ACUERDOS Y DESACUERDOS EN LA ATENCIÓN DE PACIENTES ENTRE PROFESIONALES DE LA SALUD MENTAL Fecha de recepción 12/11/2013 Fecha de aceptación 14/2/2014

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Resumen

El propósito del trabajo fue determinar la variabilidad  diagnóstica y terapéutica cuando se  examinan casos clínicos. Métodos: La muestra estuvo conformada por profesionales de una institución  de Salud Mental integrada por diferentes profesiones (psicólogos y psiquiatras), distintos paradigmas teóricos (psicoanalítico, sistémico, cognitivos conductuales, cognitivos estructurales, guestálticos y biologistas) y con diferentes formas de abordar la clínica individual, grupal, vincular y familiar a los que se le presentó dos viñetas clínicas en un doble formato escrito y  audiovisual. Nos propusimos analizar, el impacto producido por el material clínico leído (viñeta escrita) versus el material clínico mirado en un formato audiovisual (esta última, más parecida a la situación real del terapeuta con su paciente). Resultados: Participaron 663 profesionales. Hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas en las respuestas de diagnóstico obtenidas cuando los encuestados observan un mismo material clínico en forma escrita y en forma visual. Los profesionales encuestados con las viñetas audiovisuales se volcaron en mayor medida a opciones de tratamiento psicosociales y han  seleccionado opciones de tratamientos más cortos en las viñetas audiovisuales comparado con lo observado frente a las viñetas escritas. Conclusiones: Es posible, entonces, que una parte de los desacuerdos se origine en  diferencias en el formato en el cual se comunican los materiales clínicos. En las reuniones de discusión clínica entre colegas podría ser frecuente que aquellos profesionales que tomen contacto con el material clínico del paciente a través de una viñeta escrita, difieran con el terapeuta responsable del caso  por cuestiones de formato más que por verdaderas diferencias clínicas. Se proponen a futuro nuevos trabajos de investigación sobre el tema de los acuerdos y desacuerdos.


Palabras Clave: Variabilidad diagnóstica y terapéutica. Profesionales de salud Mental. Diferencias viñetas audiovisuales/ escritas.


 


A partir de los nuevos procedimientos estandarizados en el campo de la Salud Mental (sistemas ICD y DSM) se procuró alcanzar  mayor reproducibilidad y precisión a la hora de asignar diagnósticos e indicar  tratamientos. Sin embargo, al día de hoy,  no hay suficiente evidencia en cuanto al grado de acuerdos  existentes entre los diferentes profesionales de Salud Mental. 
El cambio más importante ocurrido en la historia de las nomenclaturas psiquiátricas fue con  la tercera versión del DSM. Significó la conceptualización de los trastornos  mentales como entidades definidas de manera categorial, al estilo de la Medicina. Sin embargo el pensamiento “psi”  no puede ser definido en base a una sola teoría principal  a la cual todos los profesionales adhieren ya que existe un pluralismo a nivel teórico (modelo biomédico y  modelo psicosocial), en tanto  a nivel clínico se observan posiciones más coincidentes.
A pesar de los intentos clasificatorios, se conocen algunos  famosos desacuerdos diagnósticos entre profesionales de la Salud Mental como el de los psiquiatras ingleses y los estadounidenses. Altas tasas de esquizofrenia se reportaban en pacientes internados en Estados Unidos comparado con Gran Bretaña, mientras que más pacientes fueron diagnosticados con trastornos afectivos en Gran Bretaña, comparado con  Estados Unidos. En el año 1961 Kramer realizó el primer estudio sistemático de la diferencias en los patrones diagnósticos de psiquiatras americanos y británicos. De acuerdo con su estudio, en el Reino Unido se diagnosticó esquizofrenia con menos frecuencia que en Norteamérica y psicosis maníaco depresiva casi 900%  más a menudo que en los Estados Unidos (Gelfand &  Kline, 1978). En el año 1971 Kendell y colaboradores describieron los diferentes patrones diagnósticos entre psiquiatras norteamericanos e ingleses. Fruto de esa investigación, se concluyó que el concepto norteamericano de esquizofrenia era más amplio que el británico, englobando lo que en Inglaterra se consideraba depresión, bipolaridad y trastornos de personalidad (Kendell; Cooper et al. 1971). 
Otros clásicos desacuerdos en el campo de los diagnósticos y tratamientos, aunque menos documentados,  fueron  el de psiquiatras versus psicólogos y el de psicoanalistas  versus cognitivistas. Dichas polémicas aparecen en respuesta a algunas de las tensiones ideológicas y teóricas entre  profesionales del campo de la Salud Mental (Klerman, 1987). Estas diferencias abrieron el campo para la formulación de diferentes preguntas respecto de si la diferencia radica en los criterios diagnósticos, en las características de los pacientes o en la formación académica.  
En una muy extensa revisión sobre  acuerdos diagnósticos en psiquiatría, Aboraya (Aboraya 2006)  identificó una lista de posibles factores que dificultan un mejor nivel de reproducibilidad en la atención de pacientes con trastornos mentales:


1.Los sistemas de clasificación y nomenclatura.


2.Los factores inherentes a los pacientes.


3.Las presentaciones clínicas típicas y atípicas. 


4.El estilo, experiencia y escuela teórica de cada profesional.


Hemos encontrado conceptos similares en otros diferentes estudios publicados. 


Los acuerdos diagnósticos en psiquiatría dependen de una serie de hechos, entre los que se destacan el esquema conceptual y nosológico  y el propio proceso de recolección de información (Vilarrasa, Berrios y Fernández, 2000). Se ha señalado que la principal causa de desacuerdo radica en la  falta de adecuación de la nosología. Así, los diversos marcos teóricos han generado diferentes modos de comprender los trastornos de los pacientes. Se han desarrollado, a la vez, una heterogeneidad de lenguajes que con gran frecuencia complican la comunicación entre los profesionales. Pero aun cuando se logre cierto acuerdo en el sistema diagnóstico, los problemas pueden provenir de la forma en la que se recolecta la información  y de  su valoración psicopatológica.
Críticos de la psiquiatría (y de todas las disciplinas “psi”) argumentan que los diagnósticos carecen de la necesaria objetividad, particularmente, cuando se las compara con las otras especialidades médicas. Sin embargo, cuando se examina la reproducibilidad interobservadora en diferentes áreas de la medicina no se verifica esa diferencia (Pies, 2007). Se postula que en la medicina en general y en la psiquiatría en particular existe un irreductible elemento de subjetividad que es parte del arte inherente a la práctica profesional. A pesar de ello resultan válidos los intentos de procurar los mejores niveles de acuerdos tanto en cuestiones diagnósticas como en las indicaciones terapéuticas. 
Con este problema en mente, nos hemos propuesto observar el nivel de acuerdos y desacuerdos que existe en nuestro medio y para ello hemos sometido a consideración de un grupo de profesionales de Salud Mental pertenecientes a un centro asistencial  de la ciudad de Buenos Aires  dos  viñetas clínicas correspondientes a pacientes que han consultado a dicho servicio.  Nos interesó ver el perfil de acuerdos  en  diferentes etapas del proceso asistencial (diagnóstico y tratamiento).
Una particularidad de las dos viñetas clínicas seleccionadas  fue que, además de la versión escrita, se preparó una versión en video. Para ello se trabajó con un equipo de actores profesionales que siguieron  un guión desarrollado por el equipo de investigadores. Estas dos  viñetas  en un doble formato (escrito y video) nos han permitido establecer una comparación  entre el impacto que producen la consideración de material clínico en  versión escrita y en versión audiovisual. Situación muy común en ámbitos de supervisiones clínicas donde el supervisando cuenta con una versión audiovisual mientras que el grupo de supervisión accede solamente a la versión de material escrito. Hemos visto en repetidas ocasiones cierta tensión en estos dos niveles que nos ha llevado a preguntarnos si “es el mismo paciente”.  


Objetivo

El objetivo de nuestro trabajo fue  describir y analizar el perfil de acuerdos y desacuerdos entre los profesionales de Salud Mental en relación con  decisiones diagnósticas y terapéuticas. El propósito fue determinar la variabilidad  diagnóstica y terapéutica cuando se  examinan casos clínicos.


Materiales y Métodos
Participantes

La muestra estuvo conformada por 663 profesionales de una institución  de Salud Mental integrada por diferentes profesiones (psicólogos y  psiquiatras), distintos paradigmas teóricos (psicoanalítico, sistémico, cognitivos conductuales, cognitivos estructurales, gestálticos y biologistas) y con diferentes formas de abordar la clínica individual, grupal, vincular y familiar.  Dichos profesionales se han seleccionado de acuerdo con un muestreo probabilístico. Se los ha dividido en dos submuestras de acuerdo al día de concurrencia al servicio y se ha testeado que no existieran diferencias estadísticamente significativas, en alguna de las dos submuestras, con respecto al universo profesional de la institución. Es importante destacar que en cada grupo están representados los profesionales psicólogos y psiquiatras en la misma proporción que en el universo en estudio. Hemos calculado un tamaño de muestra lo suficientemente amplio (40% del universo) que nos permitiera posteriores cálculos estadísticos diferenciados por submuestras. 


Procedimiento

Luego de dividir  a los profesionales  en dos submuestras, a ambos grupos se les solicitó completar una encuesta con datos demográficos (título de grado, género, edad y corriente teórica) e información clínica sobre diagnóstico presuntivo, indicación terapéutica y estimación de duración de tratamiento de las dos viñetas  escritas ( para la primer submuestra) y de las dos viñetas audiovisuales  (para la segunda submuestra). Las encuestas fueron respondidas en forma individual, voluntaria y anónima. 
Con todo este material nos propusimos analizar los acuerdos y desacuerdos en general y así como también analizar el impacto producido por el material clínico leído (viñeta escrita) versus el material clínico mirado en un formato audiovisual (esta última, más parecida a la situación real del terapeuta con su paciente.


Encuestas con viñetas clínicas

Cada encuesta entregada a los profesionales participantes de la investigación consta de dos partes. La primer parte es común a todos y consiste en  datos demográficos  de cada profesional. La segunda consta de viñetas clínicas donde se requiere que cada profesional complete cuestiones de diagnóstico y de tratamiento. Las encuestas con  dos viñetas escritas fueron  para la primer submuestra y las encuestas con las dos viñetas audiovisuales fueron para la segunda. Para la selección de las viñetas clínicas nos orientamos hacia cuadros clínicos no excesivamente definidos o graves ya que es sabido que generan niveles de acuerdo más altos y podrían sesgar los resultados.
Las viñetas fueron respondidas en forma individual, voluntaria y anónima.  
La viñeta en formato audiovisual estuvo representada por actores profesionales, siendo su guión, una réplica de las viñetas  presentadas en forma escrita.
Finalmente, como manera de asegurarnos sobre la calidad de las viñetas, se convocó a un  panel de expertos (tres prestigiosos y experimentados psiquiatras de nuestro medio) para que diera una opinión diagnóstica sobre cada una de las dos viñetas. Se procuró, con esto, observar la adecuación de los casos para los propósitos utilizados.  


Análisis estadísticos

Las variables cuantitativas se analizaron mediante distribuciones de frecuencias y  cálculo de  medidas resumen por profesión. Las variables categóricas se presentaron mediante tablas de frecuencias. Se han comparado las respuestas diagnósticas en las dos  viñetas  que tienen un doble formato (escrito y video). Se ha realizado una comparación utilizando los estadísticos chi cuadrado y Kruskal Wallis con su correspondiente significación estadística.


Resultados
Características demográficas de la muestra: 

Carácterísticas demográficas de la muestra: 663 profesionales de Salud Mental pertenecientes a un servicio de atención ambulatoria han sido encuestados para conocer su opinión sobre dos viñetas clínicas de pacientes adultos consultantes al centro. Se les requirió respuestas en cuanto al diagnóstico presuntivo, sobre la estrategia terapéutica más adecuada a cada caso y sobre tiempo estimado de tratamiento.  La muestra estuvo compuesta por 117  psiquiatras (17,7%) y 546 psicólogos (82,3%) (tabla 1).


Tabla 1  Distribución según título de grado (Nro. y % de psicólogos y psiquiatras) 


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Tabla 2  Género según profesión (Nro. y %  mujeres y hombres de acuerdo a profesión)


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En promedio,  la muestra estuvo compuesta en un  20%  por hombres y en un 80 % por mujeres psicólogos (Tabla 2). Tanto el perfil de género como el perfil profesional de la muestra fue muy semejante al de la población general de donde fue tomado.  El 70% de la muestra se encuentra entre los 40 y los 60 años mientras el 30% restante esta repartida, en porcentajes similares, entre los menores de 40 y los mayores de 60 años (tabla 3).

 Tabla 3  Características etáreas de la muestra


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En cuanto a la orientación teórica de los profesionales hubo un predominio marcado de psicoanalistas. Se describe en segundo lugar la línea cognitivo conductual (tabla 4).


 Tabla 4  Número y porcentaje de profesionales de  acuerdo a  orientación teórica

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No se han observado diferencias estadísticamente significativas entre psicólogos y psiquiatras en cuanto a la orientación teórica (el psicoanálisis predomina netamente en ambos grupos con igual presencia).

Viñeta escrita versus viñeta audiovisual  (tabla 5 y 6)

Para el cálculo de los acuerdos diagnósticos se ha agrupado la variable “Diagnóstico”  en 3 niveles. El  primer nivel (diagnóstico 1) incluye a los trastornos del estado de ánimo, trastorno de ansiedad,  trastorno adaptativo, psicosis y trastorno relacionado con sustancias (eje 1 de acuerdo a clasificación DSM IV). El segundo nivel (diagnóstico 2) incluye a los trastornos de personalidad (eje 2 de acuerdo a clasificación DSM IV) y el tercer nivel (diagnóstico 3) incluye a los problemas que son objeto de atención clínica (de acuerdo con clasificación DSM IV) (tabla 7 y 8).

Tabla 5  Viñeta 4  Comparación de diagnósticos  viñetas escritas versus audiovisual  

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Chi-cuadrado= 22.96    valor-p< 0.0001    Kruskall-Wallis1 = 6.68    valor-p< 0.01.


1 El estadístico de Kruskal-Wallis sólo tiene significado cuando las categorías responden a una variable ordinal. Si la respuesta es nominal sin ordenamiento el análisis apropiado es la prueba de Chi-cuadrado. 


Tabla 6 Viñeta 2: Comparación de diagnósticos: viñetas escritas versus audiovisual 


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Chi-cuadrado= 6.32    valor-p= 0.042     Kruskall-Wallis= 4.79    valor-p= 0.029.


Hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas en las respuestas obtenidas cuando los encuestados observan un mismo material clínico en forma escrita y en forma visual.


Acuerdos en  tratamiento 


Tabla 7 Cantidad de indicaciones de tratamiento de dos viñetas escritas  de acuerdo con 2 niveles (tratamientos psicosociales y tratamientos farmacológicos).
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282 profesionales (cada profesional ha realizado una indicación de tratamiento en cada viñeta).   

En el texto se ve plasmada su  lúcida y fecunda mirada acerca del proceso de la  ciencia y de la metodología científica, fruto de una nutrida trayectoria en  la práctica y la enseñanza de la investigación. Asimismo,  la obra  refleja  la impronta de su formación  como digna discípula del fallecido  Profesor Juan Alfonso Samaja, pionero en  nuestro país en la enseñanza de una tradición que incorpora el método dialéctico  a la comprensión del proceso de la  Ciencia y de la Metodología de la Investigación Científica. La Dra. Roxana Ynoub recupera y  enriquece el horizonte sembrado por Samaja.


Kappa = 0.10  Concordancia débil    AC1= 0.61 Concordancia sustancial.

Se ha agrupado la variable “Tratamiento” en dos niveles. El  nivel 1 incluye  psicoterapia individual, psicoterapia vincular y psicoterapia grupal  y el nivel 2 incluye a los tratamientos farmacológicos (tabla 7 y 8).


Tabla 8  Cantidad de indicaciones de tratamiento de viñetas 1 y 2 en formato audiovisual  de acuerdo con 2 niveles (tratamientos psicosociales y tratamientos farmacológicos)
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*306 profesionales (Cada profesional ha realizado una indicación de tratamiento en cada viñeta) 


Kappa < 0.01  Concordancia débil   AC1= 0.70 Concordancia sustancial 


(Observación: La diferencia en los totales de profesionales que figuran al pie de cada tabla se relaciona con la diferente concurrencia en cada uno de los días que se realizó la investigación y con  defectos en la confección de algunas encuestas).


El nivel de acuerdos alcanza  valores más altos con el estadístico AC1. Éste parece reflejar mejor la realidad sugerida por las tablas (tablas 5, 6,  7 y 8). 
Los profesionales encuestados con las viñetas audiovisuales se volcaron en mayor medida a opciones de tratamiento psicosociales (tratamiento 1).

Acuerdos en duración de tratamiento (tabla 9 y 10)


Nuevamente la concordancia logra niveles mas altos con el AC1 que reflejan mejor los valores de las tablas con la variable “Duración”, y también se puede observar la selección de tratamientos mas cortos en la viñeta  1 y 2 de tabla 10 (viñetas audiovisuales) comparado con lo observado frente a la viñeta escrita (tabla 9).

Tabla 9 Estimación de duración de tratamiento en las cinco viñetas escritas (más de 6 meses o menos de 6 meses).

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*315 profesionales (cada profesional ha realizado su estimación de duración de tratamiento).


Kappa = 0.13    Concordancia débil   AC1= 0.54 Concordancia moderada.

Tabla 10 Estimación de duración de tratamiento en las  viñetas 4 y 5 en versión audiovisual (mas de 6 meses o menos de 6 meses).


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*346 profesionales  (cada profesional ha realizado su estimación de duración de tratamiento)


Kappa = 0.18 Concordancia débil  AC1= 0.31 Concordancia regular 


Conclusiones

La idea central emergente de los resultados de esta investigación es que  el material clínico escrito impresiona clínicamente más severo que el mismo material clínico en video. Por este  “efecto viñeta escrita” se han seleccionado mayor cantidad de diagnósticos del eje 1, mayor cantidad de tratamientos farmacológicos en lugar de psicosociales y se han estimado tiempos de tratamiento mas largos.


Es posible, entonces, que, al menos, una parte de los desacuerdos se originen en  diferencias en el formato en el cual se comunican los materiales clínicos. En las reuniones de discusión clínica entre colegas podría ser frecuente que aquellos profesionales que tomen contacto con el material clínico del paciente a través de una viñeta escrita difieran con el terapeuta responsable del caso  por cuestiones de formato más que por verdaderas diferencias clínicas.


Se proponen a futuro nuevos trabajos de investigación sobre el tema de los acuerdos y desacuerdos. Nuestro trabajo puede ser un buen punto de referencia pero ostenta las limitaciones derivadas de un tamaño de muestra (solamente 2 casos clínicos) que no permiten generalizar sus conclusiones.


 Buenos Aires, abril de 2013 



Bibliografía

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    Nota
    1. El estadístico de Kruskal-Wallis sólo tiene significadocuando las categorías responden a una variable ordinal. Si la respuesta es nominal sin ordenamiento el análisisapropiado es la prueba de Chi-cuadrado.

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Sección
Articulos Cientificos
Biografía del autor

depablo54@yahoo.com

Especialista en Psiquiatría Infantil. Especialista en psicoanálisis. Orientador de Fundación PROSAM

gabrielkunst@hotmail.com

Especialista en psiquiatría. Psicoanalista Asociación Psicoanalítica de Buenos Aires. Master Administración de Sistemas y Servicios de Salud, 2001, Escuela de Salud Pública, Facultad Medicina, Universidad de Buenos Aires. Presidente Capitulo de Psiquiatría Basada en Evidencias  Asociación de Psiquiatras Argentinos Miembro de Asociación Argentina de Psiquiatría Infantil.

c_kutnowski@yahoo.com

Ex becaria de la Comisión Nacional de Programas de Investigación Sanitaria en el Hospital Garrahan (2004 a 2006). Ex becaria asistencial servicio de Salud Mental del Hospital Garrahan (2006 a 2008). Jefa de Trabajos Prácticos de Psicopatologia, Lic Psicopedagogia, UNSAM. Psicoterapueuta Fundación PROSAM.

ruthmel@gmail.com

Licenciada en Psicología. Docente de la Cátedra de Salud Pública y Salud Mental .Facultad de Psicología UBA (1989 1996). Profesora adjunta carrera de especialización de médico psiquiatras UBA 1995 2003.Postgrado en Salud Comunitaria Facultad Ciencias Sociales UBA. Doctorado de Salud Mental Comunitaria Red Maristan Universidad Nacional de Lanús .  Coordinadora del área de Investigación de la Fundación Prosam. Directora de la Revista Diagnosis Investigación en Salud Mental. Fundación PROSAM

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