del menor; manosear los pechos; forzar al menor a masturbar al adulto o masturbación conjunta; hacer que el niño tenga comportamientos o conductas sexuales con personas de su mismo sexo; pedir al niño que estimule oralmente los genitales del adulto; obligar a un niño que se involucre en contactos sexuales con animales.</p> <p style="text-align: justify;">Si bien todos los autores consultados coinciden en que el abuso sexual es una experiencia traumática en un psiquismo en formación, porque el niño no está preparado bio-física y psicológicamente para responder frente a la sexualidad adulta, ellos también advierten que no todas las víctimas reaccionan de la misma manera ni todas las experiencias traumáticas comparten las mismas características.</p> <p style="text-align: justify;">Finkelhor (1988) señala que la gravedad del abuso sexual y del impacto en la víctima depende de la cercanía del vínculo entre el niño y el abusador, el tipo de abuso, la duración del abuso en el tiempo, el grado de coerción empleada y la ausencia de cualquier figura alternativa protectora.</p> <p style="text-align: justify;">Cuando un niño abusado llega a tratamiento, usualmente le resulta difícil describir su experiencia traumática y los sentimientos que derivan de ésta. Romper el secreto y el aislamiento que lo acompaña es uno de los primeros objetivos terapéuticos. Hacerlo, en muchos casos, es vivenciado como algo muy peligroso; la fantasía de la víctima es que podría perder el cariño de su familia y/o del abusador, podría ser tratado como mentiroso, podría concretarse la amenaza de daño físico para él o algún otro miembro de la familia (Lamberti y otros,1998). El haber obtenido beneficios secundarios como regalos, trato preferencial respecto de sus hermanos, mayor atención, lo llena de sentimientos de culpa y vergüenza.</p> <p style="text-align: justify;">La evaluación psicológica del menor luego de haber padecido la agresión sexual contribuye a identificar cuáles son los factores que pueden amortiguar el impacto del abuso en el desarrollo emocional posterior y cuáles contribuyen a metabolizarlo. Por otra parte, también brinda información sobre los rasgos de personalidad que propician una mayor vulnerabilidad psicológica y favorecen el desarrollo de consecuencias psicopatológicas.</p> <p style="text-align: justify;">Pensamos que, como afirma Exner (2000), cuando la evaluación de un paciente se centra de poner un rótulo diagnóstico, resulta posible construir un plan de intervención que contemple objetivos realistas y definidos. En ese sentido el Rorschach Sistema Comprehensivo es un instrumento adecuado de indagación de la personalidad.</p> <p style="text-align: justify;">&nbsp;</p> <h3 style="text-align: justify;">Estudio&nbsp;de Casos&nbsp;</h3> <p style="text-align: justify;">Hemos estudiado diez protocolos Rorschach SC correspondientes a niños que padecieron abuso sexual infantil de larga data.</p> <h3 style="text-align: justify;">Participantes</h3> <p style="text-align: justify;">Los sujetos, tres varones y siete niñas de nive socio cultural medio bajo y bajo, habían sido derivados por orden judicial a una dependencia estatal para recibir atención psicoterapéutica. En el momento de responder a la prueba uno de ellos la estaba recibiendo desde hacía ocho meses, el resto fue evaluado a lo sumo dos meses después de haberla iniciado. Todos estaban en el rango de edad comprendido entre los 9 y los 15 años.</p> <h3 style="text-align: justify;">Instrumento&nbsp;de evaluación</h3> <p style="text-align: justify;">El material estímulo del test de Rorschach SC está constituido por láminas de manchas de tinta frente a las que el evaluado debe responder a la pregunta qué podría ser esto. Hay condiciones extremadamente precisas en cuanto a encuadre de administración y también en el proceso de codificación de las respuestas. La información así obtenida se reúne en el llamado Sumario Estructural que comprende las Agrupaciones y las Constelaciones.</p> <p style="text-align: justify;">Las Agrupaciones son datos que, cuando se relacionan entre sí, dan cuenta del funcionamiento de un aspecto específico de la personalidad.&nbsp;En el análisis del Rorschach se discriminan, tal como se muestra en la Tabla Nº1, siete Agrupaciones. Ellas brindan información sobre la capacidad de la persona para tomar decisiones e implementar conductas controladas, como sus emociones, cómo percibe a otros y cómo se desenvuelve cuando está con los demás, cómo piensa, cuán convencional es y cuánto esfuerzo pone al pensar y también cómo se ve a sí mismo.</p> <p style="text-align: justify;">Las Constelaciones son un conjunto de datos que, cuando están presentes, brindan información sobre características estables de la personalidad que son desadaptadas. Comprenden la Constelación Suicidio y cinco índices: de Ajuste entre Percepción y Pensamiento, de Depresión, de Inhabilidad Social, de Hipervigilancia y de Obsesividad. En la Tabla Nº 2 se sintetiza qué indaga cada una de ellas.</p> <h3 style="text-align: justify;">Resultados&nbsp;</h3> <p style="text-align: justify;">El análisis de la información permitió identificaral gunos datos que se reiteraban en los protocolos Rorschach SC; ellos se consignan en las Tablas Nº 3 a 10.</p> <h3 style="text-align: justify;">Discusión</h3> <p style="text-align: justify;">Los valores obtenidos señalan la presencia de indicadores que describen a los niños abusados como sujetos que:</p> <ul> <li class="show" style="text-align: justify;">Son vulnerables al rechazo por parte de quienes se relacionan con ellos. El índice de Inhabilidad Social, CDI (Tabla Nº 3), puntuó positivo en seis protocolos. Este índice representa una medida de las dificultades del sujeto para manejarse con la complejidad de la vida cotidiana y, cuando es positivo, señala que la persona tiene problemas para enfrentar eficazmente las dificultades comunes de su entorno y alerta sobre cierta ineptitud o déficit para todo lo relacional; habitualmente esta inhabilidad termina produciendo sentimientos de desvalimiento o baja autoestima que facilitan la presencia de depresiones. De los cuatro protocolos que no dieron positivo el CDI, uno corresponde al niño que lleva varios meses en tratamiento, con evolución favorable; en los otros casos sería un indicador de mejores posibilidades de recuperación del trauma vivido.</li> <li class="show" style="text-align: justify;">En las relaciones interpersonales (Tabla Nº 4) tienden a desplegar conductas que son consideradas desadaptadas por los otros y sus expectativas en cuanto a qué pueden esperar de los demás son negativas.</li> <li class="show" style="text-align: justify;">Eran pobres en cuanto a sus recursos psicológicos para resolver problemas aún antes de sufrir el abuso (Tabla Nº 5). Probablemente est los hacía más vulnerables a la desorganización y a resultar presas más fáciles para la manipulación de adultos capaces de llevar adelante estrategias de seducción perversas. Tienen problemas actuales para mantenerse serenos y controlados ante situaciones de tensión. Esto podría tener que ver con la experiencia de abuso vivida, pero también hay algunos protocolos en los que se advierte que dichas dificultades eran habituales en situaciones que excedieran las demandas más comunes.</li> <li class="show" style="text-align: justify;">En la mitad de la población estudiada, la autoimagen (Tabla Nº 6) está marcada de atributos negativos, el pensamiento frecuentemente incluye un punto de vista pesimista sobre sí. El mundo es sentido como difícil, el niño lo pasa mal, inundado por la falta de esperanzas. El resto de los niños probablemente tenga mejores posibilidades de recuperación; el que lleva más tiempo de tratamiento no presentó esta característica.</li> <li class="show" style="text-align: justify;">En su mayoría evitan la estimulación emocional (Tabla Nº 7). Probablemente el impacto del abuso vivido incide en que prefieran no verse implicados en otras situaciones emocionalmente cargadas. Usan el refugio en la fantasía como estrategia habitual para evitar los problemas (Tabla Nº 8). Esto, que se da en la mitad de la población estudiada, ¿era una característica previa al abuso? En caso de ser así, ¿contribuyó a facilitar el proceso de ser elegido como objeto de seducción? ¿Esto es una consecuencia del abuso? A partir de la situación traumática: ¿el niño se refugia más en la fantasía como un intento de eludir una realidad desagradable?</li> <li class="show" style="text-align: justify;">Tienen una manera excesivamente personal, que puede resultar rara para otros, de entender a información que reciben (Tabla Nº 9). Esto también ocurre en la mitad de la población estudiada. Nos preguntamos si el niño abusado ha pasado por una experiencia que afectó sus posibilidad de percibir los datos de la realidad de una manera convencional. La pregunta a investigar es: ¿el criterio de realidad se vio afectado como una consecuencia de la situación traumática o había un déficit previo al abuso que expuso al niño a una vulnerabilidad mayor?</li> <li class="show" style="text-align: justify;">Sus ambiciones son excesivamente altas. Esta característica podría haber facilitado la elección de la víctima (Tabla Nº 10); el abusador en su estrategia de seducción apunta a la exaltación del narcisismo "sos alguien especial para mi", "si lo hacés te doy este regalo", "guardá el secreto", "esto es entre vos y yo", "los demás no entienden". Para el sujeto infantil que aspira poseer más de lo que sus propios recursos le permitirían lograr, esas palabras tienen muchas posibilidades de alcanzar su objetivo, constituyéndose en la promesa de una fuente de satisfacción narcisista muy difícil de rechazar; la fantasía es que si accede a los deseo del adulto, lo tendrá todo.</li> </ul> <p style="text-align: justify;">Uno de los objetivos de la atención psicoterapéutica es que los niños entiendan que, aunque ellos no son culpables de lo sucedido y la responsabilidad recae enteramente sobre el agresor, pueden encontrar estrategias eficaces para evitar que el abuso ocurra nuevamente.</p> <p style="text-align: justify;">Los trabajadores de la salud necesitan conocer cuales son las principales características de personalidad del paciente, tanto en sus aspectos estables como en sus estados transitorios, esto resulta fundamental a la hora de tomar decisiones sobre la psicoterapia apropiada en cada caso en particular. En este sentido, el Test de Rorschach puede ser utilizado como un valioso instrumento diagnóstico.</p> <p style="text-align: justify;">Si bien nos quedan muchas preguntas abiertas, esperamos con este trabajo haber contribuido a mostrar cómo la evaluación psicológica brinda información útil para pensar qué les pasa y cuáles son los factores a tomar en cuenta a la hora de planificar las intervenciones psicológicas con los menores abusados.&nbsp;</p> <p style="text-align: justify;">&nbsp;<img style="display: block; margin-left: auto; margin-right: auto;" src="/public/site/images/fp24957936/09-01-2019_04-11-10_p-m-.png"></p> <p style="text-align: justify;"><img style="display: block; margin-left: auto; margin-right: auto;" src="/public/site/images/fp24957936/09-01-2019_04-13-57_p-m-.png"></p> <p style="text-align: justify;"><img style="display: block; margin-left: auto; margin-right: auto;" src="/public/site/images/fp24957936/09-01-2019_04-14-16_p-m-.png"></p> <p style="text-align: center;"><img src="/public/site/images/fp24957936/09-01-2019_04-14-38_p-m-.png"></p> <p style="text-align: center;"><img src="/public/site/images/fp24957936/09-01-2019_04-14-57_p-m-.png"></p> <p style="text-align: justify;">&nbsp;<img src="http://www.revistadiagnosis.org.ar/02/images/tabla%201%20y%202.png" alt="" border="0"><strong>&nbsp;</strong></p> <h3 style="text-align: justify;">Bibliografía&nbsp;</h3> <p style="text-align: justify;"><strong>Andronikof, A.<br></strong>Seminario de formación para formadores. Bs.As. 2004.&nbsp;</p> <p style="text-align: justify;"><strong>Exner, J. y Sendín, C.<br></strong>Manual de Interpretación del Rorschach. Para el Sistema Comprehensivo. Madrid. Psimática. 1995.&nbsp;</p> <p style="text-align: justify;"><strong>Exner, J.<br></strong>El Rorschach. Un sistema Comprehensivo. Madrid. Psimática. 1994.<br>Manual de codificación del Rorschach.&nbsp;Para el Sistema Comprehensivo. Madrid. Psimática. 1995. Rorschach Applications in Treatment Planning. Roschachiana. 2000.V.24, p.150-170.</p> <p style="text-align: justify;">&nbsp;<strong>Finkelhor, D.<br></strong>The trauma of child sexual abuse citado en Violencia y abuso en la familia. Sanz, D. y Molina A. Bs.As. Lumen. 1999.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>Lamberti, S, Sanchez, A y Viar, J.<br></strong>Violencia familiar y abuso sexual. Bs.As. Ed.Universidad. 1998.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>Rojas Breedy, A.<br></strong>On the Use of the Rorschach in Assessment of Psychological Functioning Following Sexual Abuse in Adolescent Girls: A Researche Note. Roschachiana. 1995. V.20, p.188-204.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>Sanz, D y Molina, A<br></strong>Violencia y abuso en la familia. Bs. As. Lumen. 1999.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>Sgroi, S<br></strong>Handbook of Clinical Intervention in Child Sexual Abuse. Lexington. Books. 1981.</p> María Martha Díaz, Angélica L. Zdunic ##submission.copyrightStatement## http://revistadiagnosis.org.ar/index.php/diagnosis/article/view/192 jue, 20 sep 2018 00:00:00 -0300 EL IMPACTO DE LA INTERNACIÓN PSIQUIÁTRICA EN LOS PACIENTES CON TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD http://revistadiagnosis.org.ar/index.php/diagnosis/article/view/194 <p style="text-align: justify;">El Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) es una patologíaes una patología con un alto índice de internaciones psiquiátricas, con escasos resultados terapéuticos y alta discapacidad funcional personal y de relación con el entorno. Dado el alto índice de reinternaciones que lo caracteriza, motivado por conductas de autoinjuria con o sin intencionalidad suicida, es que nos propusimos estudiar cuales pueden ser las consecuencias o efectos de la internación sobre dicha patología y cuales pueden ser las condiciones premórbidas del período infanto-juvenil que puedan favorecer la ocurrencia de trauma infantil y la facilitación de posteriores experiencias traumáticas a lo largo de la vida. Para ello, estudiamos 16 pacientes con dicho trastorno, dividido en dos grupos, el de los internados y el de los ambulatorios. Verificamos en esta población de pacientes, que las experiencias de internaciones breves y repetidas, induce una franca mejoría en la sintomatología depresiva y una marcada disminución de la ansiedad, probablemente inducido por un entorno estable y continente y prla atenuación de los estresores que gatillaron la internación a través del trabajo psicoterapéutico individual y familiar. Por el contrario, la alexitimia tan característica de esta población no se vio significativamente modificada durante el breve período de internación, mostrando ser un rasgo independiente del entorno una vez establecida.<br><br></p> <p style="text-align: justify;"><strong>Palabras clave: Trastorno Límite de Personalidad (TLP) - alexitimia - evento traumático temprano - attachment - internación breve.</strong></p> <h3 style="text-align: justify;"><strong>Introducción&nbsp;</strong></h3> <p style="text-align: justify;">El TLP es considerado un trastorno psiquiátrico longitudinal dentro de las patologías mentales, motivo por el cual a partir del año 1980 se codifica en el eje II del DSM IV (4). Como tal, no hay en su presentación clínica una secuencia temporal similar a los trastornos clínicos del eje I. En efecto, el curso evolutivo del TLP es crónico, dado que formaliza rasgos de la personalidad con un patrón persistente e inflexible, de curso longitudinal que contempla remisiones y recaídas de distintas categorías de síntomas, agrupables en por lo menos cuatro ítems: afectividad; impulsividad; cognición y trastornos en las relaciones interpersonales (15, 18, 24, 27). La impulsividad, las conductas auto y/o heteroagresivas son síntomas de gran dramatismo y preocupación en los pacientes que lo padecen y en sus familiares (15, 24, 25).</p> <p style="text-align: justify;">En la patología psiquiátrica como en toda conducta compleja, la constitucionalidad será un factor más a considerar, teniendo en cuenta la compleja correlación e interacción genes - entorno (25, 31). Ya desde los años 1800, S. Freud, a través de sus concepciones psicoanalíticas jerarquizaba la calidad y los distintos tipos de vínculos afectivos de los progenitores con el infante para la adecuada constitución de su aparato psíquico. Luego, el auge de la neurociencia con una visión multidisciplinaria e integradora ha contribuido con aportes contundentes al respecto (30, 31).</p> <p style="text-align: justify;">Existe una multiplicidad de estudios preclínicos realizados en primates que dan cuenta de las devastadoras consecuencias de la deprivación social o del inadecuado attachment (conductas maternantes) en los animales estudiados (1, 10, 20, 21). Cuando la deprivación social ocurre en estadios tempranos del desarrollo, induce trastornos tales como conductas repetitivas o estereotipadas, autoinjurias, inapropiada expresión de la agresión, alteraciones en el campo de la alimentación, la sexualidad y las conductas maternantes. La importancia del adecuado cuidado y contacto madre - cría, durante las etapas tempranas de la vida para el normal desarrollo conductual y cognitivo de la prole, han sido ampliamente estudiadas en modelos de "separación maternal" en roedores y primates. En ellos, se constataron alteraciones a largo plazo en la actividad del eje hipotálamo - hipófiso - adrenal (HPA) y una hiperactividad persistente en la neurotransmisión extrahipotalámica del factor liberador de corticotrofina (CRF), con altas concentraciones de este neuropéptido en el locus coeruleus y en el líquido cefalorraquídeo.</p> <p style="text-align: justify;">El TLP es considerada una patología que se expresa clínicamente (se comienza a esbozar) a partir de los 14 o 15 años, está fuertemente determinada por antecedentes de trauma psíquico (eventos traumáticos) ocurridos en la infancia o adolescencia (generalmente de carácter repetitivo) que incluyen: el abuso sexual o físico, la violación sexual, la negligencia en la crianza y la violencia familiar, en las que el sujeto puede haber sido víctima directa o indirecta por pertenecer a un grupo familiar disfuncional (3, 12, 17).</p> <p style="text-align: justify;">Hay numerosos trabajos clínicos que correlacionan al maltrato infantil (el abuso sexual, el físico y el emocional) y el cuidado parental negligente con la emergencia signo-sintomatológica cognitivo-conductual que se puede expresar bajo las siguientes entidades: depresión, ansiedad patológica, trastorno por estrés post-traumático (TEPT), TLP, suicidabilidad crónica y/o consumo abusivo de sustancias (3, 7, 8, 10). Pero este riesgo aumentado depende de numerosos factores que se traducirían en vulnerabilidad o resiliencia para cada sujeto en particular de acuerdo a su predisposición individual y a la compleja interacción con el entorno (natura - nurtura) (8, 31, 32).</p> <p style="text-align: justify;">Nuestra hipótesis consiste en que los hechos traumáticos ocurridos conducirán en parte a la emergencia clínica de sintomatología de inestabilidad afectiva y ansiedad patológica. La reiteración y la severidad del evento traumático junto con la cercanía vincular del abusador, agrava el trauma psíquico y sería un alto predictor de aparición de TEPT en el eje I (8, 13, 14). Se comprenderá que la construcción emocional, afectiva, cognitiva y de relación se formaliza a lo largo de la vida, y que los episodios traumáticos infanto-juveniles, transcurren en un tiempo cronológico y lógico en los que si se alteran sutilmente los incipientes programas mentales y el orden interno, el niño va construyendo un intercambio interpersonal con un profundo desequilibrio (6). Ello genera una situación de subversión de los valores, justo en una época del desarrollo mental en la que se incorporan normas, consignas, reglas, etc. y que componen la base o background que le permitirá al niño, integrarse socialmente. Toda alteración de dicho proceso generará una mala decodificación cognitiva (ideación paranoide), afectiva (inestabilidad-impulsividad) y su consecuencias psicosociales como los típicos problemas de relación del paciente borderline (15, 22).</p> <p style="text-align: justify;">Por otra parte las familias disfuncionales que tienen un gran déficit en la atención y cuidado del niño, padecen e inducen un rasgo característico que llamaremos alexitimia, que incapacita para la apropiada introspección, y decodificación- expresión de sentimientos y emociones (11).</p> <p style="text-align: justify;">Por lo expresado, se diseñó este estudio descriptivo comparativo en modalidad exploratoria con el objeto de observar la sintomatología depresiva y de ansiedad al ingreso y al egreso de la internación, para evaluar el posible rol rectificador de un entorno enriquecido, como el de las breves pero reiteradas internaciones psiquiátricas. Creemos que esta experiencia puede impulsar a través de eventos de neuroplasticidad positiva, aprendizajes nuevos y restitutivos (5). También se exploró el grado de alexitimia de los pacientes y los antecedentes de eventos traumáticos tempranos, para constatar si en nuestra población estudiada, se replican los hallazgos de numerosas investigacionesrealizadas sobre estos tópicos en pacientes con TLP (11, 12,14, 23, 29).</p> <p style="text-align: justify;">&nbsp;</p> <h3 style="text-align: justify;">Pacientes&nbsp;y Métodos&nbsp;</h3> <p style="text-align: justify;">Un total de 16 pacientes con diagnóstico de TL Pen el eje II establecido según los criterios del DSM IV (F60.31) (4) y la SCID II (entrevista clínica estructurada para los trastornos de la personalidad del eje II del DSM IV) (9), participaron en este estudio descriptivo comparativo. Todos (fuesen los pacientes o sus familiares y/o curadores) dieron el consentimiento escrito para participar en este ensayo. Doce de ellos, el grupo internado, fueron estudiados durante el transcurso de su internación psiquiátrica (que les brindó un entorno estable), y los restantes, el grupo control, fueron analizados bajo tratamiento ambulatorio (permaneciendo en un entorno no monitoreado como estable).</p> <p style="text-align: justify;">Para su inclusión el grupo internado debía reunir criterios adicionales de internación psiquiátrica por situación clínica de emergencia dados por el eje I. Estos fueron: derivación de algún centro de internación clínico-quirúrgica por eventos de autoinjuria o intoxicación medicamentosa en el marco de un intento de suicidio; derivaciones por intoxicación o sín-drome de abstinencia en el contexto de consumo de sustancias de abuso y detección de riesgo para sí o para terceros, en una primera entrevista de admisión o en el curso de un tratamiento ambulatorio.</p> <p style="text-align: justify;">Fueron excluidos del estudio aquellos pacientes que presentaron: trastornos del eje I como trastorno esquizofrénico, trastorno esquizoafectivo y trastorno demencial; trastornos del eje III como enfermedad médica no modificable que pudiese causar signos o síntomas psiquiátricos; falta de consentimiento para el estudio; no disponer de un dominio fluido del lenguaje español, y no comprender los alcances, derechos y obligaciones de este ensayo.</p> <p style="text-align: justify;">Tanto los pacientes como sus familiares fueron informados sobre el carácter del estudio y que sus datos personales no iban a ser revelados, dado que se utilizarían exclusivamente con fines estadísticos. Asimismo, estuvieron en conocimiento que en el momento que lo dispusieran, podían revocar el consentimiento informado de inclusión en el estudio, permaneciendo igualmente en la internación, durante el tiempo que lo requiriera su evolución clínica y continuando con los tratamientos estándar para dicha patología de acuerdo a los consensos de la Asociación Psiquiátrica Americana, publicada a través de las Guías Clínicas para el diagnóstico y Tratamiento de los pacientes con TLP, y que es la adoptada por nuestro servicio (18).</p> <p style="text-align: justify;">Todos los pacientes fueron incorporados durante un período de 3 meses y la duración promedio del estudio fue de 32 días. Este lapso correspondió a la permanencia del grupo internado en el ámbito hospitalario y al intervalo entre la toma de los tests inicial y final del grupo control. En ambos grupos se evaluaron al comienzo y al final del estudio: la capacidad de discriminación y expresión de afectos y emociones y grado de introspección a través de la Escala de Alexitimia de Toronto (16); el estado de ánimo a través de la escala de Hamilton para depresión (HAM-D) de 17 ítems heteroaplicada, y el estado de ansiedad a través de la escala de Hamilton para ansiedad (HAM-A) de 14 ítems heteroaplicada (19).</p> <p style="text-align: justify;">Asimismo, se administraron al principio: el Mini-mental test (MNSE) para determinar el status mental cognitivo de cada paciente (a fin de determinar su capacidad para comprender los alcances de este estudio) y el Cuestionario de reacción al estrés agudo para establecer la presencia de algún hecho traumático previo (2). Se investigó también el grado de comorbilidad de enfermedades médicas y si hubo consumo de sustancias de abuso.</p> <p style="text-align: justify;">Para el abordaje farmacológico, se siguieron los es-tándares de tratamiento de acuerdo a las guías clínicas y terapéuticas de la Asociación Psiquiátrica Americana. Las mismas también se implementaron en los casos que presentaron adicción a sustancias de abuso o cualquier otro trastorno del eje I (18).</p> <p style="text-align: justify;">Para el tratamiento psicológico, se siguieron los estándares de tratamiento dentro del marco del abordaje dialéctico-conductual, evitándose el método exploratorio psicoterapéutico, dado que entendemos que así lo requiere el momento crítico que transita cada paciente y que fuera motivo suficiente para su hospitalización (26).</p> <p style="text-align: justify;">Para el abordaje grupal, cada paciente pudo incluirse voluntariamente a las actividades grupales de ejercicio físico, musicoterapia, terapia ocupacional y psicoterapia grupal. Las visitas de familiares, una vez acordada con el paciente y sus parientes, fueron supervisadas por el equipo tratante, para determinar su dinámica y así evaluar las estrategias de abordaje y orientación a padres; tarea desarrollada por un psicoterapeuta especializado en dichos tratamientos.</p> <p style="text-align: justify;">Los datos poblacionales y otros de distribución paramétrica se expresaron como media ± desvío estándar y se analizaron mediante el test t de Student. El género, la situación ocupacional y la escolaridad se expresaron como porcentaje y se analizaron mediante el test exacto de Fisher. Los scores y otros datos de distribución no paramétrica se expresaron como mediana (rango) y se analizaron mediante el test de Wilcoxon y el test de ANOVA de Kruskal-Wallis y la comparación post-hoc múltiple de Dunn. Se utilizaron para el análisis estadístico los programas MS Excel XP ® (Microsoft Corp.) y Prism 4.0 ® for Windows (GraphPad Software Inc.).</p> <p style="text-align: justify;">&nbsp;</p> <h3 style="text-align: justify;"><strong>Resultados&nbsp;</strong></h3> <p style="text-align: justify;">De un total de 22 pacientes inicialmente interrogados y evaluados para ser incluidos en este estudio, sólo 16 cumplieron con todos los criterios de inclusión. Los datos poblacionales por grupo se hallan expresados en la tabla 1, no existiendo diferencias significativas entre ambos.</p> <p style="text-align: justify;">La tabla 2 muestra el diagnóstico de personalidad según el SCID II y la tabla 3 el diagnóstico y codificación según el eje I del DSM IV. Un número importante de pacientes del grupo internado presentaba un trastorno narcisista comórbido en el eje II, siendo los trastornos del humor, la patología predominante del eje I. Ninguno de los pacientes fue internado por abuso de sustancia al momento del ingreso, aunque sí hubo antecedentes.</p> <p style="text-align: justify;">Por último, la tabla 4 muestra los scores del MNSE y los obtenidos a partir de la aplicación del Cuestionario de reacción al estrés agudo. El MNSE demostró que todos los pacientes tenían un grado de cognición tal, que fueron capaces de intervenir en el estudio. El 62,5 % de los 16 pacientes incluidos en este estudio reportó experiencias traumáticas infantiles. El Cuestionario de reacción al estrés agudo administrado indicó que no hubo diferencias significativas entre ambos grupos; siendo el valor medio de impacto aproximadamente 80 sobre un total de 150 puntos.</p> <p style="text-align: justify;">La figura 1 muestra los scores HAM-D de ambos grupos. Casi todos los pacientes del grupo internado presentaban al ingreso depresión grave o muy grave con ideación o conductas suicidas. El grupo control presentaba un grado variable de depresión pero sin riesgo suicida o de agresividad para terceros. En forma interesante, el medio hospitalario produjo una reducción significativa (p&lt;0,05) del score HAMD en los pacientes internados respecto del inicial y de los scores pertenecientes al grupo control. El 75 % de los internados logró una respuesta antidepresiva (esto es un score final con una reducción de más del 50 % respecto del score inicial) mientras que el 50 % remitió su cuadro (score final = 7). Por el contrario, los pacientes control no mejoraron o incluso empeoraron su situación.</p> <p style="text-align: justify;">La figura 2 muestra los scores HAM-A de ambos grupos. De la misma forma que para la depresión, el medio hospitalario produjo una reducción significativa (p &lt; 0,05) del score HAM-A respecto de los valores iniciales del grupo internado; los pacientes control no modificaron significativamente sus valores.</p> <p style="text-align: justify;">Los resultados arrojados por la Escala de Alexitimia de Toronto (ver la figura 3) no se modificaron en ninguno de los dos grupos de observación. Ninguna de las subescalas del test (escala de discriminación de afectos, escala de expresión de afectos o la escala de introspección) mostró diferencias significativas entre el inicio y el final o entre ambos grupos.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>Discusión&nbsp;</strong></p> <p style="text-align: justify;">Este estudio ha probado que la inestabilidad afectiva puede ser modificada favorablemente por la inclusión en una internación que reproduzca condiciones estables y reordenadoras para los pacientes, incluyendo la restitución y el cumplimiento del tratamiento farmacológico. Los resultados de la escala HAM-D permitieron establecer una clara diferencia entre ésta y la situación ambulatoria menos estable, dado que los valores obtenidos al final de la internación fueron significativamente menores que los iniciales o que aquellos obtenidos en los pacientes ambulatorios.</p> <p style="text-align: justify;">Los resultados de la escala HAM-A permitieron evidenciar un alto grado de ansiedad al comienzo de la internación que también se redujo significativamente a medida que transcurrió el tiempo hacia la externación.</p> <p style="text-align: justify;">La aplicación del Cuestionario de reacción al estrés agudo a los pacientes incluidos en esta investigación ha permitido detectar hechos de abuso o violación sexual, cuidado negligente o violencia familiar en al menos el 60 % de ellos. Es interesante destacar que la mayoría de ellos no los habían comunicado espontáneamente en oportunidades anteriores; incluso pudo determinarse en muchos casos que los mismos tampoco fueron explorados por la conducción terapéutica previa a la internación. Es importante destacar al respecto, el caso de una paciente internada que había realizado la escala sin un compromiso emocional de alarma y transitado con normalidad la entrevista. Sin embargo, padeció horas después del procedimiento, un episodio con compromiso del campo de conciencia, que una vez descartadas las posibles causas orgánicas, se determinó que se trataba de un episodio disociativo gatillado por la reevocación de las experiencias traumáticas vividas en la infancia, coincidiendo en ello, con otros autores (28).</p> <p style="text-align: justify;">Adicionalmente, esta escala permitió determinar los correlatos emocionales en la vida adulta de los casos que reportaron trauma, facilitando la redirección de la conducción psicoterapéutica privilegiándose la elección de intervenciones estabilizadoras por sobre las exploratorias (26). Incluso, permitió que el grupo familiar tomara conocimiento de eventos sucedidos en su propio seno, hasta ese momento desconocidos. Si bien ello pudo inducir conductas de "beneficio secundario" en los pacientes, estas se han abordado adecuadamente para evitar la contaminación del trabajo de elaboración, desensibilización y extinción. Se contextualizó y jerarquizó ajustadamente cada situación para lograr que dichas experiencias no sigan induciendo acting out, conductas de autoinjuria y episodios disociativos, o conflictos en los lazos sociales en forma sistemática.</p> <p style="text-align: justify;">Mediante la Escala de Alexitimia de Toronto, pudo confirmarse la hipótesis de nuestro equipo, al hallarse resultados compatibles con fallas en el attachment, dada la alexitimia que presentan la mayoría de los pacientes al momento del ingreso, con mínimas mejorías posteriores. Es evidente que los mayores contrastes en las mediciones se presentaron en las escalas que pueden mensurar estados como depresión o ansiedad, prototípicas de la labilidad emocional del paciente borderline, en estrecha variación y con características reactivas a los estímulos del entorno. En cambio, la escasa variación entre los valores de ingreso y egreso obtenidos con la Escala de Alexitimia de Toronto muestra que la inadecuada capacidad de discriminar las emociones no puede ser rectificada tan rápido, por tratarse de un marcador de rasgo proveniente de la etapa infanto- juvenil, cuya configuración coincide con la ventana de tiempo de las conductas maternantes (attachment).</p> <p style="text-align: justify;"><strong>&nbsp;Nuestra pregunta: ¿para que internar?</strong></p> <p style="text-align: justify;">El período de internación parece haber ofrecido&nbsp;un contexto espacial (Institución), uno temporal (promedio de días de internación) y otro funcional estable (marco operativo reglado por normas y consignas con una organización extensiva a la comunidad de internos contingentes), con una regularidad en los hábitos cotidianos, un alojamiento físico apropiado y una dimensión simbólica que permitiría restituir las condiciones de procesamiento de las emociones que estos sujetos por su inestabilidad característica no pueden gobernar por sí mismos. Es más, es frecuente que los mismos recursos terapéuticos que eran ineficaces en la etapa ambulatoria del tratamiento, comiencen a tener efectividad en el marco de la internación por el contexto ordenador que el mismo induce. A su vez, en nuestra opinión, creemos que todo el dispositivo en su conjunto permite un nuevo aprendizaje que se reitera en cada reinternación, dando lugar a nuevas experiencias, en éste caso enriquecidas, que permitirían ir extinguiendo (5) los patrones de respuesta maladaptativas de la personalidad borderline, en las que prevalece la impulsividad por sobre la reflexión.</p> <p style="text-align: justify;">De ésta manera, se generarían las condiciones de un marco terapéutico que desde un nivel psicosocial (la comunidad), otro psicológicofamiliar (psicoterapia) y finalmente el neurofisiológico- farmacológico (farmacoterapia) se remodelarían patrones de funcionamiento aberrante y altamente discapacitantes, generando a través de mecanismos de neuroplasticidad, los cambios cerebrales (sinaptogénicos y neurogénicos) que a su vez expresarán cambios mentales que no sólo influyan en el individuo sino también en su entorno disfuncional (30).</p> <p style="text-align: justify;">Por ello, no creemos que la internación sea la recomendación para todos los casos de TLP, sino que ella nos permite recrear las condiciones de restitución de la funcionalidad perdida en las familias más seriamente comprometidas y, de ésta manera, a través de la evidencia señalada, poder inducir en nuestra práctica ambulatoria un abordaje similar.</p> <p style="text-align: justify;">Entonces, la internación puede ser un recurso válido de tipo asistencial ante el riesgo de auto o heteroagresividad que el TLP puede presentar. También la internación es un recurso que permite evidenciar objetivamente variables que han sido ya reconocidas clínicamente: la gran importancia del entorno en la inestabilidad afectiva. La experiencia realizada, nos señala un camino posible en el largo tratamiento del TLP; sin embargo se requieren más estudios, que permitan delinear las condiciones psicosociales más aptas para neutralizar las recaídas, evitar la refractariedad o falta de adherencia en los tratamientos.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>Conclusiones&nbsp;</strong></p> <p style="text-align: justify;">En este estudio, se ha podido comprobar en una muestra pequeña de pacientes, que la internación breve ha generado un marco orde-nado y reglado institucionalmente, teniendocomo prioritario, el cuidado y atención del paciente, en un contexto de actividades recreativas y sociales, cuyo bajo nivel de estrés, no los expone a la toma de decisiones ni exigencias características de la vida cotidiana. Este entorno "enriquecido", de alguna manera utópico, ha mostrado gran impacto en los síntomas depresivos y de ansiedad presentados por los pacientes al ingreso. Esto conferiría una "estabilización" para continuar en el tratamiento ambulatorio la tendencia a una gradual y progresiva disminución de su vulnerabilidad marcada por una historia signada por la ambivalencia, el rechazo y el abandono parental.</p> <p style="text-align: center;">&nbsp;<img src="/public/site/images/fp24957936/09-01-2019_04-46-05_p-m-1.png"></p> <p style="text-align: center;"><img src="http://www.revistadiagnosis.org.ar/02/images/tabla%201.1.png" alt="" border="0"><img src="/public/site/images/fp24957936/09-01-2019_04-46-20_p-m-2.png"></p> <p style="text-align: center;"><img src="/public/site/images/fp24957936/09-01-2019_04-46-34_p-m-.png"></p> <p style="text-align: center;"><img src="/public/site/images/fp24957936/09-01-2019_04-46-49_p-m-.png"></p> <p style="text-align: center;"><img src="/public/site/images/fp24957936/09-01-2019_04-44-43_p-m-.png"></p> <p style="text-align: center;"><img src="/public/site/images/fp24957936/09-01-2019_04-44-59_p-m-.png"></p> <p style="text-align: center;"><img src="/public/site/images/fp24957936/09-01-2019_04-45-16_p-m-.png"></p> <p style="text-align: justify;">&nbsp;</p> <p style="text-align: justify;"><img src="http://www.revistadiagnosis.org.ar/02/images/tabla%202.2.png" alt="" border="0"></p> <p style="text-align: justify;">&nbsp;<strong>Bibliografía</strong></p> <p style="text-align: justify;"><strong>1- Blanchard R, McKittrick C, Blanchard C.<br></strong>Animal models of social stress: Effects on behavior and brain neurochemical systems. Physiology and Behavior 2001; 71: 261-271.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>2- Cardeña Etzel, Classen C et al.<br></strong>Cuestionario de reacción al stress agudo. Adaptación castellana de SASRQ (Stanford Acute Stress Reaction Questionary) de Etzel Cardeña y Maldonado José 1993. Revista de Psicotrauma 2004; 3 (1): 17-19.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>3- Chapman D, Whitfield C, Felitti V, et al.<br></strong>Adverse childhood experiences and the risk of depressive disorders in adulthood. Journal of Affective Disorders 2004; 82: 217 - 225.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>4- Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders<br></strong>4th edition (DSMIV). American Psychiatric Association. Washington DC, 1994.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>5- Fadel D, Serra H, Zieher L.<br></strong>Adquisición y extinción activa. Bases moleculares en la neurotransmisión glutamatérgica. Psicofarmacología 2003; 3 (21): 5-12.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>6- Fadel D, Zieher L.<br></strong>Procesamiento de la Señalización en el Sistema Nervioso Central. Psiconeurofarmacología Clínica y sus bases neurocientíficas. (3° Edición) Eds: Zieher L, Alvano A, Fadel D, Iannantuono R, Serra A. Ed Ursino, Bs. As. Argentina. 2003. 49-78.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>7- Fernández Pinto V.<br></strong>Trastorno por estrés postraumático. Psicofarmacología 2000; 1 (5): 4-7.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>8- Fernández Pinto V.<br></strong>Neurobiología del Trastorno por Stress Post Traumático. Psiconeurofarmacología Clínica y sus bases neurocientíficas. (3° Edición) Eds: Zieher L, Alvano A, Fadel D, Iannantuono R, Serra A. Ed Ursino, Bs. As. Argentina. 2003. 319-329.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>9- First M., Gibbon M., Spitzer R., Williams J. et al.<br></strong>Entrevista Clínica Estructurada para los trastornos de la Personalidad del Eje II del DSM-IV. Ed Masson Barcelona España. 1999.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>10- Gilmer W. and McKinney W.<br></strong>Early experience and depressive disorders: human and non-human primate studies. Journal of Affective Disorders. 2003; 75: 97-113.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>11- Guttman H, Laporte L.<br></strong>Empathy in Families of Women with Borderline Personality Disorder, Anorexia Nervosa, an a Control Group. Family Process 2000; 39: 345-358.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>12- Herman J, Perry C. and Van der Kolk B.<br></strong>Childhood trauma in borderline personality disorder. Am J Psychiatry 1989; 146 (4): 490-495.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>13- Koenigsberg H, Harvey P, Mitropoulou V, Schmeidler J., New A, Goodman M, Silverman J, Serby M, Schopick F, Siever L.<br></strong>Characterizing Affective Instability in Borderline Personality Disorder. Am J Psychiatry 2002; 159:784-788.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>14- Laporte L, Guttman H.<br></strong>Abusive Relationships in Families of Women with Borderline Personality Disorder, Anorexia Nervosa and a Control Group: J Nerv Ment Dis 2001; 189: 522-531.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>15- Lieb K, Zanarini M., Schmahl C., Linehan M. and Bohus M.<br></strong>Borderline personality disorder. Lancet: 2004; 364: 453-461.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>16- Martínez -Sánchez F.<br></strong>Adaptación española de la Escala de alexitimia de Toronto (PAS-20). Clínica y Salud 7 (1): 19-32.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>17- Ogata S., Silk K., Goodrich S., Lohr N. et al<br></strong>Childhood Sexual and Physical Abuse in Adult Patients with Borderline Personality Disorder. Am J Psychiatry 1990; 147 (8):1008-1013.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>18- Oldham J., Gabbard G., Goin M., Gunderson J. et al.<br></strong>Guía Clínica para el Tratamiento del Trastorno Límite de la Personalidad. (2° Edición) Versión Española de Practice Guidelines for the Treatment of Psychiatry Disorders. Compendium 2002, American Psychiatry Association of Washington. Barcelona España. 2003. 1059-1182.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>19- Ramos Brieva Cordero y col.<br></strong>Banco de Instrumentos básicos para la práctica de la Psiquiatría Clínica. 3° Edición. Eds García J., Portilla M., Bascarán M, Martínez P y col. Barcelona. España. 2004; 53 y 81.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>20- Rosenblum L, Forger C, Noland S, Trost R, et al.<br></strong>Response of Adolescent Bonnet Macaques to an Acute Fear Stimulus as a Function of Early Rearing Conditions. Dev. Psychobiol 2001; 39: 40-45.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>21- Shannon C., Champoux M. and Suomi S.<br></strong>Rearing condition and plasma cortisol in Rhesus monkey infants. Am J of Primatology 1998; 46: 311-321.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>22- Siever L., Torgersen S., Gunderson J., Livesley J et al&nbsp;<br></strong>The Borderline Diagnosis III: Identifying Endophenotypes for Genetics Sudies. Society of Biological Psychiatry 2002; 51: 964-968.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>23- Silk K, Lee S, Hill E, Lohr N: Borderline Personality Disorder<br></strong>Symptoms and Severity of Sexual Abuse. A J Psychiatry 1995; 1059-1064.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>24- Skodol A., Gunderson J., Pfohl B., Widiger T., Livesley J., Siever L.<br></strong>The Borderline Diagnosis I: Psychopatology, Comorbildity and Personality Structure. Society of Biological Psychiatry 2002; 51: 936-950.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>25- Skodol A., Siever L., Livesley J., Gunderson J. et al<br></strong>The Borderline Diagnosis II: Biology, Genetics and Clinical Course. Society of Biological Psychiatry 2002; 51: 951-963.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>26- Zanarini M., Frankenburg F., Khera G. and Bleichmar J.<br></strong>Treatment histories of borderline inpatients. Comprehensive Psychiatry 2001; 42 (2): 144-150.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>27- Zanarini M., Gunderson J. and Frankenburg F.<br></strong>Cognitive features of borderline personality disorder. Am. J. Psychiatry 1990; 147 (1): 57- 63.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>28- Zanarini M., Ruser T., Frankenburg F., Hennen J. and<br></strong>Gunderson J. Risk factors associated with the dissociative experiences of borderline patients. J Nerv Ment Dis 2000; 188 (1): 26-30.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>29- Zanarini M., Williams A., Lewis R., Reich R..B. et al.<br></strong>Reported pathological childhood experiences associated with the development of borderline personality disorder. Am J. Psychiatry 1997: 154 (8): 1101- 1106.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>30- Zieher L. M.<br></strong>De la neurona a la mente: niveles de acción de los psicofármacos. La integración sistema nervioso-cuerpo-mente. Psiconeurofarmacología Clínica y sus bases neurocientíficas.</p> <p style="text-align: justify;">(3° Edición) Eds: Zieher L, Alvano A, Fadel D, Iannantuono R,&nbsp;Serra A. Ed Ursino, Bs. As. Argentina. 2003. 1-12.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>31- Zieher L. M., Guelman L.<br></strong>La conformación de los endofenotipos determinantes de la conducta de ansiedad en el neurodesarrollo y su modulación farmacológica. Psicofarmacología 2004; 5 (29): 15-23.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>32- Zieher L. M.<br></strong>Neurobiología de la Depresión. Psiconeurofarmacología Clínica y sus bases neurocientíficas. (3° Edición) Eds: Zieher L, Alvano A, Fadel D, Iannantuono R, Serra A. Ed Ursino, Bs. As. Argentina. 2003. 187-196).</p> Daniel Fadel, Victoria Fernández Pinto, Sandra Balestrero ##submission.copyrightStatement## http://revistadiagnosis.org.ar/index.php/diagnosis/article/view/194 jue, 20 sep 2018 00:00:00 -0300 ESTUDIO EXPLORATORIO SOBRE PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES DE CONSULTA PSIQUIÁTRICA AMBULATORIA http://revistadiagnosis.org.ar/index.php/diagnosis/article/view/195 <p style="text-align: justify;">Objetivo: El propósito de este trabajo es describir los patrones de prescripción de medicamentos psicotrópicos por psiquiatras infantiles en atención ambulatoria de niños y adolescentes. Se intenta describir las frecuencias de prescripción, coprescripción y los patrones de distribución en relación al sexo, edad, diagnóstico y antigüedad de los profesionales. Métodos: Los datos se obtuvieron de los registros de pacientes (0- 18 años) que fueron atendidos por los psiquiatras infantiles (prestadores de un seguro de salud) en el lapso de un día seleccionado al azar (5 mayo 2005). Resultados: Una muestra de 101 pacientes (12 años + 4,4). En total fueron 45 (44,5%) los pacientes con alguna prescripción de medicamentos. La utilización de 1 o 2 medicamentos se observa repartida en igual proporción (20,8%). Las prescripciones de 3 medicamentos fueron muy poco frecuentes. Los antipsicóticos fueron los mas utilizados seguidos de los estabilizadores. Un 82,8% de las prescripciones de antipsicóticos fueron para trastornos no psicóticos y 82,4% de las prescripciones de estabilizadores l estado de ánimo fueron para trastornos no bipolares. Conclusiones: La prescripción de agentes psicotrópicos es un recurso terapéutico importante en la atención de niños y adolescentes de consulta psiquiátrica ambulatoria (44,5%). La coprescripción de 2 medicamentos en forma simultánea parece ser una estrategia utilizada por los clínicos (20,8%). En nuestra muestra, al igual que en muchos trabajados publicados sobre el tema, la prescripción de agentes psicotrópicos para trastornos distintos a los sugeridos por los organismos reguladores parece mas la regla que la excepción.<br><br></p> <p style="text-align: justify;"><strong>Palabras clave: Medicación psicotrópica - tratamientos psicofarmacológicos</strong></p> <h3 style="text-align: justify;"><strong>Introducción&nbsp;</strong></h3> <p style="text-align: justify;">La prescripción de medicamentos psicotrópicoses una práctica común entre los psiquiatras infantiles. Sin embargo aún no existen suficientes evidencias en cuanto a estudios de seguridad, eficacia y efectiviad de algunos agentes psicofarmacológicos. Parte de la evidencia disponible proviene de estudios realizados en población adulta.</p> <p style="text-align: justify;">La evidencia que justifique en niños y adolescentes el uso de agentes psicotrópicos debería provenir de rigurosos estudios controlados de efectividad. El patrón oro para la determinación de la seguridad efectividad de los nuevos medicamentos son los ensayos clínicos con control placebo. Si bien estos estándares metodológicos son compartidos con los procesos de evaluación para medicamentos en adultos, en niños son necesarios modelos preclínicos para incrementar la detección de efectos en el crecimiento y desarrollo.</p> <p style="text-align: justify;">En psiquiatría infantil resulta insuficiente el concepto de aplicar tratamientos etiológicos para desórdenes específicos, y es frecuente observar abordajes inespecíficos para objetivos sintomáticos o trastornos de tipo sindrómico. Una gran parte de los agentes utilizados presenta un amplio espectro de actividad. Es el caso de los inhibidores de la recaptación de serotonina (hoy en debate) frecuentemente utilizados para trastornos del estado de ánimo y para trastornos de ansiedad y los neurolépticos atípicos que si bien se utilizan en trastornos psicóticos, también se están utilizando para el control de la conductas agresivas y (mas recientemente) en el trastorno bipolar (Bramble, 1995).</p> <p style="text-align: justify;">Los organismos reguladores gubernamentales en cuestiones de aprobación de medicamentos (ANMAT en Argentina, FDA en EU, Medicines Control Agency Inglaterra etc) no regulan la práctica de la medicina y consecuentemente los médicos en general y los psiquiatras en particular son libres de prescribir todo tipo de drogas aprobadas para el tratamiento de algún trastorno. De acuerdo a su juicio clínico el psiquiatra puede considerar los agentes psicotrópicos apropiados coincidiendo o no con las recomendaciones realizadas por el organismo regulador.</p> <p style="text-align: justify;">Lo cierto es que la prescripción de medicamentos para desórdenes distintos de los sugeridos por los reguladores es mas la regla que la excepción en psicofarmacología infantil (Laughren, 1996). En un trabajo de Vitiello (Vitiello 1994) se logró cuantificar la alta proporción de indicaciones no aprobadas por las instancias reguladoras.</p> <p style="text-align: justify;">El mayor problema es que los psiquiatras infantiles están prescribiendo fármacos bajo circunstancias en las que podrían existir inadecuadas evidencias en cuanto a efectividad y seguridad de los productos. Esto es problemático no solo desde el punto de vista clínico, sino también legal, ya que si bien no implica la violación de ninguna ley, existe al menos, la percepción del aumento del riesgo legal para el profesional involucrado en esta práctica (Laughren, 1996).</p> <p style="text-align: justify;">Existe escasa información relativa a los usos e indicaciones de psicotrópicos en niños y adolescentes y el motivo principal es la insuficiencia de investigaciones referidas a su aplicación. ¿Porqué ocurre este fenómeno? Son numerosos los obstáculos que se han descripto para investigar en psicofarmacología infantil ( Jensen, 1994 ) Algunos de ellos son en esencia regulatorios.</p> <p style="text-align: justify;">Se han revisado los artículos publicados en los últimos 4 años de 4 revistas de mas alto impacto (American Journal Psychiatry, British Journal Psychiatry, Journal American Academy Children Adolescent Psychiatry, Journal Children Psychology Psychiatry) con el propòsito de identificar trabajos sobre el tema de nuestra investigación.&nbsp;</p> <p style="text-align: justify;">Solo algunos pocos estudios (Bramble,1995) han evaluado los patrones de prescripción de agentes psicoactivos para población infantojuvenil. Estos autores (Adams, 1991; Elliger, 1990; Quinn, 1986) han reportado evidencias acerca de la alta tasa de prescripciones realizadas por no especialistas, en particular por médicos de familia. En un trabajo mas reciente (Kaplan 1994) se identificó una tasa de prescripción alta en pacientes ambulatorios de 2 zonas geográficas diferentes de EU (1 de cada 5 niños). Este era el caso, por ejemplo, de los antipsicóticos prescriptos esencialmente para estados no psicóticos. Este estudio reveló también que luego de los antipsicóticos y los psicoestimulantes, los antidepresivos fueron los medicamentos mas frecuentemente prescriptos (Bramble, 1995).</p> <p style="text-align: justify;">En un trabajo desarrollado en la ciudad de Nueva York (Staller, 2003) se observó que el 73% de un muestra de pacientes ambulatorios de psiquiatría infantil recibieron alguna medicación psicotrópica y la mitad de estos recibieron 2 medicamentos. En cuanto al tipo de medicación utilizada, los agentes mas prescriptos fueron los estimulantes, luego los IRSS y en tercer lugar los antipsicóticos. De estos últimos solo el 14% tenían diagnóstico de psicosis o tics. En este estudio el diagnóstico mas representado fue el Trastorno por Déficit de atención con hiperactividad seguido por los trastornos de ansiedad (26%) y por depresión (23%).</p> <p style="text-align: justify;">Este estudio tiene la intención de explorar y describir patrones de prescripción de medicamentos psicoactivos en psiquiatría infantojuvenil. Se ha diseñado un estudio transversal descriptivo en un contexto de descubrimiento para tomar un primer contacto con este problema.</p> <p style="text-align: justify;">&nbsp;</p> <h3 style="text-align: justify;"><strong>Objetivo&nbsp;</strong></h3> <p style="text-align: justify;">El propósito de este trabajo es describirlos los patrones de prescripción de medicamentos psicotrópicos por psiquiatras infantiles en atención ambulatoria de niños y adolescentes. Se intenta describir las frecuencias de prescripción, coprescripción y los patrones de distribución en relación al sexo, edad, diagnóstico y antigüedad de los profesionales.</p> <p style="text-align: justify;">&nbsp;</p> <h3 style="text-align: justify;"><strong>Métodos&nbsp;</strong></h3> <p style="text-align: justify;">Los datos se obtuvieron de los registros de pacientes&nbsp;(0-18 años) que fueron atendidos por los psiquiatras&nbsp;infantiles (prestadores de un seguro de&nbsp;salud) en el lapso de un día seleccionado al azar (5&nbsp;mayo 2005).</p> <p style="text-align: justify;">Los profesionales han completado un breve&nbsp;formulario especialmente construido para este&nbsp;estudio donde se consignaron los datos solicitado&nbsp;para la investigación (edad, sexo, medicamentos&nbsp;prescriptos, diagnósticos de cada&nbsp;paciente y años de antigüedad del profesional).&nbsp;Se han mantenido las condiciones de anonimato&nbsp;tanto para el paciente como para el profesional&nbsp;tratante.</p> <p style="text-align: justify;">Se ha invitado a participar a todos los psiquiatras&nbsp;de niños y adolescentes de un seguro&nbsp;médico de atención en Ciudad de Buenos Aires&nbsp;y alrededores. La convocatoria fue realizada&nbsp;por medio de correo electrónico y reuniones de&nbsp;equipos de trabajo. Al culminar el día seleccionado&nbsp;para el trabajo de campo se les solicitó a los&nbsp;psiquiatras que reenvíen el formulario completo&nbsp;de acuerdo a las instrucciones.</p> <p style="text-align: justify;">&nbsp;</p> <h3 style="text-align: justify;"><strong>Resultados&nbsp;</strong></h3> <p style="text-align: justify;">Del total de psiquiatras infantiles (85 profesionales),&nbsp;han participado el 80% (n=68) y solo 17&nbsp;no respondieron (20%).</p> <p style="text-align: justify;">En base a los registros conformados con los&nbsp;datos enviados por los 68 profesionales, se&nbsp;obtuvo una muestra de 109 pacientes. Se excluyeron&nbsp;8 por no presentar la información completa,&nbsp;quedando, finalmente, una muestra de&nbsp;101 pacientes. La edad promedio fue de 12 años&nbsp;(ds 4,4),&nbsp;<strong>tabla 1</strong></p> <p style="text-align: justify;"><strong>&nbsp;<img style="display: block; margin-left: auto; margin-right: auto;" src="/public/site/images/fp24957936/10-01-2019_11-42-37_a-m-.png" width="222" height="247"></strong></p> <p style="text-align: justify;">&nbsp;</p> <p style="text-align: justify;"><strong><img style="display: block; margin-left: auto; margin-right: auto;" src="/public/site/images/fp24957936/10-01-2019_11-43-08_a-m-.png" width="598" height="245"></strong></p> <p style="text-align: justify;"><strong><img src="http://www.revistadiagnosis.org.ar/02/images/TABLA%201.png" alt="" border="0"><img style="display: block; margin-left: auto; margin-right: auto;" src="/public/site/images/fp24957936/10-01-2019_11-43-24_a-m-.png" width="605" height="207"></strong></p> <p style="text-align: justify;"><strong>&nbsp;</strong></p> <p style="text-align: justify;"><strong><img style="display: block; margin-left: auto; margin-right: auto;" src="/public/site/images/fp24957936/10-01-2019_11-44-28_a-m-.png" width="638" height="163"></strong></p> <p style="text-align: justify;"><strong><img style="display: block; margin-left: auto; margin-right: auto;" src="/public/site/images/fp24957936/10-01-2019_11-44-45_a-m-.png" width="607" height="361"></strong></p> <p style="text-align: justify;"><strong><img style="display: block; margin-left: auto; margin-right: auto;" src="/public/site/images/fp24957936/10-01-2019_11-44-45_a-m-1.png" width="624" height="371"></strong></p> <p style="text-align: justify;"><strong><img style="display: block; margin-left: auto; margin-right: auto;" src="/public/site/images/fp24957936/10-01-2019_11-45-00_a-m-.png" width="610" height="230"></strong></p> <p style="text-align: justify;"><img style="display: block; margin-left: auto; margin-right: auto;" src="/public/site/images/fp24957936/10-01-2019_11-45-21_a-m-.png" width="604" height="201"></p> <p style="text-align: justify;"><img style="display: block; margin-left: auto; margin-right: auto;" src="/public/site/images/fp24957936/10-01-2019_11-45-50_a-m-.png" width="605" height="167"></p> <p style="text-align: justify;"><strong><img src="http://www.revistadiagnosis.org.ar/02/images/TABLA%202%203%20Y%204.png" alt="" border="0"><img style="display: block; margin-left: auto; margin-right: auto;" src="/public/site/images/fp24957936/10-01-2019_11-46-12_a-m-.png" width="592" height="295"></strong></p> <p style="text-align: justify;"><strong><img src="http://www.revistadiagnosis.org.ar/02/images/TABLA%205.png" alt="" border="0"></strong></p> <h3 style="text-align: justify;"><strong>Conclusiones&nbsp;</strong></h3> <p style="text-align: justify;">La prescripción de agentes psicotróicos es un&nbsp;recurso terapéutico importante en la atención de&nbsp;niños y adolescentes de consulta psiquiárica ambulatoria (44,5%).</p> <p style="text-align: justify;">La coprescripción de 2 medicamentos en forma&nbsp;si-multánea parece ser una estrategia frecuentemente&nbsp;utilizada por los clínicos (20,8%).</p> <p style="text-align: justify;">Los antipsicóticos, estabilizadores, antidepresivos&nbsp;y estimulantes (en este orden) fueron los&nbsp;fármacos mas frecuentemente utilizados.</p> <p style="text-align: justify;">En cuanto a los antipsicóticos y los estabilizadores&nbsp;(los 2 grupos mas utilizados en nuestra&nbsp;muestra), en mas del 80% de los casos se utilizaron&nbsp;para trastornos diferentes a los recomendados por&nbsp;los reguladores.</p> <p style="text-align: justify;">En nuestra muestra, al igual que en muchos de&nbsp;los trabajos publicados sobre este tema,&nbsp;(Laughren 1996, Vitiello 1994), la prescripción&nbsp;de agentes psicotrópicos para trastornos distintos&nbsp;a los sugeridos por los organismos reguladores&nbsp;parece mas la regla que la excepción.</p> <p style="text-align: justify;">Sería importante replicar este estudio en muestras&nbsp;mas grandes y repetirlos en forma periódica&nbsp;con el propósito de monitorear posibles&nbsp;tendencias o cambios de patrones.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>&nbsp;</strong></p> <h3 style="text-align: justify;"><strong>Bibliografía&nbsp;</strong></h3> <p style="text-align: justify;"><strong>S. Adams</strong></p> <p style="text-align: justify;">The prescribing of drugs to children and adolescents. Br Med J 300:217. 1991</p> <p style="text-align: justify;">&nbsp;</p> <p style="text-align: justify;"><strong>D. Bramble<br></strong>Antidepressant Prescription by British Child Psychiatrists: Practice and Safety Issues J Am Acad Child Adolesc Psychiatry : Volume 34(3) March pp 327-331. 1995</p> <p style="text-align: justify;"><strong>T.J. Elliger y col<br></strong>Prevalence of psychotropic medication in childhood and adolescence in the Federal Republic of Germany. Pharmacopsychiatry 23:38-44.1990.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>P.S.Jensen<br></strong>Design and methodology issues for clinical treatment trials in children and adolescents. Psychopharmacol Bull 30:38. 1994</p> <p style="text-align: justify;"><strong>S.L.Kaplan y col<br></strong>Prescribing practices of outpatient child psychiatrists. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 33:35-44. 1994</p> <p style="text-align: justify;"><strong>Thomas P. Laughren<br></strong>MD Regulatory Issues in Pediatric Psychopharmacology Journal of the American Academy of Child &amp; Adolescent Psychiatry: Volume 35(10) October 1996 pp 1276-1282</p> <p style="text-align: justify;"><strong>D.M.P. Quinn<br></strong>Prevalence of psychoactive medication in children and adolescents. Can J Psychiatry 31:575-580. 1986</p> <p style="text-align: justify;"><strong>J. Staller<br></strong>Current Prescribing Trends in Outpatient Child and Adolescent Psychiatry, Poster presentado en Annual Meeting AACAP Miami, Octubre 2003.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>B. Vitiello - T. Conrad - G. Burkhart - T. Laughren P. P. Jensen<br></strong>Survey on the use of psychotropic medications in children and adolescents (abstract). Presented at 19th Congress of the Collegium Internationale Neuro-Psychopharmacologicum (CINP), Washington, DC, June 27-July 1. 1994</p> Gabriel Kunst, Ruth Graciela Melnistzky, Daniela Siri Roldan ##submission.copyrightStatement## http://revistadiagnosis.org.ar/index.php/diagnosis/article/view/195 jue, 20 sep 2018 00:00:00 -0300 RESILIENCIA Y VULNERABILIDAD EN ADOLESCENTES PARTE II. Diseño de un Inventario de Recursos Personales. Análisis de ítems. Avances de una Investigación en curso. http://revistadiagnosis.org.ar/index.php/diagnosis/article/view/196 <p style="text-align: justify;">En esta presentación continuaremos con la difusión de los avances de una Investigación en curso, denominada Resiliencia y Vulnerabilidad en Adolescentes. La finalidad es evaluar, precisar y transmitir observaciones acerca del grado de vulnerabilidad en los adolescentes, y poder dar cuenta de las diferencias en la capacidad de afrontamiento. Hemos diseñado un instrumento de medición cuantitativa y cualitativa, denominado IRP, con el fin de evaluar los recursos personales. Durante los meses de Septiembre a Noviembre del 2004 realizamos una toma a 621 adolescentes pertenecientes a 5 escuelas (públicas y privadas) de Capital Federal y Avellaneda. En dicha toma incluimos la Escala de Sucesos, el ACS y un cuestionario para padres a fin de poder validar el cuestionario. Expondremos los resultados del análisis estadístico inicial de los ítems y las modificaciones que proyectamos realizar, a fin de arribar a la versión definitiva del citado instrumento.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>Palabras clave: Riesgo - Adolesencia - Recursos - Inventario</strong></p> <h3 style="text-align: justify;">Introducción&nbsp;&nbsp;</h3> <p style="text-align: justify;">Esta presentación tiene como finalidad retomar la publicación anterior, continuando con la difusión de los avances de una investigación en curso sobre Resiliencia y Vulnerabilidad en Adolescentes.</p> <p style="text-align: justify;">Partiendo de nuestro interés por detectar riesgo potencial en la adolescencia, surgió la necesidad de evaluar, precisar y transmitir observaciones acerca del grado de vulnerabilidad, y poder dar cuenta de las diferencias en la capacidad de afrontamiento. El objetivo es ponderar las diferencias del proceso de resiliencia a partir de cuestionarios que evalúan la percepción subjetiva, por un lado del impacto emocional frente a variables de riesgo o adversidad, y por otro de recursos personales (cognitivos y afectivos) y sociales (interacción con pares, familia, escuela) para evaluar fortaleza yoica, factores protectores y redes de apoyo. Se analizará estadísticamente la conexión entre variables de riesgo y factores protectores que puedan compensar o proteger los efectos del riesgo.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>El primer objetivo fue diseñar un instrumento de medición que permitiera precisar los recursos con los que cuenta cada individuo. </strong>(Diagnosis N°1 2004).</p> <p style="text-align: justify;">El IRP (Inventario de Recursos Personales) es un instrumento de medición (cuantitativa y cualitativa) pensado para poder conocer las conductas, pensamientos y sentimientos más frecuentes de los adolescentes frente a situaciones habituales, como así también la consistencia de las redes sociales con las que cuenta. Es un cuestionario auto administrable que consta de 42 ítems, puede tomarse en forma individual o colectiva. El tiempo de aplicación es de 15 minutos aproximadamente, La finalidad es poder detectar riesgo potencial, teniendo en cuenta los recursos del sujeto y sus aspectos de vulnerabilidad.</p> <p style="text-align: justify;">Con respecto al formato, es una escala tipo Likert que ofrece 5 opciones de respuesta. El puntaje es de 4 a 0 en los ítems positivos y a la inversa en los negativos.</p> <p style="text-align: justify;">Al finalizar la presentación anterior estábamos analizando los ítems para evaluar la capacidad de discriminación y los porcentajes de dispersión de las respuestas. Luego agregamos algunos ítems para lograr el ajuste final de la prueba. Con esta finalidad realizamos una toma piloto a 25 adolescentes a fin de eliminar aquellos ítems que no registraban variación y que por lo tanto no eran útiles para discriminar información. Pasamos entonces de 40 a 42 ítems, cambiando el orden de algunos de ellos.</p> <p style="text-align: justify;">Paralelamente comenzamos a realizar contactos con el fin de concretar la toma en las escuelas. Procedimos a organizar la cronología y la distribución del trabajo. Durante los meses de Agosto a Noviembre del 2004 se tomó una batería compuesta por IRP, Escala de Sucesos, ACS y Cuestionario a padres a un total de 621 alumnos de las siguientes escuelas:</p> <p style="text-align: justify;"><strong>1)</strong>&nbsp;Escuela Técnica N° 7 José Hernández de Avellaneda. (Pública)<br><strong>2)</strong>&nbsp;Liceo N° 9 de Belgrano. (Pública)<br><strong>3)</strong>&nbsp;Escuela El Nuevo Sol de Caballito. (Privada)<br><strong>4)</strong>&nbsp;Escuela San Patricio de Avellaneda. (Privada)<br><strong>5)</strong>&nbsp;Escuela El Porteño de Barrancas de Belgrano. (Privada)</p> <p style="text-align: justify;">Al mes de la toma inicial se administró el restest al 30% del total de la muestra. Al finalizar realizamos la clasificación, archivo del material, y la base de datos para cargar los resultados obtenidos de todos los instrumentos administrados.</p> <p style="text-align: justify;">En este trabajo sólo daremos cuenta de los resultados iniciales del análisis estadístico del IRP, ya que el resto aún está en evaluación.</p> <p style="text-align: justify;">Actualmente estamos en condiciones de informar sobre la confiabilidad del cuestionario, es decir la consistencia interna del mismo. Aún no tenemos los datos precisos para dar cuenta de la confiabilidad test retest, y de la correlación con la Escala De Sucesos y el ACS, es decir la validación intertest.</p> <h3 style="text-align: justify;">&nbsp;</h3> <h3 style="text-align: justify;">Composición&nbsp;de la muestra&nbsp;</h3> <p style="text-align: justify;">Si bien proyectábamos tomar a 400 adolescentes la población fue mayor debido a las vicisitudes que tuvimos para poder concretar las tomas y la necesidad de garantizar un número mínimo para dar cuenta de la confiabilidad del instrumento. Así como teníamos que incluir ítems que posteriormente serían eliminados, necesitábamos contar con un número considerable de protocolos administrados, sabiendo de antemano que muchos quedarían invalidados.</p> <p style="text-align: justify;">Con respecto a las edades de la muestra, si bien fue pensada para adolescentes entre 15 y 18 años, comprende una franja que va de los 14 a los 21, aunque el porcentaje de alumnos mayores de 18 años es muy poco significativo, sólo corresponde aproximadamente al 0.5% del total.</p> <p style="text-align: justify;">La elección de las escuelas se orientó a que la misma reflejara la composición global de la población con el fin de que fuera representativa: tanto del contexto económico-social, nivel educativo de la familia y composición por sexos. A este fin el mayor porcentaje se tomó en escuelas públicas.</p> <p style="text-align: justify;">Es importante destacar las diferencias observadas en las distintas instituciones en relación con la predisposición a responder los cuestionarios, y el interés que mostraron por nuestra investigación.</p> <p style="text-align: justify;">En algunas escuelas privadas nos solicitaron además la realización de talleres sobre violencia y situaciones de riesgo como forma de contraprestación o retribución a la escuela y a los alumnos. Dichos talleres se realizaron antes y/o después de las tomas. Otro dato interesante es que no fue posible llevar adelante la investigación en ninguna escuela religiosa ni en Capital ni en el Conurbano, a pesar de que los interlocutores de esas Instituciones mostraban interés por el tema a investigar, cuestionaban ciertas preguntas en relación a temas sexuales.</p> <p style="text-align: justify;">Esperamos más adelante poder dar datos precisos, y cualitativos sobre la composición de esta muestra, ya que contamos con la información. Aunque estos datos ya están cargados en la base, todavía no han sido procesados.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>&nbsp;</strong></p> <h3 style="text-align: justify;">Administración&nbsp;del cuestionario&nbsp;</h3> <p style="text-align: justify;">Para proceder a las tomas nos dividimos en equipos de dos profesionales por curso. Inicialmente explicamos brevemente a los adolescentes que estábamos llevando adelante una Investigación y que por este motivo era muy importante para nosotros que ellos colaboraran respondiendo a los cuestionarios lo más sinceramente posible.</p> <p style="text-align: justify;">A continuación les entregábamos a cada uno un juego numerado que incluía un talón de datos personales y los cuestionarios a responder: IRP, Escala de Sucesos, ACS y Cuestionario a Padres; aclarando que sus respuestas se mantendrían en anonimato. El talón de datos personales no incluía nombre ya que la identificación era numérica, contando con el listado del curso. Explicamos que el objetivo era poder contactarnos nuevamente con ellos en el caso en que encontráramos resultados significativos, que pudieran afectarlos en su vida futura. Ofrecimos además la posibilidad de devolución personalizada si la solicitaban.</p> <p style="text-align: justify;">Uno de nosotros leía la consigna de cada test en voz alta y luego mientras ellos respondían podían llamarnos si tenían alguna duda con respecto a las preguntas. Retirábamos el primer cuestionario para dar luego la consigna del segundo test, y así sucesivamente.</p> <p style="text-align: justify;">Finalmente agradecíamos la colaboración y recordábamos la importancia de traer completo el cuestionario a padres, que generalmente archivaban los preceptores para que pudiéramos retirarlos en el momento del retest. En algunas escuelas, de menores recursos económicos, el agradecimiento se acompañaba con la entrega de caramelos.</p> <p style="text-align: justify;">Con respecto al talón de datos personales, surgieron dificultades para completarlo, por lo cual pensamos en la conveniencia de hacer algunas modificaciones.</p> <p style="text-align: justify;">Por ejemplo en la mayoría de las escuelas no entendían que significa cohabita. En algunas preguntaron qué era prepaga, y como consignar cuando uno de los padres tenía una profesión y trabajaba de otra cosa, también cual era la diferencia entre terciario y universitario, y como consignar escolaridad inicial (jardín), y situaciones familiares no incluidas como hermanastros, padrastros, medios hermanos, etc.</p> <p style="text-align: justify;">En todas las escuelas observamos una resistencia importante para responder al ACS, por la extensión del cuestionario y la complejidad en el modo de consignar las respuestas. En la administración de este test, además de leer la consigna en voz alta, pegamos una lámina con colores a fin de facilitar la comprensión de la tipificación de las respuestas.</p> <p style="text-align: justify;">En algunos grupos se hizo difícil poder llevar adelante el trabajo por tratarse de adolescentes sumamente indisciplinados, aún contando con la colaboración del preceptor. Intentaban responder en forma grupal y molestaban al resto. Esta situación se observó tanto en escuelas de menores recursos, como en una escuela privada donde luego se hizo evidente que había muchos alumnos repetidores que habían sido expulsados de otras escuelas, y que la institución implícitamente alentaba a conductas transgresoras.</p> <p style="text-align: justify;">En otros, los adolescentes mostraron gran interés por la tarea y disposición para volver a responder más adelante, incluso ofreciendo colaboración en la distribución del material.</p> <p style="text-align: justify;">En general los docentes cedieron su hora sin objeción e incluso mostraron interés y preguntaron sobre la investigación. Muchos adolescentes nos requirieron consultando o contando problemas personales que estaban atravesando en ese momento.</p> <p style="text-align: justify;">En general fue irregular la devolución de los Cuestionarios a Padres.</p> <p style="text-align: justify;">&nbsp;</p> <h3 style="text-align: justify;">Elaboración y análisis posterior&nbsp;</h3> <p>Luego de la toma procedimos a la clasificación del material y al armado de una base de datos para evaluar el IRP y la Escala de Sucesos. Posteriormente se inició el análisis estadístico.</p> <p>Próximamente realizaremos un estudio sobre una población clínica de 100 pacientes que consulten en el curso del año (muestra contrastada) a fin de no descartar ítems que no tienen un grado de consistencia alta con respecto a los otros ítems (alpha no mayor a 0.70) al ser tomados a la población general, pero que podrían tener un poder discriminante elevado durante la evaluación de adolescentes con problemas ya declarados.</p> <h3 style="text-align: justify;">Análisis&nbsp;Estadístico. Medida de la fiabilidad del test</h3> <p style="text-align: justify;">Una manera de evaluar la fiabilidad de un test es analizar la consistencia interna del mismo, que se hace calculando el coeficiente Alpha de Cronbach. El primer paso es el análisis de ítems para diferenciar entre los que funcionaron bien y los que no.</p> <p style="text-align: justify;">La correlación de Pearson puede ser positiva, negativa o neutra, sirve para evaluar la capacidad de discriminación de los ítems. El Alpha oscila generalmente entre 0 y 1. Los valores por encima de 0.70 son adecuados.</p> <p style="text-align: justify;">La fiabilidad del IRP se ha evaluado sobre una muestra de 621 adolescentes escolarizados en enseñanza media, y cuya edad oscila entre los 14 y los 21 años. Sin embargo los protocolos de los sujetos que presentaron alguna omisión, o no respondieron correctamente según las instrucciones establecidas fueron eliminados para el análisis. El tamaño de la muestra se redujo a 374, número suficientemente significativo como para considerar muy estables los resultados.</p> <p style="text-align: justify;">En la Tabla 1 se muestran los valores característicos de la muestra, dando cuenta de la cantidad de sujetos por sexo, la media y el desvío Standard.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>&nbsp;</strong></p> <h3 style="text-align: justify;">Análisis&nbsp;de consistencia interna&nbsp;</h3> <p style="text-align: justify;">Los resultados del análisis de la consistencia interna&nbsp;demuestran un alpha de Cronbach total de 0.72</p> <p style="text-align: justify;">Frente al Alpha de Cronbach global decidimos realizar&nbsp;sucesivos análisis de consistencia interna hasta&nbsp;encontrar la mejor solución, ésta consiste en eliminar&nbsp;progresivamente 12 ítems que no mostraban la&nbsp;consistencia adecuada. En la Tabla 2 se detallan los&nbsp;ítems eliminados.</p> <p style="text-align: justify;">De esta manera, la versión definitiva del test contiene&nbsp;30 ítems y tiene un Alpha de Cronbach global de&nbsp;0.78. En la Tabla 3 se presentan los ítems definitivos,&nbsp;su correlación con el puntaje total y el Alpha que&nbsp;queda si el item es eliminado.</p> <p style="text-align: justify;">Como puede observarse, si eliminamos cualquiera&nbsp;de estos ítems, el alpha no aumenta; por lo tanto, perderíamos&nbsp;información valiosa sin ganar en consistencia.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>&nbsp;</strong></p> <h3 style="text-align: justify;"><strong>Conclusiones&nbsp;</strong></h3> <p style="text-align: justify;">En este momento tenemos la impresión de que&nbsp;hemos realizado un esfuerzo importante para llevar&nbsp;a cabo la toma de una cantidad considerable de protocolos,&nbsp;hemos sorteado una de las mayores dificultades&nbsp;para llevar adelante esta investigación.</p> <p style="text-align: justify;">Asimismo y por no ser expertos en temas relacionados&nbsp;con procesamiento estadístico de datos hemos&nbsp;tenido marchas y contramarchas, intentando llevar&nbsp;adelante algunos trabajos que luego resultaron no&nbsp;ser tan eficaces como suponíamos (por ejemplo el&nbsp;programa para carga de datos del IRP, que es un&nbsp;método útil y rápido para la evaluación, pero no&nbsp;tanto para el análisis estadístico).</p> <p style="text-align: justify;">Tenemos que agradecer la valiosa supervisión de la&nbsp;Lic. María Elena Brenlla, quien nos guió en la sistematización&nbsp;del trabajo de investigación, a fin de&nbsp;poder validarlo según normas aceptadas internacionalmente.&nbsp;También queremos reconocer el arduo&nbsp;trabajo de la Lic. Frederic Vallar en el procesamiento&nbsp;y evaluación estadística de datos.</p> <p style="text-align: justify;">Luego de haber confirmado que los ítems funcionan&nbsp;adecuadamente, el próximo paso será tomar el IRP&nbsp;a 100 pacientes que consulten en el curso del año. El&nbsp;objetivo es poder determinar si los ítems discriminan&nbsp;entre una población general, aparentemente sin&nbsp;problemas, y otra con problemas ya declarados.&nbsp;De&nbsp;esta manera decidiremos que ítems quedarán en la&nbsp;versión definitiva del cuestionario. Es posible que&nbsp;algunos ítems de los eliminados resulten significativos&nbsp;a la hora de comparar los resultados con una población&nbsp;de adolescentes con problemas ya declarados.</p> <p style="text-align: justify;">Paralelamente se continuará con la evaluación estadística&nbsp;de los otros instrumentos utilizados a fin de&nbsp;arribar a la validación, y al contraste de los resultados.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>&nbsp;<img src="/public/site/images/fp24957936/10-01-2019_12-28-27_p-m-.png" width="373" height="191"></strong></p> <p style="text-align: justify;"><strong><img style="display: block; margin-left: auto; margin-right: auto;" src="/public/site/images/fp24957936/10-01-2019_12-31-12_p-m-.png"></strong></p> <p style="text-align: justify;"><strong><img style="display: block; margin-left: auto; margin-right: auto;" src="/public/site/images/fp24957936/10-01-2019_12-32-02_p-m-.png"></strong></p> <p style="text-align: justify;"><strong><img style="display: block; margin-left: auto; margin-right: auto;" src="/public/site/images/fp24957936/10-01-2019_12-32-23_p-m-.png"></strong></p> <p style="text-align: justify;">&nbsp;</p> <h3 style="text-align: justify;"><strong>Bibliografía&nbsp;</strong></h3> <p style="text-align: justify;"><strong>María Martina Casullo<br></strong>Adolescentes en riesgo, identificación y orientación psicológica. Ed. Paidos. 1998. Buenos Aires.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>María Martina Casullo - Pablo Daniel Bonaldi -<br></strong>Mercedes Fernández Liporace Comportamientos suicidas en la adolescencia, morir antes de la muerte. Ed. Lugar. 2000. Buenos Aires.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>Boris Cyrulnik<br></strong>La maravilla del dolor, el sentido de la resiliencia. Ed. Granica. 2001. Buenos Aires.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>Boris Cyrulnik<br></strong>Los patitos feos, la resiliencia: una infancia infeliz no determina la vida. Ed. Gedisa. 2002. Barcelona.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>Boris Cyrulnik<br></strong>El murmullo de los fantasmas. Volver a la vida después de un trauma. Ed. Gedisa. 2003. Barcelona.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>Chris Freeman - Meter Tyrer (edited by).<br></strong>Research Methods in Psychiatric. A bebinner's guide. Second edition. Ed. Gaskell. 1992. Londres.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>Nan Henderson - Mike M. Milstein<br></strong>Resiliencia en la escuela. Paidos. 2003. Buenos Aires.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>Ingram R. E. y Price.<br></strong>Vulnerability to psicopathology. New Cork. The Gilford Press 2001. USA.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>Arias Martínez<br></strong>Psicometría. Teoría de los test psicológicos y educativos. Madrid. Síntesis Psicológica. 1996. Rosario.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>Aldo Melillo y Elbio Suárez Ojeda (comp.).<br></strong>Resiliencia, descubriendo las propias fortalezas. Ed. Paidos. 2001. Buenos Aires.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>Aldo Melillo - Elbio Suárez Ojeda y Daniel&nbsp;Rodríguez (comp.).<br></strong>Resiliencia y Subjetividad. Los ciclos de la vida. Ed. Paidos. 2004. Buenos Aires.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>Ana María Mendes Diz<br></strong>El riesgo en los jóvenes, una alternativa de vida. Aportes a la comprensión de las conductas de riesgo en los jóvenes. Ed. Corregidor. 2001. Buenos Aires.&nbsp;</p> <p style="text-align: justify;"><strong>Molina - Fernández - Pandolfi Price - Celis - Diaz.<br></strong>Resiliencia: La esencia humana de la transformación frente a la adversidad. Informe. 2000. Concepción.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>OPS - OMS. Dr. Solun Donas Burak.<br></strong>Resiliencia y desarrollo humano: aportes para una discusión. Informe San José, Costa Rica. 1995.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>Darío Páez y María Martina Casullo (comp.)<br></strong>Cultura y Alexitimia. Paidos. 2000. Buenos Aires.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>Edith Serfaty<br></strong>Factores de riesgo en la adolescencia. Alcmeon Vol. V. 1996. Buenos Aires</p> Nora Soraci, María Cristina Estebanez, Juan Eduardo La Cava, Nora Lang, Graciela Malfettani ##submission.copyrightStatement## http://revistadiagnosis.org.ar/index.php/diagnosis/article/view/196 jue, 20 sep 2018 00:00:00 -0300 LA INFERTILIDAD Singularidades del vínculo que opera en la pareja obstaculizando la fertilidad y /o el sostén del embarazo http://revistadiagnosis.org.ar/index.php/diagnosis/article/view/197 <p style="text-align: justify;">El interés surgió a partir de la observación clínica de los autores, en pacientes que desde hacía varios años buscaban un embarazo sin lograrlo y que luego del tratamiento psicológico quedaban embarazadas.</p> <p style="text-align: justify;">Estos casos muestran claramente que los problemas en la fertilidad y/ o sostén del embarazo están determinados no sólo por situaciones biológicas tanto del hombre como de la mujer, sino que también se pueden presentar obstáculos en el plano psicológico. Entonces surge la pregunta ¿qué es lo que hace síntoma?</p> <p style="text-align: justify;">¿qué se debe escuchar?</p> <p style="text-align: justify;">Se decidió crear una línea de investigación sobre infertilidad El trabajo se dividió en tres etapas:</p> <p style="text-align: justify;">1) La primer etapa, que es la que se presenta, consistió en un estudio exploratorio donde se fijaron los objetivos, la metodología de trabajo, la elaboración de los instrumentos, de las categorizaciones y como se iban a encuadrar los resultados, así como los primeros hallazgos de la muestra.</p> <p style="text-align: justify;">2) La segunda etapa consiste en un análisis del vínculo de pareja.</p> <p style="text-align: justify;">3) La tercer etapa será un análisis de la relación con las figuras parentales.</p> <p style="text-align: justify;">El trabajo que se presenta es un estudio exploratorio, que pertenece a la primer etapa, en donde se tomó una muestra de once casos con el objetivo de investigar la singularidad de los vínculos. En él se describe la elaboración de los instrumentos, así como los primeros hallazgos. Se realizaron cinco entrevistas en donde se les administró: entrevista, el test de frases incompletas y el test de la pareja de Juri.</p> <p style="text-align: justify;">Se considera una investigación abierta con permanente crecimiento en el caudal de protocolos.<br><br></p> <p style="text-align: justify;"><strong>Palabras clave: infertilidad - vinculos - pareja - hijos</strong></p> <h3 style="text-align: justify;"><strong>Introducción</strong></h3> <p style="text-align: justify;">El interés surgió a partir de la observación clínica&nbsp;de los autores, de pacientes que desde hacía varios años buscaban un embarazo sin lograrlo y que luego del tratamiento psicológico quedaban embarazadas.</p> <p style="text-align: justify;">Otra cuestión llamativa eran los casos en que luego de la adopción de un bebé, la mujer quedaba embarazada. Estos casos muestran claramente que los problemas en la fertilidad y/ o sostén del embarazo están determinados no sólo por situaciones biológicas tanto del hombre como de la mujer, sino que también se pueden presentar obstáculos en el plano psicológico. Entonces surge la pregunta ¿Que es lo que hace síntoma? ¿Qué se debe escuchar?</p> <p style="text-align: justify;">Se consideró como dice Silvia Tubert que: "Es evidente que existen deseos inconscientes que pueden ser responsables tanto de una concepción imprevista, como de la imposibilidad de concebir".&nbsp;(1)&nbsp;</p> <p style="text-align: justify;">Esto opera tanto en la mujer como en el hombre, pues no puede obviarse que los problemas de infertilidad no son sólo por causa de la mujer, sino que también hay causas masculinas.&nbsp;</p> <p style="text-align: justify;">Una cuestión que también se tuvo en cuenta es ¿cómo operan los factores sociales?</p> <p style="text-align: justify;">La separación de la sexualidad de la reproducción, así como los nuevos ideales sociales, como por ejemplo el valor del desarrollo profesional para la mujer, dió lugar a que muchas parejas retardaran o sintieran la llegada del hijo como un obstáculo o una limitación.</p> <p style="text-align: justify;">Por otro lado, existen otros fenómenos como las enormes presiones laborales, el temor al desempleo las nuevas configuraciones vinculares, el escaso tiempo que se tiene para la sexualidad, la postergación de la maternidad, y luego la urgencia , que interfieren negativamente en la fertilidad. Se sabe que el stress puede intervenir más directamente y modificar o alterar la calidad de los espermatozoides o ser el responsable de casos de abortos espontáneos.</p> <p style="text-align: justify;">Pero se pensó que estos factores no operan solos, sino que están íntimamente ligados con las singularidades psicológicas de cada pareja, sus deseos y ambivalencias.</p> <p style="text-align: justify;">Surge entonces el primer interrogante: ¿Qué particularidades se juegan en el vínculo de una pareja que opera obstaculizando la maternidad o el sostén del embarazo?</p> <p style="text-align: justify;">Por otra parte, si se considera que la función paterna y la función materna es un proceso complejo y ambivalente que se va construyendo a lo largo del tiempo no se puede desconocer la impronta dejada por los primeros vínculos infantiles.</p> <p style="text-align: justify;">El deseo de hijo que tiene cada uno de los integrantes de una pareja es propio de una posición a la que se llega después de una larga y compleja historia, de acuerdo a las relaciones que la mujer haya tenido en su infancia con su padres.</p> <p style="text-align: justify;">"La historia infantil de la mujer en cuestión, configura, enriquece o perturba la relación con la maternidad".(2)</p> <p style="text-align: justify;">Se pensó que esto opera también para el hombre en la constitución de su paternidad.</p> <p style="text-align: justify;">El segundo interrogante es, pues, ¿Que singularidad se jugó en el seno de estas familias de origen, en el vínculo con las figuras parentales que continúa operando obstaculizando la maternidad?</p> <p style="text-align: justify;">El objetivo de este trabajo es un intento por conocer aquello que desde la clínica nos interroga.</p> <p style="text-align: justify;">Se decidió pues investigar qué sucede con estas parejas, que hace que el cuerpo haga síntoma y no responda al deseo consciente.</p> <p style="text-align: justify;">Interesó saber cómo se eligieron, qué tipo de vínculo construyeron, qué fantasías tienen sobre el hijo, cómo fue la historia infantil, si hay deseo o no, cómo es vivida la llegada de un hijo, cómo juegan las identificaciones con las figuras parentales, el narcisismo, las situaciones traumáticas, etc.</p> <p style="text-align: justify;">Para el marco teórico se partió del concepto de vínculo tal como lo plantean Isidoro Berenstein y Janine Puget.</p> <p style="text-align: justify;">"El vínculo se estructura sobre la base de acuerdos y pactos inconscientes en los que se apoyan los intercambios sexuales, emocionales y económicos".</p> <p style="text-align: justify;">Definen la pertenencia al mismo en relación a cuatro parámetros:</p> <p style="text-align: justify;">1) cotidianeidad,<br>2) relaciones sexuales<br>3) tendencia monogámica y<br>4) Proyecto vital compartido.(3)</p> <p style="text-align: justify;">"La pareja se constituye en el entrecruzamiento de dos sujetos sexuados. Su encuentro cristaliza en acuerdos y pactos conscientes e inconscientes, constitutivos del vínculo" .(4)&nbsp;&nbsp;</p> <p style="text-align: justify;">Para ver como se construye en la mujer el deseo de hijo se tomaron los trabajos de Freud de Introducción del narcisismo, La organización genital infantil, Sobre sexualidad femenina y La feminidad.</p> <p style="text-align: justify;">Tomamos de Silvia Tubert su rastreo sobre la infertilidad femenina en "Mujeres sin sombra" y en los trabajos de "Figuras de la madre", recopilados por la misma autora.</p> <p style="text-align: justify;">"Psicología de las masas y análisis del yo" de Freud, para la parte de mandatos familiares y de la cultura.</p> <p style="text-align: justify;">Para los temas de género se tomaron los artículos de Eva Giberti y Burin/ Bleichmar en "Género, psicoanálisis y subjetividad", La infertilidad en la pareja: Cincunegui, Kleiner y Woscoboinik.</p> <p style="text-align: justify;">El test de la pareja en interacción de Juri.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>&nbsp;</strong></p> <h3 style="text-align: justify;">Definición&nbsp;de Fertilidad&nbsp;</h3> <p style="text-align: justify;"><strong>Fertilidad:&nbsp;</strong>Virtud que tiene la tierra para producir&nbsp;copiosos frutos. Sinónimo: fecundidad.<br>Antónimo: Esterilidad</p> <p style="text-align: justify;"><strong>Estéril:&nbsp;</strong>que no da fruto: adj. Que no da fruto,&nbsp;en sentido recto o figurado: mujer, trabajo, tierra,&nbsp;ingenio. Antónimo: fecundo<br>Espasa Calpe S.A., Madrid l985(5)<br>Se decidió crear una línea de investigación&nbsp;sobre infertilidad<br>El trabajo está dividido en tres etapas:</p> <p style="text-align: justify;"><strong>1)&nbsp;</strong>La primer etapa consistió en un estudio&nbsp;exploratorio donde se fijaron los objetivos, la&nbsp;metodología de trabajo, la elaboración de los&nbsp;instrumentos, de las categorizaciones, y como&nbsp;se iba a encuadrar los resultados así como los&nbsp;primeros hallazgos de la muestra.<br><strong>2)</strong>&nbsp;La segunda etapa es un análisis del vínculo&nbsp;de pareja<br><strong>3)&nbsp;</strong>La tercer etapa un análisis de la relación con&nbsp;las figuras parentales<br>Se considera una investigación abierta con permanente&nbsp;crecimiento en el caudal de protocolos.&nbsp;</p> <h3 style="text-align: justify;">Metodología&nbsp;Introductoria&nbsp;</h3> <p style="text-align: justify;">Se comenzó a trabajar en el mes de Mayo del&nbsp;año 2002. Inicialmente, el grupo estaba integrado&nbsp;por nueve psicólogas y una médica psiquiatra.&nbsp;Dentro de él había profesionales de&nbsp;diferentes orientaciones y especialidades:&nbsp;adultos, niños, pareja y familia, etc., pero convocados&nbsp;por el mismo interés sobre el tema.</p> <p style="text-align: justify;">Una de las tareas iniciales realizadas por el&nbsp;grupo fue la de recopilar bibliografía sobre el&nbsp;tema, a partir de la cual se comenzó a trabajar&nbsp;sobre los textos que permitieron ir unificando&nbsp;criterios. El recorrido teórico, el estado de&nbsp;algunas investigaciones en curso, la selección&nbsp;de las herramientas, llevó muchas reuniones&nbsp;previas hasta poder comenzar con las primeras&nbsp;entrevistas.</p> <p style="text-align: justify;">Pero, ¿cómo empezar?, ¿por dónde?. ¿debía&nbsp;ser a partir de una hipótesis?, ¿o se arribaría a&nbsp;ella como resultado de lo investigado?.</p> <p style="text-align: justify;">Se decidió partir de la clínica, pero enseguida&nbsp;se planteó un segundo tema: ¿se trabajaría&nbsp;sólo con mujeres?, ¿cuáles serían los sujeto sobjetos&nbsp;de estudio?. Luego de debatir el problema,&nbsp;se llegó a la conclusión de que se trabajaría&nbsp;con parejas. Aunque la o él consultante lo&nbsp;hiciera por una inquietud personal e individual,&nbsp;se tomarían algunas entrevistas en la&nbsp;pareja, en cuyo transcurso se le administrarían&nbsp;los tests a convenir, luego de lo cual se seguiría&nbsp;trabajando terapéuticamente con quien o&nbsp;quienes habían solicitado el tratamiento.</p> <p style="text-align: justify;">¿Por qué la pareja?, porque a pesar de las discusiones,&nbsp;una idea se imponía en el debate y estaba&nbsp;relacionada con el vínculo: ¿Se podría pensar&nbsp;que algo particular del vínculo se juega obstaculizando&nbsp;el embarazo o el sostén del mismo?</p> <p style="text-align: justify;">Se partió entonces del vínculo, en búsqueda de&nbsp;una primera respuesta.</p> <p style="text-align: justify;">Los instrumentos, entonces, tuvieron que ser&nbsp;pensados para abordar aquella cuestión que&nbsp;interesaba desentrañar, es decir, cómo interrogar&nbsp;al vínculo. Surge allí el test de Juri, utilizado&nbsp;ampliamente por dos de los miembros&nbsp;del equipo, las frases incompletas adaptadas&nbsp;específicamente para este tema por otras&nbsp;integrantes y, finalmente, la elaboración de&nbsp;una entrevista a modo de anamnesis que las&nbsp;psicólogas completaríamos a partir de lo&nbsp;expuesto por los pacientes.</p> <p style="text-align: justify;">Quedó claramente establecido que esto se&nbsp;haría de la siguiente manera: las primeras&nbsp;entrevistas se transcribirían textualmente, (todo el equipo preguntaría lo mismo), luego se&nbsp;administraría el test de frases incompletas a&nbsp;cada integrante de la pareja, que sería llenado&nbsp;por cada uno y entregado al terapeuta, luego el&nbsp;test de Juri con su consigna completa, todo&nbsp;esto entre la primera y quinta sesión, después&nbsp;de lo cual se seguiría trabajando individualmente&nbsp;o en pareja de acuerdo a la demanda&nbsp;terapéutica inicial.</p> <p style="text-align: justify;">Surgieron muchas dudas en un punto: decir o&nbsp;no el motivo de las pruebas, explicar lo que&nbsp;estábamos investigando, etc. Finalmente se&nbsp;decidió plantearle a los pacientes una serie de&nbsp;entrevistas previas de investigación sobre su&nbsp;problemática en las que se incluirían algunas&nbsp;técnicas de abordaje. Dichos resultados serían&nbsp;incluidos en el trabajo terapéutico. En reali-&nbsp;dad, era una incógnita para nosotros saber si&nbsp;podríamos continuar con el tratamiento y con&nbsp;la investigación sin que ambas cuestiones&nbsp;plantearan interferencias recíprocas. Hoy&nbsp;podemos dar cuenta de ello, afirmando que en&nbsp;todos los casos pudimos continuar con la terapia&nbsp;y lo analizado en la primera etapa pudo ser&nbsp;incluido como material de análisis, ayudando&nbsp;en muchos casos a visualizar más nítidamente&nbsp;el nudo del problema.</p> <p style="text-align: justify;">Entre las dificultades con las que se tropezó,&nbsp;sobre todo al comienzo de la investigación, fue&nbsp;decidir con qué tipo de pacientes se trabajaría,&nbsp;es decir, los criterios de exclusión y de inclusión.&nbsp;La consigna a los admisores para la derivación&nbsp;(forma en la que nos llegaban los consultantes)&nbsp;fue re-hecha muchas veces, ya que&nbsp;se dudaba sobre si limitar o no el número de&nbsp;pacientes. Por eso, en definitiva, la muestra&nbsp;fue amplia y sólo se excluyeron los pacientes&nbsp;con patologías psiquiátricas graves o con problemas&nbsp;físicos no solucionables.</p> <p style="text-align: justify;">&nbsp;</p> <h3 style="text-align: justify;">Material&nbsp;y Método&nbsp;</h3> <p style="text-align: justify;">En cuanto al material, se diseño una entrevista&nbsp;cuyos ítems fueron seleccionados a partir de la&nbsp;lectura de bibliografía sobre el tema.</p> <p style="text-align: justify;">La misma era planteada en conjunto y luego al&nbsp;finalizar la profesional completaba los datos&nbsp;correspondientes a cada uno de los integrantes.</p> <p style="text-align: justify;">Se utilizó el Test de frases incompletas de&nbsp;Rotter. A dicho Test se lo modificó a la luz de&nbsp;las problemáticas que se quería investigar.&nbsp;Este test consiste en una serie de frases que el&nbsp;sujeto debe completar. Comienzan con el&nbsp;enunciado de una generalidad y la persona lo&nbsp;completa con su particularidad. Para esto se&nbsp;confeccionó grupos de frases incompletas que&nbsp;chequeaban la problemática que nos interesaba&nbsp;investigar..Es decir se pensó en las temáticas&nbsp;de interés y en base a ello se diseñaron las&nbsp;frases. En el caso de esta muestra estas frases&nbsp;fueron diseñadas para investigar problemáticas&nbsp;de tipo "fantasías sobre el hijo", "sobre dificultades&nbsp;en el embarazo", "fantasías acerca del&nbsp;rol de padre", "acerca del rol de madre", etc.</p> <p style="text-align: justify;">Luego de esto se les proponía la administración&nbsp;del Test de la pareja de Juri. Modificación&nbsp;del Test de Berestein.</p> <p style="text-align: justify;">&nbsp;</p> <h3 style="text-align: justify;"><strong>Método</strong>&nbsp;</h3> <p style="text-align: justify;">¿Como se implementó el material?</p> <p style="text-align: justify;">Se le proponía si el consultante era individual la integración del otro componente al proceso de Investigación. Se consideraba entre 3 a 5 entrevistas de recopilación de datos. Entre la primera y la tercera se administraba la entrevista, en la cuarta el test de frases incompletas. Dicho Test era administrado por separado y luego se les preguntaba por ocurrencias y comentarios, En la última el test de Juri.</p> <p style="text-align: justify;">Al paciente la consigna que se le daba era que todo este material iba a ser integrado y utilizado en la compresión del caso e incluido en su tratamiento. Finalizado este período se continuaba con el tratamiento del paciente.</p> <p style="text-align: justify;">&nbsp;</p> <h3 style="text-align: justify;">Tratamiento&nbsp;del material obtenido</h3> <p style="text-align: justify;">Finalizada la recopilación de los datos se realizó&nbsp;primero una categorización de las variables.</p> <p style="text-align: justify;">Se releyeron las entrevistas y se agruparon sobre la base de diferentes problemáticas, indicadores u observables. Dicho indicadores considerados como variables fueron tipificadas en diferentes posibilidades.</p> <p style="text-align: justify;">Con el test de frases incompletas se confeccionaron indicadores y diferentes posibilidades de aparición de acuerdo a las problemáticas para las que había sido diseñado el test.</p> <p style="text-align: justify;">En el Test de la pareja se utilizaron los indicadores tanto en la parte gráfica como verbal sugerida por Juri.</p> <p style="text-align: justify;">Con los indicadores de cada prueba se confeccionó un cuadro de doble entrada. Sobre la línea vertical se ubicaron los casos y sobre la línea horizontal los indicadores. Así cuadro por cuadro. Cada cuadro evidenciaba los resultados en cada prueba.</p> <p style="text-align: justify;">Una vez volcados los datos se produjo al cuenteo prueba por prueba marcando como significativo los de más frecuente aparición.</p> <p style="text-align: justify;">&nbsp;</p> <h3 style="text-align: justify;">Resultados&nbsp;y Primeros Hallazgos&nbsp;</h3> <p style="text-align: justify;">Resultados preeliminares de 11 parejas</p> <p style="text-align: justify;">En cuanto a los gráficos se encontró que 9 de&nbsp;los&nbsp;los 11 dibujos ubican a la derecha a la mujer y a la izquierda al hombre. Esto podría significar coincidiendo con la línea propuesta por Hammer, que en esta parejas parecería que lo masculino está ubicado en un lugar más regresivo y lo femenino en un lugar más prospectivo.</p> <p style="text-align: justify;">En los gráficos realizados por los entrevistados las figuras son próximas entre sí pero en lugares asimétricos es decir no en la misma línea. Arriba u abajo alternadamente. Esto podría evidenciar una forma de funcionamiento desigual donde no pareciera haber paridad en el vínculo sino asimetría.</p> <p style="text-align: justify;">Llama la atención que en 8 de los 11 casos la mujer tiene un tamaño de más de 14 cm; siendo esto considerado por Juri como tamaño grande u exagerado. El hombre por su parte es dibujado con tamaño menor de 14 cm. ¿esto hablaría de cierta grandiosidad, omnipotenci de lo femenino en este funcionamiento de pareja? ¿ podría tomarse como algo defensivo?</p> <p style="text-align: justify;">En la mayoría de los gráficos femeninos se observa que estos son plásticos (no rígidos), no siendo así los masculinos. Pero a pesar de la plasticidad 8 de los gráficos tanto masculinos como femeninos tienen expresión estereotipada o vacía.</p> <p style="text-align: justify;">7 de los gráficos femeninos son dibujados como niñas. No así los varones.<br>El 100 por 100 no presenta interacción en la parte gráfica.</p> <p style="text-align: justify;">En la parte verbal de los gráficos el 50 por ciento de las parejas relata una historia de encuentro y la otra mitad de desencuentro. Pero llama la atención el tema en común de dicha historia. El tema latente. En 6 de los 11 casos son historias excesivamente idealizadas de encuentro y amor los restantes temas relacionados con la trasgresión o manejos psicopáticos.</p> <p style="text-align: justify;">Todas las historias integran los tres tiempos (pasado, presente y futuro). Sin embargo en la mayoría de los casos el final es de características ideales. Solamente tres parejas pudieron realizar un final alternativo.</p> <p style="text-align: justify;">Cuando se comenzó la tabulación de las frases incompletas lo primero que llamó la atención fue la acumulación de respuestas cliché. Siendo la mayoría de las veces de características idealizadas, sobre todo en los hombres.</p> <p style="text-align: justify;">Si se observa más en detalle se puede encontrar que con respecto a fantasías sobre infertilidad, la mayoría de los casos adjudica sus dificultades a elementos orgánicos o "del destino". Con frecuencia los hombres tienden a responsabilizar al otro sobre sus dificultades para tener un hijo. Con respecto a elementos emocionales es la mujer la que los señala.</p> <p style="text-align: justify;">Cuando se les pide que digan como ven al otro, la mayoría de las mujeres refiere únicamente los aspectos positivos sin hacer referencia (aunque se lo preguntamos explícitamente) de los aspectos negativos. Por el contrario los hombres remiten más los negativos que positivos. Hablan de los positivos pero lo que no les gusta está cargado de un tinte de descalificación.&nbsp;</p> <p style="text-align: justify;">Llamativamente el 100 por ciento de los casos manifestó que su sexualidad era de muy buena a buena.</p> <p style="text-align: justify;">Con respecto a los motivos o deseos de un hijo, las razones fueron tan disparejas que fue difícil encontrar una media común. "Por realización personal", "Por deseo de trascendencia" "Para molestar a mi suegra" "Por imposición cultural o familiar" "Por completud de sí mismo o de la pareja".</p> <p style="text-align: justify;">Los temores están centrados alrededor de perder la individualidad, perder el lugar de hijo, incapacidad del otro cónyuge.</p> <p style="text-align: justify;">En las entrevistas se los observa muy angustiados, ansiosos, muy presionados, pero con una gran incapacidad para hablar o referir alguna dificultad entre ellos.</p> <p style="text-align: justify;">Sin embargo, cuando intentábamos investigar las razones por las cuáles desean un hijo, llama la atención que no aparece claramente el deseo y en otros se vuelve a reiterar el hijo como estandarte de poder.</p> <p style="text-align: justify;">También resultó llamativo que si bien no refieren dificultades en el vínculo, las mismas aparecen claramente: reclamos afectivos de la mujer al hombre, sentimientos de desvalorización o denigración del hombre hacia la mujer, fastidio del hombre hacia la mujer porque no puede darle hijos, dificultades en la sexualidad, la mujer haciéndose cargo de las dificultades orgánicas del marido, etc.</p> <p style="text-align: justify;">Si bien ellos no pueden dar cuenta claramente desde lo conciente de sus dificultades, se puede observar las mismas a través del material.</p> <p style="text-align: justify;">Se hace muchas referencias a pérdidas, situaciones traumáticas, culpas, duelos no resueltos.</p> <p style="text-align: justify;">&nbsp;</p> <h3 style="text-align: justify;"><strong>Conclusiones&nbsp;</strong></h3> <p style="text-align: justify;">El objetivo de este estudio exploratorio fue intentar establecer si había dificultades en el vínculo de las parejas que consultan por problemas para concebir un hijo.</p> <p style="text-align: justify;">Sorprendió la diferencia entre como ellos se presentan y lo que muestra el material: la mayoría se presenta como teniendo un vínculo satisfactorio y que lo único que les falta para sellar esa completud es un hijo. Sin embargo, a través del material observamos que esto no es tan así. Se observan importantes situaciones conflictivas. También se encontró, que muchas veces el hijo aparece como una emblema de poder o como el reemplazo de una pérdida.</p> <p style="text-align: justify;">Otro elemento que llama la atención en estas parejas es el lugar que ocupa lo femenino en la dinámica vincular.</p> <p style="text-align: justify;">Asimismo se debe señalar que en esta experiencia la investigación colaboró con el trabajo terapéutico, ya que habiéndolo incluido como material de abordaje en los tratamientos, resultó útil y colaboró con el desarrollo del mismo. De los once casos, seis quedaron embarazados y llegaron a buen término, en otros tres mejoró notablemente la relación de pareja, y continúan la búsqueda. Los otros dos casos se separaron.</p> <p style="text-align: justify;">Queda como interrogante si estos hallazgos son los que generaron la dificultad para concebir un hijo o son reactivos a la búsqueda.</p> <p style="text-align: justify;">Esto es solo una muestra de once casos de una muestra abierta, que permite abrir una línea de trabajo para poder seguir investigando sobre el tema.</p> <p style="text-align: justify;"><sup>1- 2 -Tubert Silvia: Figuras de la madre. Ediciones Cátedra. 1996- Introducción<br></sup><sup>3 - Berenstein Isidoro, Puget Janine: Lo vincular.- Paidos 1997<br></sup><sup>4- Cincunetti, Kleiner y Woscoboinik: La infertilidad en la pareja. Buenos Aires, Editorial Lugar, 2004<br></sup><sup>5 - Espasa Calpe, Diccionario. S. A. Madrid l985</sup></p> <p style="text-align: justify;">&nbsp;</p> <h3 style="text-align: justify;"><strong>Bibliografía&nbsp;</strong></h3> <p style="text-align: justify;"><strong>Berenstein Isidoro, Puget Janine&nbsp;</strong>Lo vincular. Paidos. 1997&nbsp;</p> <p style="text-align: justify;"><strong>Bohoslavsky, Rodolfo&nbsp;</strong>Orientación Vocacional.&nbsp;Buenos Aires. Editorial Galerna. 1971&nbsp;</p> <p style="text-align: justify;"><strong>Burin/ Bleichmar&nbsp;</strong>Género, psicoanalisis y subjetividad. Buenos Aires. Editorial Paidos 1966.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>Cincunetti, Kleiner y Woscoboinik&nbsp;</strong>La infertilidad en la pareja.&nbsp;Buenos Aires. Editorial Lugar. 2004</p> <p style="text-align: justify;"><strong>Espasa Calpe&nbsp;</strong>Diccionario. S. A. Madrid. l985&nbsp;</p> <p style="text-align: justify;"><strong>Freud, Sigmund&nbsp;</strong>Introducción del narcisismo. Buenos Aires. Amorrortu Editores. 1984</p> <p style="text-align: justify;"><strong>Freud, Sigmund&nbsp;</strong>Sobre sexualidad femenina.&nbsp;Buenos Aires. Amorrotu Editores. 1994</p> <p style="text-align: justify;"><strong>Freud, Sigmund&nbsp;</strong>La organización genital infantil.&nbsp;Buenos Aires. Amorrortu Editores. 1984</p> <p style="text-align: justify;"><strong>Freud, Sigmund&nbsp;</strong>Psico de las masas y analisis del Yo.&nbsp;Amorrortu Editores. 1984</p> <p style="text-align: justify;"><strong>Giberti, Eva&nbsp;</strong>Trabajos sobre género.2002&nbsp;&nbsp;</p> <p style="text-align: justify;"><strong>Hammer&nbsp;</strong>Test proyectivos gráficos.&nbsp;Paidos. Buenos Aires. 1997</p> <p style="text-align: justify;"><strong>Juri, Jose Luis&nbsp;<br></strong>Test de la pareja en interacción.&nbsp;Ediciones Nueva Vision</p> <p style="text-align: justify;"><strong>Tort, Michel&nbsp;</strong>El deseo frío. Ediciones Nueva Visión. 1994&nbsp;&nbsp;</p> <p style="text-align: justify;"><strong>Tubert, Silvia&nbsp;</strong>Mujeres sin sombra. Siglo Veintiuno Editores. 1991&nbsp;&nbsp;</p> <p style="text-align: justify;"><strong>Tubert, Silvia&nbsp;</strong>Figuras de la madre. Ediciones Cátedra. 1996&nbsp;&nbsp;</p> <p style="text-align: justify;"><strong>Varela, Ogando&nbsp;</strong>Psicología de la mujer embarazada</p> Susana Levantini, Amelia Lombardich, Graciela Perrier, Viviana Piriz Díaz, Mirta Stescovich, Edith Serfaty ##submission.copyrightStatement## http://revistadiagnosis.org.ar/index.php/diagnosis/article/view/197 jue, 20 sep 2018 00:00:00 -0300 CONVERSACIONES CON UN MAESTRO DE LA INVESTIGACION PSICOFARMACOLOGICA http://revistadiagnosis.org.ar/index.php/diagnosis/article/view/198 <p class="p2" style="text-align: justify;">Nos pareció una buena idea, a partir de este número, realizar algunas entrevistas&nbsp;a figuras representativas de la investigación "psi" para conocer no sólo su pensamiento&nbsp;científico sino también algunos aspectos de sus vidas que, obviamente, no&nbsp;se difunden en sus clases o en los trabajos científicos que publican.&nbsp;<br>En esta primera entrega, y casi a modo de homenaje, acordamos entrevistar a alguien&nbsp;que hace poco tiempo y entre otras razones por haber cumplido 65 años, ha debido dejar&nbsp;el cargo de Profesor Titular de&nbsp; Farmacología de la Facultad de Medicina de la UBA.</p> <p class="p2"><img style="display: block; margin-left: auto; margin-right: auto;" src="/public/site/images/fp24957936/10-01-2019_03-10-46_p-m-.png"></p> <p class="p2" style="text-align: justify;">En plena recuperación de una&nbsp;intervención quirúrgica, aceptó&nbsp;gentilmente brindarnos la entrevista&nbsp;en las instalaciones de la&nbsp;novel fundación que dirige FEFYM,&nbsp;"Fundación de Estudios Farmacológicos&nbsp;y de Medicamentos Prof.&nbsp;Luis M. Zieher". El Profesor Zieher&nbsp;no solo es el referente actual de&nbsp;más sólida formación científica, sino<br>que también es parte de la historia&nbsp;viva de la neuropsicofarmaco-logía&nbsp;en nuestro país.</p> <p class="p2" style="text-align: justify;">La primera vez que lo vi "en acción"&nbsp;fue hace muchos años cuando comencé a cursar la materia en el pregrado, en<br>aquel tiempo era Profesor Adjunto; y asistí al seminario "farmacología de la transmisión&nbsp;nerviosa" impactándome tanto el nivel de conocimientos desplegado como&nbsp;la capacidad didáctica y la claridad con la que difundía conceptos&nbsp; que presentaban&nbsp;un alto grado de dificultad, sobre todo a estudiantes de cuarto año de la carrera de&nbsp;medicina. Luego de graduado, y cada vez que asisto a alguna de sus clases, se refuerza&nbsp;invariablemente esa primera impresión.</p> <p class="p2"><strong>Espector - ¿Cuando comenzó su actividad&nbsp;académica?</strong></p> <p class="p2" style="text-align: justify;"><strong>Zieher -&nbsp;</strong>Me inicié en farmacología en las épocas&nbsp;de Camponovo en 1956. Yo había empezado&nbsp;medicina en 1954, nací en 1938, o sea que entré&nbsp;a la facultad con 15 años. En el 55 la Revolución&nbsp;Libertadora derrocó a Perón, yo estaba en&nbsp;segundo año, y previo al golpe teníamos un&nbsp;fisiólogo que enseñaba, según decía, "fisiología&nbsp;justicialista" era Aldo Imbriano. Después los&nbsp;profesores fueron Houssay, Braun Menéndez y&nbsp;Foglia. Braun Menéndez murió poco después en&nbsp;un vuelo de Austral que se cayó en Camet y hubo&nbsp;un solo sobreviviente que logró llegar nadando&nbsp;a la costa. La historia de la ciencia Argentina, si&nbsp;Braun Menéndez hubiera seguido vivo, no sería&nbsp;la misma.</p> <p class="p2" style="text-align: justify;"><strong>E - Tengo entendido que otro de sus maestros&nbsp;</strong><strong>fue Edmundo Fisher</strong></p> <p class="p2" style="text-align: justify;"><strong>Z -&nbsp;</strong>Si, en el año 58 a la Cátedra de Farmacología&nbsp;asistía Edmundo Fisher, un inmigrante exilado&nbsp;húngaro que en esa época trabajaba en el laboratorio&nbsp;Szabó Kessler. Fisher organizó en ese&nbsp;año el primer curso de psicofarmacología y nos&nbsp;abrió la cabeza a todos, porque era absolutamente&nbsp;nuevo todo lo que enseñaba, esa fue la&nbsp;década en que se descubrieron los antipsicóticos,&nbsp;los antidepresivos, en ese año Axelrod&nbsp;descubre la captación neuronal por lo que le&nbsp;dieron el Premio Nobel creo que en el 64. Y en&nbsp;ese tiempo se inició la psicofarmacología, no&nbsp;solo aquí sino en el mundo.</p> <p class="p2" style="text-align: justify;">Yo formé parte del grupo que dirigía Fisher,&nbsp;incluso trabajaba con él en Szabó, donde desarrollamos&nbsp;un tranquilizante la mefenoxalona,&nbsp;derivado de la mefenesina, muy parecido al&nbsp;meprobamato, todavía no existían las benzodiacepinas.&nbsp;Ese tranquilizante lo había desarrollado&nbsp;Fisher junto a Jorge Szabó en el laboratorio&nbsp;de la calle Humahuaca, donde ahora está&nbsp;Phoenix y yo hice el estudio experimental con&nbsp;técnicas muy rudimentarias como investigar la&nbsp;actividad espontánea en el ratón y respuestas&nbsp;condicionadas instrumentales en la rata. Ese&nbsp;producto después fue patentado y vendido a&nbsp;Laboratorios Lederle y en Argentina llegó a&nbsp;venderse con el nombre comercial de "Ekilán"&nbsp;y en EEUU como "Trepidone", luego de un tiempo&nbsp;desapareció junto con otras drogas tales&nbsp;como la metacualona y el meprobamato y otras&nbsp;que precedieron a las benzodiacepinas ya que&nbsp;cuando estas se introducen barren con todas&nbsp;los sedantes que había en ese entonces.</p> <p class="p2" style="text-align: justify;">De todas maneras esas drogas son interesantes&nbsp;porque fueron compuestos líderes. En la farmacología&nbsp;de síntesis se buscan los compuestos&nbsp;llamados lead (puntero - líder) a partir de&nbsp;los cuales se obtienen, agregando o quitando&nbsp;cadenas laterales los compuestos que luego se&nbsp;van a utilizar; la mefenesina y el meprobamato&nbsp;fueron los compuestos líderes del desarrollo&nbsp;del antiepiléptico felbamato, un compuesto&nbsp;que desarrolló Schering Plough y que tiene el&nbsp;problema que produce anemia aplásica como&nbsp;efecto adverso, por lo cual su uso es exclusivo&nbsp;para el síndrome de Lennox Gastaut. Es el&nbsp;antiepiléptico más poderoso que se conoce y&nbsp;es el único que tiene efectividad en este síndrome&nbsp;donde el paciente puede tener más de&nbsp;20 convulsiones en una hora. O sea que los&nbsp;tranquilizantes que se desarrollaron en esa época,&nbsp;si bien fueron barridos por las benzodiacepinas,&nbsp;evidentemente drogas más efectivas, poderosas&nbsp;y seguras, tienen aún vigencia en la síntesis&nbsp;de nuevos compuestos.</p> <p class="p2" style="text-align: justify;">El mecanismo de acción de la mefenoxalona&nbsp;nunca se conoció en profundidad, imaginate&nbsp;que en esa época no se conocía la neurotransmisión&nbsp;gabaérgica ni glutamatérgica, se conocían&nbsp;solo la neurotransmisión noradrenérgica y&nbsp;la colinérgica, y no había otras. Por ejemplo el&nbsp;evento más simple que se puede medir en un&nbsp;vertebrado, el reflejo monosináptico el reflejo&nbsp;patelar que tiene una sola sinapsis no se sabía&nbsp;cual era el neurotransmisor. Lo que se sabía es&nbsp;que esas drogas eran inhibidoras de reflejos&nbsp;poli sinápticos o sea reflejos que ubicados en la&nbsp;base del cerebro tenía gran cantidad de conexiones&nbsp;sinápticas entre sí. Ese es el mismo&nbsp;mecanismo de acción de los relajantes musculares&nbsp;de acción central que eran originarios de&nbsp;la zona de donde provenía Fisher.&nbsp;Hungría y el&nbsp;centro de Europa que eran las grandes fábricas&nbsp;de productos medicinales. El que descubrió las&nbsp;benzodiacepinas fue un químico polaco&nbsp;Sternbach, que trabajaba con colorantes textiles.&nbsp;En otras palabras, el origen de la química&nbsp;moderna está en el centro de Europa que fue&nbsp;después barrido por las guerras mundiales y&nbsp;luego pasó a Alemania, Suiza y Estados Unidos&nbsp;que eran los países que recogían a los emigrados&nbsp;de Hungría y Polonia. Ese es justamente el&nbsp;origen de Fisher.</p> <p class="p2" style="text-align: justify;">Decía entonces que en el 58 Fisher hizo un&nbsp;curso de psicofarmacología en la facultad&nbsp;donde también estaba Amanda Pellegrino y&nbsp;Amanda me invitó a trabajar al laboratorio de&nbsp;De Robertis en el 59 y en el 64 ya había ingresado&nbsp;a la carrera de investigador.</p> <p class="p2" style="text-align: justify;">Con De Robertis trabajé en la primera descripción&nbsp;de las terminaciones nerviosas del cerebro&nbsp;obtenida por procedimiento de fraccionamiento&nbsp;subcelular e hice las primeras determinaciones&nbsp;de acetilcolina y serotonina. Esa fue&nbsp;la primera demostración que la serotonina está&nbsp;presente en las terminaciones nerviosas del&nbsp;cerebro. Este estudio lo publicamos con De&nbsp;Robertis en el 64.</p> <p class="p2" style="text-align: justify;">Curiosamente las terminales serotoninérgicas&nbsp;aparecían en una fracción microsomal, o sea&nbsp;en una fracción que aparentemente no tenía&nbsp;terminaciones nerviosas y sin embargo con el&nbsp;tiempo se descubrió que en esa fracción que&nbsp;tenía máxima concentración de serotonina&nbsp;estaban presentes terminales nerviosos pequeños&nbsp;que sedimentaban en la fracción microsomal&nbsp;y justamente las características de las terminales&nbsp;serotoninérgicos es que son de pequeño&nbsp;tamaño, que en forma de tela de araña prácticamente&nbsp;inervan todo el cerebro.</p> <p class="p2" style="text-align: justify;">Un poco antes, en 1963 publicamos con De&nbsp;Robertis un trabajo&nbsp;sobre la distribución subcelular de acetilcolina.</p> <p class="p2" style="text-align: justify;">Estos trabajos fueron muy citados en la bibliografía&nbsp;internacional están entre los 10 primeros&nbsp;trabajos citados, datos del Citation Index&nbsp;que es una publicación que computa las citaciones&nbsp;de los papers.</p> <p class="p2" style="text-align: justify;">Mas tarde trabajé con Amanda Pellegrino en&nbsp;glándula pineal. También trabajé 13 años con&nbsp;Jaim Etcheverry hasta que abandona la neurociencia&nbsp;por la política educativa. Jaim fue&nbsp;Secretario Académico de Fernando Matera que&nbsp;fue el decano que revió los concursos de la dictadura&nbsp;entre los cuales estaba el de la Cátedra de&nbsp;Farmacología. En esa época (año 84) gano por&nbsp;concurso la titularidad de la cátedra con un jurado&nbsp;internacional formado por Langer, Iván&nbsp;Izquierdo y el descubridor de la dopamina beta&nbsp;hidroxilasa.</p> <p class="p2" style="text-align: justify;">La década del 60 fue una época brillante en la&nbsp;investigación neuropsicofarmacológica. En el&nbsp;Instituto de Biología Celular que antes se llamó&nbsp;Instituto de Anatomía General y Embriología&nbsp;De Robertis estaba rodeado por investigadores&nbsp;que en esa época marcaron el rumbo de las&nbsp;neurociencias en el mundo, y al laboratorio&nbsp;nuestro del tercer piso de la facultad asistían&nbsp;investigadores como Greengard, quien fue el&nbsp;descubridor de la adenilato ciclasa y el amp´c.&nbsp;Este investigador estuvo trabajando en nuestro&nbsp;laboratorio antes de ese descubrimiento. El&nbsp;que descubrió la neurotransmisión gabaérgica&nbsp;en una sinapsis de un crustáceo también estuvo&nbsp;en nuestro laboratorio. Muchos de los histó-&nbsp;logos de la escuela de Cajal también fueron&nbsp;investigadores en nuestro instituto.&nbsp;Fisiólogos&nbsp;de renombre eran asiduos concurrentes a&nbsp;nuestro instituto.</p> <p class="p2" style="text-align: justify;">Lamentablemente también hubo de los otros,&nbsp;mediocres que luego ayudaron a que desapareciera&nbsp;todo.</p> <p class="p2" style="text-align: justify;">Esta experiencia creo que es irrepetible porque&nbsp;confluyeron circunstancias de tiempo,&nbsp;dinero y espacio. El dinero fluía abundantemente.&nbsp;De Robertis tenía subsidios del&nbsp;Instituto Nacional de Salud y de la Fuerza&nbsp;Aérea de EEUU, subsidios que años después&nbsp;fueron ácidamente cuestionados por los populismos&nbsp;de izquierda que gobernaron la universidad.&nbsp;Con el subsidio de la Fuerza Aérea norteamericana&nbsp;compré un espectrofluorómetro&nbsp;con el cual determinaba serotonina, no se que&nbsp;tenía que ver eso con el imperialismo yankee. El&nbsp;microscopio electrónico también se compró con el&nbsp;subsidio de la Fuerza Aérea estadounidense.</p> <p class="p2" style="text-align: justify;">El primer microscopio electrónico fue un RCA&nbsp;un viejo aparato a válvula que todavía está en&nbsp;el tercer piso de la facultad y se puede visitar.&nbsp;Después se compraron unos mejores, los&nbsp;Siemens.</p> <p class="p2" style="text-align: justify;">En esa época Jaim Etcheverry y Amanda&nbsp;Pellegrino que eran histólogos pasan a la farmacología&nbsp;y a mí me convocan justamente por&nbsp;eso. La farmacología fue la gran herramienta&nbsp;del descubrimiento de las neurociencias.&nbsp;Cualquier trabajo de investigación que se lea&nbsp;en la actualidad, cuando tienen que bloquear&nbsp;un receptor gaba o un canal de sodio, un&nbsp;receptor glutamatérgico tienen que usar antagonistas&nbsp;farmacológicos. Es decir, la farmacología&nbsp;es la gran herramienta para el descubrimiento&nbsp;de funciones y de mecanismos intracelulares&nbsp;de señalización. Por ejemplo hoy están&nbsp;de moda las cascadas de canabinoides endógenos,&nbsp;de efecto espectacular, están por salir las&nbsp;primeras drogas antiobesidad y que mejoran la&nbsp;resistencia a la insulina a través del bloqueo de&nbsp;los receptores canabinoides 1 y todos ellos son&nbsp;herramientas farmacológicas.</p> <p class="p2" style="text-align: justify;">Esta época se terminó con la noche de los bastones&nbsp;largos de la dictadura de Onganía.&nbsp;Muchos brillantes investigadores argentinos y&nbsp;extranjeros se fueron del país y quedamos los&nbsp;que éramos muy jóvenes o los que no habíamos&nbsp;tenido inserción en el extranjero, en cambio&nbsp;los que se fueron habían venido del extranjero&nbsp;y cuando se produjo la debacle de los bastones&nbsp;largos esa gente retorna a sus lugares de&nbsp;trabajo. Los que nos habíamos formado en la&nbsp;Argentina no teníamos donde ir. Personalmente,&nbsp;yo no tenía ningunas ganas de irme,&nbsp;tenía a mi familia acá, trabajaba bien, publicaba&nbsp;en las mejores revistas del extranjero, a pesar de&nbsp;la dictadura creo que uno se debe a su patria.</p> <p class="p2" style="text-align: justify;"><strong>E - ¿Se arrepiente de no haber emigrado?</strong></p> <p class="p2" style="text-align: justify;"><strong>Z -&nbsp;</strong>No, sé que hubiera podido hacer una carrera&nbsp;más brillante en el extranjero, pero a mí me&nbsp;salió bien, yo soy respetado y reconocido por&nbsp;la gente que a mí me interesa que me respete y&nbsp;me reconozca. También tengo una buena cantidad&nbsp;de enemigos sobre todo de la época de&nbsp;Ferreira que son los que me han hecho la vida&nbsp;difícil en estos últimos años, donde me tuve&nbsp;que alejar de la titularidad de la cátedra por mi&nbsp;edad. Ahora tengo un grupo de investigación&nbsp;trabajando, son investigadores de la Carrera&nbsp;de Especialistas Universitarios en Farma-cología,&nbsp;tenemos un lindo laboratorio; pero autoridad&nbsp;política en la universidad no tengo ninguna.&nbsp;Mi única posición en la facultad es la de&nbsp;Director de la Carrera de Especialista&nbsp;Universitario en Farmaco-logía, este cargo no&nbsp;vence con los 65 años, sino me hubieran echado,&nbsp;no tengo la menor duda.</p> <p class="p2" style="text-align: justify;">Los enemigos políticos son muy embromados&nbsp;en este país, hay un canibalismo total. Muchos&nbsp;de los que eran amigos míos, con los cuales&nbsp;hicimos la "Unión de Profesores" que fue la&nbsp;agrupación que se opuso a Ferreira cuya primera&nbsp;elección la perdimos por 19 votos; hoy&nbsp;los tengo de enemigos.</p> <p class="p2" style="text-align: justify;">Esta es la parte triste, donde uno termina 43&nbsp;años de actuación en la Facultad de Medicina&nbsp;de mala manera, pero generada por unos&nbsp;mediocres insalvables, que nos han cuestionado&nbsp;hasta la existencia del Grupo Universitario&nbsp;de Neuropsicofarmacología, o sea nos han prohibido&nbsp;que nos reunamos diez personas de la&nbsp;cátedra para discutir de psicofármacos, esgrimiendo&nbsp;la excusa que tenemos que tener permiso&nbsp;del Consejo Directivo. Situaciones como&nbsp;estas nos retraen a la peores épocas de las dictaduras&nbsp;militares. Me prohibieron que en la&nbsp;revista de psicofarmacología diga "Publicación&nbsp;universitaria de neurociencia y psicofarmacología",&nbsp;¡¡¡cómo si no fuéramos universitarios!!!.</p> <p class="p2" style="text-align: justify;">Por suerte la gente que nos valora y nos manda&nbsp;trabajo me apoyan en todo, incluso ahora trabajamos&nbsp;cuatro veces más que cuando funcionábamos&nbsp;en la facultad. Es el principio de&nbsp;acción y reacción.</p> <p class="p2" style="text-align: justify;"><strong>E - Cómo fue su paso por la Cátedra de&nbsp;</strong><strong>Farmacología</strong></p> <p class="p2" style="text-align: justify;"><strong>Z -</strong>&nbsp;Primero fui ayudante de histología en la&nbsp;Cátedra de De Robertis; en 1958 fui ayudante&nbsp;de farmacología con Camponovo, hice toda la&nbsp;carrera docente y en 1976 gané el concurso de&nbsp;Profesor Adjunto con dedicación exclusiva. En&nbsp;1983 gané el concurso de Profesor Titular y fui&nbsp;el primero con dedicación exclusiva.&nbsp;Actualmente soy el Director de la Carrera de&nbsp;Especialista Universitario de Farmacología de&nbsp;la U.B.A. y Director de la Maestría en Neuropsicofarmacología&nbsp;de la Universidad Favaloro.</p> <p class="p2" style="text-align: justify;"><strong>E - Que consejos le daría a los jóvenes que</strong><strong>&nbsp;quieren hacer investigación en Argentina?</strong></p> <p class="p2" style="text-align: justify;"><strong>Z -&nbsp;</strong>La investigación hoy corre por dos carriles.&nbsp;Uno es la investigación en neurociencia básica;&nbsp;donde hay grupos que operan bien como el&nbsp;grupo de Medina en la Facultad de Medicina,&nbsp;en Córdoba y Rosario también hay otros. En&nbsp;Ciencias Exactas en la parte de biología molecular&nbsp;en sistema nervioso central está Rubinstein&nbsp;que trabaja con animales que tienen knock outgénico del receptor dopaminérgico 4, le vende atodo el mundo esos ratones transgénicos.</p> <p class="p2" style="text-align: justify;">El otro carril es la investigación clínica. El problema&nbsp;de la investigación clínica en psicofarmacología&nbsp;es que, no se la razón, los psiquiatras&nbsp;son renuentes a aceptar las normas de&nbsp;good clinical practice (GCP), es decir las normas&nbsp;de buena práctica médica que regulan la&nbsp;investigación en farmacología clínica y en&nbsp;investigación clínica en todas partes del&nbsp;mundo. Debe ser porque cuestionan los métodos&nbsp;diagnósticos; sobre todo los profesionales&nbsp;de formación psicoanalítica y lacaniana en&nbsp;particular cuestionan los diagnósticos y la&nbsp;necesidad de hacerlos. En nuestro país se cuestiona&nbsp;el DSM IV y si se cuestiona no se puede realizar&nbsp;ningún ensayo en farmacología clínica.</p> <p class="p2" style="text-align: justify;"><strong>E - Es sabido que en psiquiatría no hay "química"</strong><strong>entre representantes de diferentes escuelas o entre el investigador clínico y el básico</strong></p> <p class="p2" style="text-align: justify;"><strong>Z -&nbsp;</strong>Si, en los problemas diagnósticos, los psiquiatras&nbsp;se ponen poco de acuerdo. Yo he tenido&nbsp;secesiones dentro de mi grupo por ese&nbsp;tema, gente que llega a decir que las neurociencias&nbsp;no tienen nada que ver con la psicofarmacología&nbsp;o con la psiquiatría; o también&nbsp;llegan a decir que la psicofarmacología moderna&nbsp;no tiene nada que ver con la neurociencia.</p> <p class="p2" style="text-align: justify;">Lo curioso es que escuchás esas cuestiones&nbsp;fundamentalistas en gente que hace psicofarmacología,&nbsp;que son psiquiatras. Parece ser que&nbsp;en algunos psiquiatras el fundamentalismo,&nbsp;como no es de otra manera, predomina sobre&nbsp;la racionalidad.</p> <p class="p2" style="text-align: justify;"><strong>E - Me parece que el avance vertiginoso de la&nbsp;</strong><strong>psicofarmacología, sobre todo en los últimos 20 años, fue tirando prolijamente abajo muchísimos dogmas y algunos profesionales no han tenido tiempo para adaptarse y poder vivir y ejercer sin ellos.&nbsp;</strong></p> <p class="p2" style="text-align: justify;"><strong>Z -&nbsp;</strong>Así es, yo siempre digo que el DSM IV es una&nbsp;derivación de la clasificación de los psicofármacos&nbsp;de Delay y Deniker. Reconozco que lo&nbsp;siguiente es de Perogrullo, pero para que se&nbsp;entienda: lo que mejora con antidepresivos es&nbsp;depresión, lo que mejora con antipsicóticos es&nbsp;psicosis, etc, por lo que no se puede negar la relación&nbsp;entre diagnóstico y tratamiento.</p> <p class="p2" style="text-align: justify;">Algunos llegan a decir que después de 50 años&nbsp;del descubrimiento de los psicofármacos no ha&nbsp;cambiado para nada la evolución de las enfermedades&nbsp;psiquiátricas. Que hoy se pueda hablar de&nbsp;desmanicomialización ¿no tiene nada que ver con&nbsp;los psicofármacos?</p> <p class="p2" style="text-align: justify;"><strong>E- No solo la desmanicomialización, sino que</strong><strong>&nbsp;hoy se puede hablar de la posibilidad de realizar psicoterapia en psicóticos, de menores tiempos de internación, de tratamientos ambulatorios, etc. que antes de los psicofármacos podría ser una trama de ficción.</strong></p> <p class="p2" style="text-align: justify;"><strong>Z-&nbsp;</strong>Sí, lamentablemente, muchos argumentos se&nbsp;barajan de manera caprichosa y sin ningún&nbsp;rigor científico. Después se ve como, por no&nbsp;saber diagnosticar, a muchos pacientes se les&nbsp;dan cuatro tipos de fármacos diferentes, un&nbsp;antipsicótico, un antidepresivo, una benzodiacepina&nbsp;y un antirrecurrencial, de manera irracional.</p> <p class="p2" style="text-align: justify;"><strong>E - Si, el famoso tratamiento en disparo de&nbsp;</strong><strong>escopeta, algún perdigón le va a pegar. Con relación a la psicoterapia, supongo que coincidimos con esta afirmación que pone los pelos de punta a más de un dogmático: la psicoterapia es un tratamiento biológico.</strong></p> <p class="p2" style="text-align: justify;"><strong>Z -&nbsp;</strong>Si, hoy en día se puede demostrar no&nbsp;solo el efecto biológico de la psicoterapia,&nbsp;sino también el de los placebos.</p> <p class="p2" style="text-align: justify;">Por ejemplo hay un trabajo sobre dolor y acupuntura.&nbsp;A algunos pacientes se les colocaba&nbsp;una aguja retráctil que se mete para adentro y&nbsp;el paciente cree que lo están pinchando pero&nbsp;no lo pinchan nada. La activación de la ínsula&nbsp;anterior que es la que refleja el sufrimiento y la&nbsp;desaparición del sufrimiento se activa de la misma&nbsp;manera, con la acupuntura con agujas retráctiles&nbsp;y con la común. Evidentemente no es la acupuntura&nbsp;sino es la sugestión que genera la práctica.</p> <p class="p2" style="text-align: justify;">Que la psicoterapia presenta mecanismos biológicos&nbsp;es clarísimo. Hoy en día en la teoría de&nbsp;redes aparece claramente. Los psicofármacosincrementan la arborización de las redes neuronales;&nbsp;las redes neuronales se podan a través&nbsp;de lo que se llama "poda dependiente de&nbsp;actividad", y la actividad depende de aquello&nbsp;que el tipo está pensando. Lo que el tipo está&nbsp;pensando depende del ámbito psicosocial&nbsp;donde se mueve. Que es la psicoterapia sino&nbsp;una intervención psicosocial?. Posiblemente la&nbsp;más dura porque se va directamente al nudo&nbsp;de la cuestión.</p> <p class="p2" style="text-align: justify;"><strong>E - Existen estudios que demuestran estas afirmaciones?</strong></p> <p class="p2" style="text-align: justify;"><strong>Z&nbsp;</strong>- Si, hoy en día están demostrados en ensayos&nbsp;clínicos controlados. Yo mostraba en las jornadas&nbsp;trabajos de meta análisis de numerosos ensayos&nbsp;donde se demuestra que la psicoterapia asociada&nbsp;a psicofármacos es superior que cualquiera de las&nbsp;dos intervenciones por separado.</p> <p class="p2" style="text-align: justify;">Es evidente que ahí hay una potenciación de la&nbsp;acción del psicofármaco por la psicoterapia y&nbsp;viceversa, El psicofármaco de algún modo es&nbsp;una herramienta ciega, por ejemplo, los psicofármacos&nbsp;tienen efecto trófico, incrementan la&nbsp;neurogénesis, la arborización, la neuritogénesis,&nbsp;los trasmisores que van acoplados a esos&nbsp;crecimientos dendríticos, a esos crecimientos&nbsp;de conos axonales que establecen los circuito&nbsp;de procesamiento. Esos circuitos de procesamiento&nbsp;están continuamente haciéndose y&nbsp;deshaciéndose, dependiendo de la actividad. Si&nbsp;al paciente se lo somete a psicoterapia vos&nbsp;estás mejorando y perdurando el funcionamiento&nbsp;de circuitos de procesamiento que si&nbsp;no le hicieras psicoterapia no perdurarían.&nbsp;Entonces el rol biológico de la psicoterapia&nbsp;está perfectamente demostrado. El animal que&nbsp;hace ejercicio tiene más factores de crecimiento&nbsp;nervioso, más neuritogénesis, más neurogénesis,&nbsp;etc. La tasa de factor de crecimiento nervioso&nbsp;(BDNF) es tres veces mas grande en un&nbsp;animal que corrió 14 Km. por noche que el que&nbsp;corrió 1 Km. por noche y es una simple actividad&nbsp;física, no hay ninguna intervención química ahí.</p> <p class="p2" style="text-align: justify;">El circuito perdura mientras tenga actividad,&nbsp;por eso se denominan "circuitos dependientes&nbsp;de actividad", que forman redes, de las redes&nbsp;emergen conductas. Las conductas son propiedades&nbsp;emergentes de redes de procesamiento&nbsp;que responden a dinámicas no lineales. Es&nbsp;decir, pequeños efectos iniciales se magnifican&nbsp;y dan grandes respuestas finales que, generalmente,&nbsp;son atractores. Dicho de otra manera,&nbsp;en la teoría del caos existen los denominados&nbsp;atractores, entonces si el individuo va a generar&nbsp;una respuesta conductual y tiene las bases&nbsp;genéticas y del entorno, es decir, la interacción&nbsp;entre genes y entorno, hacia una determinada&nbsp;conducta; eso es un atractor. La persona&nbsp;que es violenta tiene un atractor que lo dirige&nbsp;a la violencia, la persona que es apagada, pasivo&nbsp;tiene un atractor que lo empuja hacia ese&nbsp;lado. El hecho que en un circuito dinámico&nbsp;puedas corregir la dirección del atractor a través&nbsp;de un estímulo inicial es en cierto modo la&nbsp;acción de una psicoterapia o de lo contrario.&nbsp;Cuando un fundamentalista va a poner una&nbsp;bomba y se mata, evidentemente hay una desviación&nbsp;de la conducta hacia un atractor. Los&nbsp;atractores son los puntos hacia los cuales convergen&nbsp;los sistemas dinámicos no lineales. En un péndulo&nbsp;el atractor está ubicado en las dos puntas.</p> <p class="p2" style="text-align: justify;">La neurociencias de sistemas, la que arranca&nbsp;prácticamente con el nuevo milenio, la del premio&nbsp;Nobel que le dieron a Kandel, Greengard y&nbsp;Carlsson, es una neurociencia muy compleja,&nbsp;donde se deben tomar trabajos de biología&nbsp;molecular, de neurofisiología, de farmacología&nbsp;básica, clínica y conductual, y hay que ensamblarlos&nbsp;para obtener interpretación de los sistemas&nbsp;que están operando desde el nivel molecular&nbsp;hasta el nivel conductual. No existe ningún&nbsp;investigador que sea capaz de hacer al&nbsp;mismo tiempo biología molecular, neurofisiología,&nbsp;biología de la conducta, farmacología y&nbsp;clínica; puede ser que haya un instituto que&nbsp;centralice estas investigaciones, pero cada&nbsp;investigador va a estar en su laboratorio.&nbsp;Entonces hay que ensamblar toda esa información&nbsp;y hacer un constructo teórico.</p> <p class="p2" style="text-align: justify;">Por ejemplo, frente a las limitaciones que&nbsp;empiezan a verse de los psicofármacos y que no no son nuevas, por ejemplo quién no sabe que al inicio del tratamiento antidepresivo puede aparecer ideación suicida?</p> <p class="p2" style="text-align: justify;"><strong>E- Eso se sabe desde que apareció la imipramina.</strong></p> <p class="p2" style="text-align: justify;"><strong>Z-&nbsp;</strong>Si, con la imipramina, con los tricíclicos y,&nbsp;sobre todo desde que apareció la fluoxetina.&nbsp;Recordemos las cartas al editor que mandaban&nbsp;a Lancet que producían impulso suicida. El&nbsp;individuo sigue teniendo la idea suicida y tiene&nbsp;actividad motora. Por eso es importante la psicoterapia,&nbsp;Los antidepresivos provocan modificaciones&nbsp;en todos lados, y lo que se debe conseguir&nbsp;es que las modificaciones se den en las&nbsp;vías que realmente interesen, no la que llevan&nbsp;a la conducta suicida sino las que llevan a todo&nbsp;lo contrario con el mejoramiento de la relación&nbsp;señal- ruido. Ese es el rol de la psicoterapia.&nbsp;Por eso un paciente adecuadamente combinado&nbsp;entre psicoterapia y psicofármacos, más&nbsp;difícilmente llegará al impulso suicida. Al&nbsp;paciente hay que controlarlo muy estrechamente&nbsp;cuando se inicia el tratamiento farmacológico&nbsp;y luego no hay que perderlo de vista.&nbsp;Además, en cada entrevista hay que revisar el&nbsp;diagnóstico porque para usar una herramienta&nbsp;farmacológica se debe tener un diagnóstico&nbsp;preciso y el diagnóstico hay que rechequearlo&nbsp;cada vez que se ve al paciente, sobre todo si no&nbsp;evoluciona como esperamos. El diagnóstico es&nbsp;fundamental, por eso los que reniegan de la&nbsp;necesidad de contar con las clasificaciones&nbsp;diagnósticas no saben el daño que hacen.</p> <p class="p2" style="text-align: justify;"><strong>E- Que sugerencia le daría a un joven&nbsp;</strong><strong>que quisiera iniciarse en investigación en neurociencias</strong></p> <p class="p2" style="text-align: justify;"><strong>Z-&nbsp;</strong>Lamentablemente no tengo la fórmula. Diría&nbsp;que lo que hay que hacer es estudiar mucho,&nbsp;acoplarse a un grupo serio de investigación en&nbsp;la Argentina y hacer un buen viaje al extranjero.&nbsp;Después volver.</p> <p class="p2" style="text-align: justify;"><strong>E- ¿¡¡¡Volver!!!?</strong></p> <p class="p2" style="text-align: justify;"><strong>Z-&nbsp;</strong>Sí, ya se que vuelve el dos por ciento;&nbsp;pero bueno, volver y tratar de reinsertarse.&nbsp;En la Argentina hay pequeños grupos que&nbsp;trabajan en neurociencias seriamente&nbsp;Formarse en neurociencias no es "soplar y&nbsp;hacer botellas", no es nada sencillo, hay que&nbsp;saber mucho, hay que estudiar mucho, hay que&nbsp;estar al día, en fin hay que transpirar mucho,&nbsp;hay que hacer investigación experimental que&nbsp;como toda investigación es 99 % de transpiración&nbsp;y 1 % de inspiración.</p> <p class="p2" style="text-align: justify;">Para hacer investigación básica, además de&nbsp;vocación se debe tener la vía mesolímbica y&nbsp;cortical muy activada, de ellas dependen la&nbsp;curiosidad, el interés y la expectativa. Además,&nbsp;si es posible, es muy importante que el investigador&nbsp;tenga una "pata" en la clínica. El investigador&nbsp;además de vincularse con la rata debe arrimarse&nbsp;a la problemática del paciente.</p> <p class="p2" style="text-align: justify;">Y a la inversa, el investigador clínico en salud&nbsp;mental no puede rechazar, como se hace a&nbsp;veces dogmáticamente, las neurociencias. La&nbsp;neurociencias está continuamente brindando&nbsp;los sustentos en los cuales se demuestra lo que&nbsp;vos suponías hace años. Cuando se descubrió&nbsp;la maquinaria sináptica y la exocitosis de los&nbsp;trasmisores ,que son descubrimientos casi&nbsp;todos de De Robertis, no se sabía nada más que&nbsp;las imágenes que se veían en el viejo microscopio&nbsp;electrónico que está en el museo de la&nbsp;Facultad. Hoy en día se conocen más de 60&nbsp;proteínas que están clonadas y secuenciadas;&nbsp;se sabe que muchas de esas proteínas de&nbsp;fusión y exocitosis están alteradas en la esquizofrenia,&nbsp;es decir que hay deficiencias biológica&nbsp;consistentes con trastornos en la neurotransmisión,&nbsp;particularmente en los esquizofrénicos&nbsp;en las áreas corticales que procesan&nbsp;la función cognitiva y la percepción, que son&nbsp;los grandes defectos de este trastorno. En la&nbsp;actualidad y como dice Meltzer, el target farmacológico&nbsp;apunta a los defectos cognitivos de&nbsp;la esquizofrenia, no tanto al delirio y a la alucinación.&nbsp;La alucinación y el delirio son procesamientos&nbsp;del cerebro que nacen de una percepción&nbsp;y de una apreciación cognitiva equivocada.&nbsp;La alucinación y el delirio son una interpretación&nbsp;producto de deficiencias preceptúales&nbsp;y cognitivas que tiene el esquizofrénico.&nbsp;Una cosa son los estímulos externos que llegan&nbsp;a la corteza y otra es el mecanismo por el cual&nbsp;la corteza los interpreta; al estar éste alterado&nbsp;en la esquizofrenia genera el síntoma. Esto no&nbsp;tiene que ver solamente con los niveles de&nbsp;dopamina y con el receptor dopaminérgico 2,&nbsp;no! Ese es un componente de cien mil que&nbsp;están alterados, se debe ver el conjunto y eso&nbsp;lo explica la neurociencias de sistemas.</p> <p class="p2" style="text-align: justify;"><strong>E - Piensa que la investigación y los investigadores&nbsp;</strong><strong>están más condicionados por lo económico que por las necesidades de la población?</strong></p> <p class="p2" style="text-align: justify;"><strong>Z -&nbsp;</strong>El resultado de investigación presupone&nbsp;una hipótesis, vos no podés diseñar un protocolo&nbsp;de investigación clínica sino tenés una&nbsp;hipótesis. Por ejemplo ahora que se está trabajando&nbsp;con los antagonistas de los canabinoides,&nbsp;vos podés pensar que en el cerebro hay&nbsp;ligandos endógenos sobre los cuales actúa el&nbsp;canabinoide, se podría pensar: vamos a tratar&nbsp;de desarrollar protocolos de investigación clínica&nbsp;sobre abuso de drogas, sobre consumo de&nbsp;marihuana, etc. Pero sabés con que se están&nbsp;haciendo los protocolos de investigación del&nbsp;antagonista del receptor canabinoide 1?</p> <p class="p2" style="text-align: justify;"><strong>E - ¿Con los trastornos de la conducta alimentaria?.</strong></p> <p class="p2" style="text-align: justify;"><strong>Z -&nbsp;</strong>No, con el síndrome metabólico. Ese es el&nbsp;target de la investigación clínica con esta&nbsp;droga, el tratamiento de la diabetes tipo II. Los&nbsp;efectos periféricos de los canabinoides endógenos&nbsp;y de la marihuana están vinculados a la&nbsp;resistencia a la insulina.</p> <p class="p2" style="text-align: justify;">Los canabinoides actúan central y periféricamente&nbsp;sobre muchos sistemas. Es un sistema se&nbsp;señalización universal que va desde el procesamiento&nbsp;del dolor, el apetito, el sueño y la&nbsp;vigilia, la conducta sexual, las conductas de&nbsp;abuso, el síndrome metabólico, el apetito, etc.&nbsp;Ahora vos sos el dueño de una droga que actúa&nbsp;sobre ese sistema de señalización, que buscarías&nbsp;para armar un protocolo de investigación?,&nbsp;no otra cosa que el target donde se pueda conseguir&nbsp;más dinero y en el caso de los canabinoides&nbsp;ese target es el síndrome metabólico que&nbsp;alcanza a tenerlo casi el 40 % de la población.</p> <p class="p2" style="text-align: justify;">Es lógico que se apunte a eso. Después vendrán&nbsp;las demás investigaciones. Si los antagonistas&nbsp;canabinoides son capaces de modular el&nbsp;dolor, la adicción a la nicotina, la adicción a la&nbsp;cocaína, etc. Pero los target en investigación&nbsp;clínica los ponen aquellos que invirtieron en el&nbsp;desarrollo de las drogas y eso no es ningún pecado.&nbsp;Si no fuera por eso no tendrías farmacología.</p> <p class="p2" style="text-align: justify;"><strong>E - Sobran ganas de realizarle miles de preguntas,&nbsp;</strong><strong>pero para no abusar de su tiempo y del espacio que tenemos en la revista, va la última: ¿Qué piensa sobre del futuro de la psicofarmacología?</strong></p> <p class="p2" style="text-align: justify;"><strong>Z -&nbsp;</strong>Yo creo que la farmacología se sigue manejando&nbsp;con los mecanismos de los compuestos&nbsp;líderes que aparecieron en la década del 50, o&nbsp;sea el metabolismo de las catecolaminas, el&nbsp;mecanismo de recaptación, de liberación, etc.&nbsp;Si llegamos a desarrollar mecanismos nuevos&nbsp;son por vía de señalización universal. Por eso&nbsp;son tan importantes las investigaciones con&nbsp;canabinoides, y de ahí van a surgir. Los canabinoides&nbsp;son antidepresivos, aumentan el apetito;&nbsp;estos efectos se ven, sobre todo, en pacientes&nbsp;caquécticos por cáncer o por SIDA. Los agonistas&nbsp;canabinoides son antidepresivos y los&nbsp;antagonistas son depresógenos, o sea se ve ese&nbsp;juego farmacológico. Vos podés pensar, si desarrollo&nbsp;agonistas canabinoides que no tenganacción central podrían ser excelentes drogas&nbsp;para los síndromes metabólicos; podría también&nbsp;desarrollar drogas que tengan acción&nbsp;sobre circuitos selectivos del cerebro, sobre subtipos&nbsp;de receptores a canabinoides, que ya están&nbsp;empezando a aparecer, Haza ahora hay dos CB1 y&nbsp;CB2. El CB2 está en el sistema inmune, el CB1 en el&nbsp;sistema nervioso.</p> <p class="p2" style="text-align: justify;">Los canabinoides endógenos que se conocen,&nbsp;por ahora son cinco; cuando se descubran más&nbsp;la cosa va a ser más complicada que con las&nbsp;prostaglandinas. Bueno, esos son los avances&nbsp;de la ciencia dura.</p> <p class="p2" style="text-align: justify;">Por otro lado creo que ha avanzado y ha mejorado&nbsp;mucho el perfil de los fármacos son las&nbsp;nuevas formas farmacéuticas. Hoy disponemos&nbsp;de neurolépticos que podemos utilizarlos con&nbsp;formas farmacéuticas muy cómodas y con&nbsp;dosificaciones muy precisas. Entonces, empiezan&nbsp;a aparecer propiedades terapéuticas&nbsp;dependientes más de parámetros farmacocinéticas&nbsp;que de parámetros farmacodinámicos. Eso ha&nbsp;mejorado muchísimo el uso de las drogas.</p> <p class="p2" style="text-align: justify;">En general uno piensa que la mayor parte de&nbsp;los psicofármacos se han sobredosificado, y&nbsp;ahora que se empiezan a bajar las dosis, que se&nbsp;empiezan a utilizar la vía sublingual, las formas&nbsp;líquidas, de liberación prolongada, se ven efectos&nbsp;que son diferentes cualitativamente a los&nbsp;efectos que se conocían; y empiezan a aparecer&nbsp;las nuevas indicaciones, mucho más precisas,&nbsp;con muchos menos efectos adversos y&nbsp;mucha mas aceptabilidad del paciente al tratamiento.&nbsp;Por ejemplo la nueva forma farmacéutica&nbsp;de la risperidona se puede usar en chicos,&nbsp;en gerontes, con mucho menos efectos adversos.&nbsp;Las formas de liberación prolongada del&nbsp;metilfenidato que evitan los picos generadores&nbsp;de adicción. Es un desarrollo impresionante y&nbsp;es tecnología pura, ahí no hay neurociencia, es&nbsp;mero desarrollo tecnológico que consigue&nbsp;objetivos científicos.</p> <p class="p2" style="text-align: justify;"><strong>E- Bueno Profesor, le agradezco enormemente</strong><strong>&nbsp;el tiempo que no ha dedicado y seguramente lo va a contactar la comisión científica de PROSAM. para invitarlo a alguna charla.</strong></p> <p class="p2" style="text-align: justify;"><strong>Z-</strong>&nbsp;El agradecido soy yo, un saludo para la&nbsp;gente de PROSAM y cuenten conmigo.</p> ##submission.copyrightStatement## http://revistadiagnosis.org.ar/index.php/diagnosis/article/view/198 jue, 20 sep 2018 00:00:00 -0300