NEUROPSICOLOGIA DEL TRASTORNO POR ESTRÉS POST-TRAUMATICO

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Marina Drake
Romina Monchablon

Fecha de recepción 15/7/2016                                    Fecha de aceptación 30/8/2016


 


Las alteraciones cognitivas son frecuentes en el Trastorno por Estrés Post Traumático (TEPT) Además de los síntomas de alteración de la memoria y la concentración que forman parte de los criterios diagnósticos del cuadro, la evaluación neuropsicológica permite objetivar, además, dificultades en la memoria verbal (la fase de codificación), en funciones ejecutivas caracterizadas por fallas en memoria de trabajo (verbal y espacial), control inhibitorio, flexibilidad/cambio atencional y planificación. Estos pacientes presentan afección en lóbulo temporal medial, una reducción hipocampal y disfunción en el eje hipotálamo-hipofisario-adrenal. Estos aspectos neurobiológicos y neuropsicológicos poseen relevancia significativa para el curso de la enfermedad y el tratamiento de los pacientes.

Palabras clave: TEPT, neuropsicología, atención, memoria, funciones ejecutivas.


La neuropsicología, inicialmente dedicada casi exclusivamente al estudio de afecciones eminentemente neurológicas, ha ampliado su campo de investigación para abarcar también el estudio de los trastornos cognitivos de las patologías de la salud mental. Es así que en las últimas décadas se ha avanzado mucho en la comprensión de las alteraciones neuropsicológicas de la esquizofrenia, la depresión y el trastorno bipolar, por ejemplo. En este artículo haremos una reseña de los aportes hechos al estudio del Trastorno Por Estrés Post-Traumático (TEPT).


El TEPT es de particular interés para la neuropsicología, ya que al tratarse de un trastorno mental crónico desencadenado por un evento externo (y no determinado por la genética ni la biología) permite estudiar las consecuencias biológicas y cognitivas de un fenómeno psicológico. (Vasterling 2005)


El TEPT es un cuadro psicopatológico que se desarrolla luego de que un sujeto haya estado expuesto a un estresor traumático extremo que haya implicado riesgo de muerte o lesión grave. Tres grupos de síntomas caracterizan al trastorno: 1) síntomas intrusivos que reviven el suceso traumático (sueños, recuerdos recurrentes, reacciones disociativas) 2) evitación significativa de pensamientos, recuerdos o sentimientos asociados al trauma, así como de lugares, actividades, situaciones que puedan asociarse al mismo, y alteraciones cognitivas y anímicas negativas y 3) alteración importante de la alerta y la reactividad asociada al suceso traumático que puede presentarse bajo la forma de irritabilidad, comportamiento imprudente o autodestructivo, hipervigilancia, respuesta de sobresalto exagerada, problemas para concentrarse y/o alteraciones del sueño .


Se ve así que entre los síntomas distintivos del TEPT se incluyen alteraciones cognitivas, que afectan la memoria, la atención, y las funciones ejecutivas, poniendo en evidencia el efecto perjudicial de la emocionalidad negativa sobre el funcionamiento cognitivo. (Hayes 2012)


Se estima que aproximadamente un 50-60% de las personas experimenta un trauma serio en algún momento de su vida (Kessler et al 1995), sin embargo, sólo el 5-10% desarrolla síntomas que los califican para un diagnóstico de TPET.


En el intento de explicar qué factores contribuyen más que otros al desarrollo de síntomas de TEPT, la investigación ha recurrido a abordajes neuropsicológicos para hallar factores de susceptibilidad y resiliencia, identificando funciones cognitivas previas al trauma que se relacionen con el subsecuente desarrollo de TEPT, así como procesos cognitivos posteriores al trauma que puedan influir en el desarrollo o mantenimiento del trastorno. (Aupperle 2011)


Diferentes modelos han intentado dar cuenta de los síntomas y características del TEPT. Las perspectivas contemporáneas incluyen modelos biológicos y cognitivos/neuropsicológicos.


La perspectiva neurobiológica plantea que la exposición a un estresor extremo genera una cascada de respuestas corporales/cerebrales. En las respuestas normales al estrés, consideradas adaptativas, estas respuestas desaparecen tras el evento y el cuerpo retorna a su funcionamiento habitual. Sin embargo, en los sujetos con TEPT los mecanismos homeostáticos del organismo no son capaces de volver al funcionamiento normal (Oien, 2011).


Al enfrentar un evento estresante que compromete la vida, el cuerpo responde con un estado de activación fisiológica que incluye aumento agudo de neurotransmisores y neuropéptidos. Si bien esta respuesta tiene un fin adaptativo en el contexto inmediato de peligro facilitando acciones que promueven la supervivencia, la desregulación crónica de estos sistemas parece tener un rol en la patogénesis y el mantenimiento del TEPT. Los estudios se centraron inicialmente en la desregulación del hipocampo por su rol en la extinción del miedo y la facilitación de la respuesta endócrina al estrés, y el hallazgo de que la actividad glucocorticoide incrementada y sostenida generan daño en las neuronas del hipocampo, que podría ser la causa de los déficits observados en memoria y procesamiento de la información. (Yehuda 2015)


Las conceptualizaciones más recientes han incluido un rango más amplio de sistemas neurobiológicos y localizaciones neuroanatómicas. En general existe actualmente acuerdo en identificar a la corteza prefrontal y la amígdala junto con el hipocampo como las regiones cerebrales disfuncionales en el TEPT.


El hallazgo de una reducción del volumen del hipocampo en pacientes con TEPT fue tradicionalmente interpretado como la consecuencia de la toxicidad glucocorticoide inducida por el estrés. Sin embargo, estudios más recientes sugieren que el menor tamaño del hipocampo podría más bien ser un factor de riesgo para el desarrollo del TEPT más que una consecuencia del mismo. Esto es, los sujetos con reducción hipocámpica previa al trauma serían más vulnerables para desarrollar un TEPT. (Yehuda 2015)


Neuropsicología del Tept


La aplicación de tests neuropsicológicos a pacientes con TEPT ha permitido identificar una disfunción cognitiva leve en un subgrupo de pacientes. Se describen a continuación los dominios cognitivos que han sido reportados con más frecuencia como afectados en el TEPT.


Rendimiento Intelectual


Tanto en niños como en adultos el TEPT está asociado a un menor CI comparado con el de sujetos expuestos al trauma que no desarrollaron TEPT. Estudios correlacionales mostraron también una relación inversa entre el TEPT y el desempeño intelectual aun luego de controlar la severidad del estresor. (Brandes et al. 2002; Calev et al. 1990).Un trabajo que utilizó registros de archivo previos al desarrollo del TEPT demostró la existencia de una relación direccional entre inteligencia y TEPT, en la que un CI alto cumpliría un rol protector luego de la exposición al trauma reduciendo el riesgo de TEPT. (Macklin et al. 1998)


Atención y Funciones Ejecutivas


Las quejas de trastornos de la atención y de concentración son sumamente frecuentes en estos pacientes, a tal punto que constituyen un criterio diagnóstico en el DSM-5. 


De manera consistente con esto, los pacientes suelen presentar un déficit relativo en tareas neuropsicológicas atencionales, aunque no todas las variables de la atención se hallan igualmente comprometidas.


Siguiendo el modelo de atención de Mirsky que considera 4 aspectos de la atención: Focalizar; Sostener; Cambiar y Codificar, Vasterling (2005) observó en un estudio con veteranos de guerra que las tareas que requerían sostener y codificar se hallaron comprometidas, pero no así los otros dos aspectos. Las tareas utilizadas fueron el CPT (sostener), y repetición de dígitos y cálculo mental (codificar), cancelación de letras, stroop (focalizar/ ejecutar) y clasificación de cartas (cambiar). Otros estudios también coinciden con estos hallazgos.


A pesar de que los pocos estudios que utilizaron el Stroop standard no encontraron déficits en la condición de interferencia, cuando se utiliza el Stroop emocional (con estímulos que incluyen información relevante al trauma) muestra un sesgo atencional a la información amenazadora, sugiriendo que el contexto emocional influencia el desempeño y la capacidad de inhibir la interferencia semántica amenazadora.


La falla más general de inhibir respuestas inapropiadas y perseverar en respuestas puede contribuir al desempeño deficitario a lo largo de los distintos dominios cognitivos. Al identificar un patrón de desinhibición y de errores de comisión en las tareas de atención y memoria, Vasterling usó los errores de comisión, falsos positivos y errores de intrusión para crear un factor “intrusión cognitiva” derivado del análisis de los componentes principales y halló que la tendencia a cometer intrusiones en tareas emocionalmente neutras estaba correlacionada positivamente con la re experimentación de síntomas y negativamente correlacionada con síntomas de evitación/ sopor, cuando se controla otros grupos de síntomas de TEPT.


Koenen et Al también encontraron que el TEPT estaba asociado con perseveración de respuestas, sugestivo de disfunción de corteza prefrontal ventromedial.


Se ha demostrado en estudios un bajo rendimiento en pruebas de funciones ejecutivas tales como control inhibitorio, flexibilidad y control atencional, memoria de trabajo espacial, planificación y memoria de trabajo en pacientes con sintomatología depresiva (Olff, Polak, Witteveen y Denys, 2014).


En otros estudios se ha demostrado que en los pacientes con TEPT su rendimiento fue por debajo de la media, en atención selectiva, velocidad de procesamiento y control inhibitorio (Flaks et al, 2014).


Memoria y aprendizaje


La mayoría de los estudios han documentado déficits en uno o más tests de memoria o aprendizaje. Sin embargo, el estudio del desempeño, muestra que no todos los aspectos de la memoria anterógrada podrían estar comprometidos en TEPT.


Al considerar las diferencias entre registro inicial de la información y la retención de esa información en el tiempo, se observa que la adquisición inicial es el aspecto más afectado. También al considerar los efectos de interferencia proactiva (el material aprendido previamente interfiere con el aprendizaje y recuerdo de información nueva) e interferencia retroactiva (interferencia que provoca la información nueva sobre la información previamente aprendida), se vio que los pacientes con TEPT eran sensibles a estos dos tipos de interferencia.


Hay menor evidencia de que el TEPT esté asociado con una disminución de la retención de la información luego de intervalos diferidos.


La diferenciación entre adquisición y retención es importante ya que la retención ha sido asociada con la integridad del sistema hipocámpico, área que ha recibido mucho énfasis en las formulaciones neurobiológicas del TEPT.


A pesar de que varios estudios documentaron que los participantes tenían un déficit en algunas medidas de recuerdo diferido comparado con sujetos sin TEPT, esto no refleja necesariamente una pérdida en la retención, especialmente en trastornos como el TEPT, en que hay una adquisición inicial deficitaria.


Distintos estudios usaron puntajes para medir el porcentaje de lo retenido en comparación con lo adquirido. Los estudios realizados encontraron resultados diversos: algunos hallaron problemas en la retención y otros no. En el primer caso esto podría estar relacionado con el efecto de la interferencia retroactiva.


En cuanto a la recuperación (libre, con claves, por reconocimiento), en general el déficit ha sido restringido a la evocación libre. 


La diferenciación entre recuerdo libre y recuerdo con claves o reconocimiento es importante debido a los sustratos neuroanatómicos subyacentes. La disfunción hipocámpica está típicamente asociada con una evocación deficitaria en ambas formas (libre y con ayuda) mientras que cuando hay disfunción prefrontal el desempeño mejora con la administración de claves.


La memoria autobiográfica es la que se encuentra más afectada. En numerosos estudios se ha detectado que personas expuestas a un trauma, en comparación con sujetos expuestos a un trauma pero que no han desarrollado TEPT, se encontró una tendencia a generalizar los recuerdos sin lograr una especificidad en los mismos.


Otras funciones cognitivas como el lenguaje, funciones visoespaciales y motoras, parecen no hallarse afectadas en el TEPT, a excepción de la copia de una figura compleja, lista de palabras y secuenciación motora


Conclusiones


Los trastornos cognitivos en el TEPT no son globales, sino que están limitados a dominios específicos, en particular la atención y la memoria. Dentro de estos dominios los aspectos de atención y de memoria dependientes del control ejecutivo (inhibición, memoria de trabajo, adquisición inicial sensibilidad a la distracción e interferencia) parecen ser especialmente vulnerables en el TEPT.


El patrón de déficits está en línea con las anomalías neurobiológicas, que implican a las regiones límbicas, paralímbicas y prefrontales que sustentan la regulación de la activación y la atención y funciones inhibitorias.


La relación entre el funcionamiento neurocognitivo y el TEPT es compleja y posiblemente bidireccional. El desempeño neurocognitivo parece tanto mediar el impacto de la exposición al trauma, como cambiar en el tiempo en función del TEPT. (Vasterling 2012)


La integridad neurocognitiva está relacionada con la severidad de los síntomas del TEPT, observándose que los desempeños cognitivos más comprometidos se asocian con una mayor severidad de síntomas. (Vasterling 2012)


Se plantea la duda de si los déficits cognitivos representan una vulnerabilidad prexistente al desarrollo del TEPT, una consecuencia de la exposición al trauma y la psicopatología asociada al estrés, o ambas.


Otro aspecto relacionado con el curso de la enfermedad es poder determinar si el déficit neuropsicológico está unido a la presentación de los síntomas del TEPT, o si persiste independientemente de una recuperación del TEPT o en respuesta a intervenciones psicológicas o farmacológicas. (Vasterling 2005).


Los déficits neurocognitivos existentes antes, durante y luego de la exposición al trauma pueden influenciar el desarrollo y el curso del TEPT. Algunos autores han sugerido, por ejemplo, que la integridad y la accesibilidad al recuerdo del trauma son importantes para la resolución emocional del evento traumático. Así, la afectación de las funciones ejecutivas que son integrales para la evocación de la memoria autobiográfica podría impedir potencialmente la recuperación emocional. Del mismo modo, la integridad neurocognitiva puede influir en el modo en que los sujetos afrontan el TEPT, alterando su capacidad para desplegar recursos ambientales o mecanismos de afrontamiento interno, tales como la evaluación adaptativa del evento traumático.


La relativa debilidad neurocognitiva (en la codificación verbal de la información adquirida) ha sido mencionada como un factor que dificulta los esfuerzos de tratamiento. Es también posible que los déficits neurocognitivos puedan afectar las intervenciones basadas en la exposición, que confían en la habilidad de acceder al recuerdo del trauma, así como las intervenciones cognitivo conductuales que requieren flexibilidad mental para cambiar la valoración del evento traumático y las respuestas afectivas asociadas. Por último, los déficits neurocognitivos leves asociados con el TEPT podrían empañar el diagnóstico diferencial.


Se sugiere realizar en estos pacientes un abordaje multidisciplinario teniendo en cuenta las dificultades neuropsicológicas halladas incluyendo un tratamiento de rehabilitación cognitiva que le brinde al paciente herramientas internas y externas para su desempeño en la vida cotidiana.


Buenos Aires, Julio 2016


   


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Sección
Articulos Cientificos
Curriculum del autor/a

Marina Drake

marina.drake.prosam@gmail.com

Licenciada en Psicología (UBA)

Coordinadora del Área de Neuropsicología de Fundación PROSAM

Docente de la Carrera de Especialización en Neuropsicología (UBA)

Consultora del Master en Neuropsicología de la Universidad de Barcelona, España

Ex-Presidente de la Sociedad de Neuropsicología de Argentina

Romina Monchablon

rmonchablon@gmail.com

Licenciada en Psicología (UP). Maestranda en Neuropsicología (Hospital italiano).

Integrante del Staff del Instituto de Psiquiatría Biológica (IPBI) y del Centro Interdisciplinario de Neuropsiquiatría.

Docente del área de Neuropsicología (UP).