PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO EN LA CLÍNICA CON MENORES TUTELADOS Fecha de recepción 10/6/2015                                                                                       Fecha de aceptación 15/7/2015

Contenido principal del artículo

Graciela Essebag

El presente trabajo trata de mostrar cómo en un servicio de la red pública de Salud Mental de Barcelona ponemos en práctica los objetivos que se plantea la OMS. Nuestro servicio atiende a niños y jóvenes tutelados por la administración. Sujetos que, por su situación de desamparo subjetivo y social, son considerados población en riesgo. La forma en que estructuramos el servicio nos ha permitido, por un lado, realizar una intervención clínica que apunta al síntoma del niño y no al de la institución. Y por otro lado, un trabajo colectivo con los responsables de los niños para articular la lógica institucional y la lógica de los sujetos y así construir un lugar de vida que no sea iatrogénico para los para los niños y jóvenes que viven en él.  


Palabras clave: Prevención y promoción de la salud, desamparo subjetivo y social, articulación institución-sujeto


Prevención y tratamiento en la clínica con menores tutelados

La Organización Mundial de la Salud ha insistido en priorizar la mejora en la intervención en Salud Mental. Se pide hacer hincapié, entre otras cosas, en las acciones que permitan prevenir los problemas de Salud Mental.


La prevención de los trastornos mentales, señala el informe de la OMS, tiene el objeto de “reducir la incidencia, prevalencia, recurrencia de los trastornos mentales, el tiempo en que las personas permanecen con los síntomas o la condición de riesgo para desarrollar una enfermedad mental, previniendo o retardando las recurrencias y disminuyendo también el impacto que ejerce la enfermedad en la persona afectada, sus familias y la sociedad” (1)


Por otro lado, se plantea la necesidad de favorecer la promoción de la Salud Mental. “Las actividades de promoción de Salud Mental implican la creación de condiciones individuales, sociales y ambientales que permitan el óptimo desarrollo psicológico y psicofisiológico”(2)


Estos grandes objetivos que se plantean como líneas de actuación generales en el contexto de los Estados, ¿Cómo pensarlos en el ámbito de un Servicio de Salud Mental?  ¿Cómo entendemos la prevención en las actuaciones cotidianas en un Centro de Salud mental Infanto-juvenil? ¿En qué medida podemos prevenir la aparición de la patología psíquica? ¿Cómo los clínicos podemos incidir en la promoción de la llamada Salud Mental? En nuestro caso, trabajamos con niños y jóvenes tutelados por la administración.


Este grupo es considerado de riesgo y entra en la categoría de los grupos con los cuales hay que observar una prevención selectiva. La Prevención Selectiva –siempre según el informe de la OMS- se dirige a individuos o subgrupos de la población cuyo riesgo de desarrollar un trastorno mental es significativamente más alto que el promedio, según evidencia comprobada por los factores de riesgo psicológico o social. (3)


Teniendo en cuenta que éste es un grupo considerado de riesgo, ¿Qué acciones clínicas específicas podemos desarrollar? El objetivo de este trabajo es intentar reflejar cómo damos respuesta a estos interrogantes. 


Antecedentes

En 1997 se puso en marcha el programa SAR en la Fundación Nou Barris, fruto de un acuerdo entre el Programa de Salud Mental y la DGAIA (Dirección General de Atención a la Infancia y la Adolescencia). El objetivo era dar atención en Salud Mental a los niños y jóvenes tutelados por la administración y, que, en la mayoría de los casos, viven en centros de menores. Así también el programa incluía el soporte y el asesoramiento en cuestiones de Salud Mental a los educadores que trabajan con estos chicos.


La creación de este programa estaba impulsada justamente por esta idea de población en riesgo. Riesgo de padecer trastornos mentales por haber vivido situaciones de malos tratos, de violencia familiar, de abusos.


Estos chicos constituyen un conjunto que debe ser atendido por su presunta fragilidad psíquica producida, supuestamente, por las múltiples situaciones traumáticas que padecieron. (4)


Nuestra preocupación era que la idea de población de riesgo no pudiese devenir en una sospecha de patologización generalizada, impidiéndonos ver qué estrategia convenía utilizar en cada caso. 


Cómo intervenimos

Estructuramos nuestra intervención en dos niveles:


La atención clínica a los niños y adolescentes que viven en estos centros y el Soporte Técnico (ST).


Así llamamos al trabajo de conversación que realizamos periódicamente con los educadores.


Estas dos intervenciones están articuladas. Me centraré en el segundo nivel.


El Soporte Técnico no es una supervisión, ni una clase, ni un asesoramiento en Salud Mental dado por un experto desde un lugar donde uno sabe y los demás aprenden, (5)es una conversación que gira en torno a un caso. Es un espacio donde cada uno puede hablar, donde cada uno tiene algo que decir. Es un encuentro donde el clínico conversa con los educadores manteniendo cada uno la especificidad de su discurso, de su campo de intervención.


La elaboración empieza antes de la llegada del terapeuta al centro. Primero, los educadores eligen el caso. El educador responsable del niño hace un trabajo de lectura y también de escritura: relee los informes, construye la historia del niño, escribe un texto con los datos que recoge y agrega las cuestiones que le preocupan a él y al equipo. (6)


Vemos entonces que, antes del encuentro, hay una elaboración en torno al niño o al adolescente. Este trabajo le permite poner en cuestión aquello que daba por supuesto y así reconsiderar sus intervenciones en un ejercicio que contribuye a evitar las precipitaciones en la intervención educativa. 


Todo este trabajo de reflexión que realizan los educadores permite introducir una diferencia: un caso es distinto del otro. Afirmación simple que requiere de una elaboración para que, a partir de la constatación de esta diferencia, también surjan respuestas educativas diferentes. Intentamos transmitir que el diagnóstico es una herramienta clínica y no una verdad que da cuenta de todas las conductas de un chico. 


Un interrogante: no es tan claro que lo que le pasa al niño sea producto de su desamparo social. El momento evolutivo, las particularidades del centro, la pérdida de los referentes anteriores, por ejemplo, pueden estar jugando un papel en la problemática actual. 


El síntoma del joven. Aquello que se presentaba como un problema se redefine como la respuesta que cada chico encuentra a su malestar. Así, se mantiene abierto lo enigmá- tico de la conducta, para hacer surgir la invención de los educadores en la intervención. Cada caso, cada niño, requerirá de respuestas particulares que eviten la cronificación bajo un diagnóstico.(7)


Un pequeño ejemplo para ilustrar estas cuestiones: en una sesión de ST los educadores presentaron el caso de una chica de 12 años que les preocupaba por sus cambios de humor y a quien querían derivar porque temían que pudiese padecer una depresión. Era buena estudiante, mantenía buenos lazos con los iguales y con los adultos. Pero, algunas veces esto cambiaba: la joven se encerraba en el lavabo, lloraba, se aislaba y se mostraba muy irritable. El trabajo sobre la vida de la chica y su recorrido vital condujo a hacer evidente una situación que se repetía sistemáticamente y a la que los educadores no habían dado demasiada atención: la madre tenía unas visitas semanales que no cumplía. Cada sábado la joven esperaba en vano que su madre viniera. Sólo de vez en cuando la madre aparecía. La elaboración conjunta permitió introducir una regulación en estas visitas, espaciarlas y no dejar a la joven frente a  la repetición de esta ausencia materna y esto redujo su respuesta sintomática.


La conversación es un espacio donde cada uno puede hablar y donde se crea un saber nuevo sobre la intervención.


Algunas veces, después de este trabajo con cada caso, podemos concluir que el chico padece una sintomatología que requiere la derivación al dispositivo clínico. Otro terapeuta acogerá al niño, con su problemática particular. 


La prevención en acto

Promovemos un trabajo colectivo sobre cómo articular la lógica institucional y la lógica de los sujetos que la institución acoge, construyendo un lugar de vida que no sea iatrogé-nico para los niños y jóvenes que viven en él. 


En estos espacios de interlocución, promovemos la Salud Mental, en tanto que ponemos en acción a los educadores que se pueden hacer activos en la lógica del acto educativo, teniendo un espacio donde conversar sobre sus dudas en la intervención. El resultado suele ser dar más lugar a las diferencias individuales creando una nueva forma de intervenir en cada caso.


A partir de que se instala el dispositivo del Soporte Técnico, las derivaciones masivas al espacio clínico han cesado. Las derivaciones se trabajan con los educadores y los niños llegan a la consulta, la mayoría de las veces, consintiendo al tratamiento.


Retomando el ejemplo anterior, la chica sorprendió unos meses después de la presentación en el ST, porque por iniciativa propia pidió ir al psicólogo por “una dificultad para pronunciar ciertas frases”. Ella puede acceder a una psicoterapia en el momento oportuno y por la vía de su propio síntoma.


Esto permite “reducir la incidencia, prevalencia, recurrencia de los trastornos mentales y el tiempo en que las personas permanecen con los síntomas” tal como nos sugiere el informe de la OMS (Prevención y tratamiento de los trastornos mentales, 2004). 


Impacto Social, resultados

La intervención del clínico promueve la construcción de una red específica para cada caso que incluye a aquellos que en un momento determinado participan en la toma de decisiones sobre la vida de los chicos. La experiencia muestra que las intervenciones son más elaboradas y los equipos pueden llegar a trabajar de manera conjunta, orientándose en la lógica del caso.


La construcción de un saber sobre cada chico permite diferenciar lo que es del orden de la patología y lo que en cambio está vinculado con el momento evolutivo, con las contingencias vitales de cada niño o joven.


En los casos de Trastorno Mental Grave (TMG), se ha logrado disminuir el número de ingresos y el trabajo interdisciplinar ha permitido aprovechar mucho mejor los recursos de Salud Mental y de educación para evitar la segregación de los sujetos. 


Enseñanzas del trabajo

El trabajo de conversación con los educadores me ha enseñado que es un dispositivo aplicable a todas las instancias que intervienen con el niño: escuela, servicios sociales, y otros. Siempre que es posible, invitamos a la conversación. En algunos casos, introducimos la duda sobre el diagnóstico (por ejemplo: “Usted dice que es un Trastorno Opo-sicionista-Desafiante, pero, ¿qué le pasa a este chico?) Sostenemos la pregunta sobre la particularidad del malestar del niño, manteniendo abiertos los espacios donde los profesionales también puedan expresar sus dificultades en cada caso. Para encontrar, así, una forma de intervención diferente a la de la segregación o la medicalización compulsiva. (8)


Me ha enseñado, además que ningún protocolo puede sustituir al acto clínico, a la intervención responsable de un psicólogo o un psiquiatra. Y vuelvo a la recomendación de la OMS, “Las actividades de promoción de Salud Mental implican la creación de condiciones individuales, sociales y ambientales que permitan el óptimo desarrollo psicológico y psicofisiológico” para resaltar que cada uno puede ser responsable en la aplicación de las grandes líneas de actuación en la Salud mental, dando lugar a la particularidad.


Este trabajo también me ha permitido entender que cada niño y cada joven nos sorprende y nos confronta con los límites de la homogeneización: cada uno rompe la norma e inventa una forma peculiar de soportar la complejidad de su existencia. 


 Barcelona, diciembre de 2014 


Bibliografía: 
  • (1) Organización Mundial de la salud. Prevención de los trastornos mentales .Intervenciones Efectivas y opciones de políticas. Informe Compendiado. Ginebra. En http://www.who.int/mental_health/evidence/ Prevention_of_mental_dis orders_spanish_version.pdf 

  • (2) Ibid

  • (3) Ibid

  • (4) Esebbag, G. & Brignoni, S. (2002) Del “menor” maltratado  a la producción de un sujeto: una experiencia  del diálogo entre el psicoanálisis y la pedagogía.  En Revista Freudiana Nº 36 Revista de Psicoanálisis  de la ELP-Catalunya Barcelona septiembre diciembre  2002

  • (5) Esebbag, G. Construir espacios de conversación. Sinergias  entre los profesionales (2012) En Revista L’Interrogant nº12, Revista de salud Mental de la Fundación Nou Barris para la Salud Mental. Barcelona,  febrero 2013

  • (6) Navas Díaz, G. Psicoanàlisi i pedagogía? (2012)en Revista  L’Interrogant nº 12 Revista de Salud Mental de la  Fundación Nou Barris para la Salud Mental, Barcelona, febrero 2013

  • (7) Lacan, J. Nota sobre el niño (1969), en Otros escritos, Paidós, Buenos Aires, 2012

  • (8) Laurent, Eric “Estado, Sociedad, Psicoanálisis” en Uno  por uno. Barcelona. N 40 (otoño 1994) 

Detalles del artículo

Sección
Articulos Cientificos
Curriculum del autor/a

Graciela Essebag

graciela.esebbag@gmail.com

Licenciada en Psicología, Universidad Nacional de Buenos Aires.Psicóloga Especialista en Psicología Clínica.EuroPsy Especialista Europea en Psicoterapia.

Psicoanalista.

Miembro de la Escuela Lacaniana de Psicoanálisis y de la Asociación Mundial de Psicoanálisis.

Psicóloga Clínica en el Servicio de Atención a Residencias de la Fundación Nou Barris.

Directora de la Revista de Salud Mental L’Interrogant, Práctica clínica privada en Barcelona.

Artículos publicados en revistas de España, Francia, Bélgica, Brasil y Argentina.

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