DETERIORO COGNITIVO

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Leonardo Carlos Bartoloni

Resumen


La población mundial está envejeciendo cada vez a mayor velocidad y en forma exponencial, afectando la independencia funcional de los adultos mayores. En el proceso de envejecimiento pueden aparecer síntomas cognitivos (olvidos) que puede ser “olvidos benignos propios del envejecimiento”, u “olvidos malignos” que son el punto de partida de un proceso patológico. En nuestro país la prevalencia estimada para el “deterioro cognitivo” oscila de 16,9% a 18,3%, y para demencia sin causa definida un 4,7% aproximadamente, siendo la causa más frecuente de demencia la enfermedad de Alzheimer (60 a 70%). Los avances tecnológicos han evolucionado (RM, PET-TAU), permitiendo tener mayor certeza diagnóstica, no siendo posible a la fecha poder tratar y detener en forma efectiva los procesos fisiopatológicos de las demencia neurodegenerativas.


Palabras clave: Deterioro, cognitivo, demencia, envejecimiento


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Fecha de recepción: 30/4/19


Fecha de aceptación: 4/6/19


 


Envejecimiento poblacional


Entre el año 2000 y 2050, la proporción de adultos mayores (60 o más años de edad) pasará del 11% al 22% (605 millones a 2000 millones de personas)de la población global, mostrando una duplicación de este segmento etario. Estos datos indican que la población mundial está envejeciendo a cada vez mayor velocidad y en forma exponencial, afectando la independencia funcional de los adultos mayores en forma proporcional (OMS, 2015).La situación en nuestro país no escapa a la realidad global, ya que según Censo Nacional 2010 la población de adultos mayores de 60 años suma 5.725.838, convirtiéndose en el 14.27% de la población, cifra que ubica a la República Argentina dentro del grupo de países con mayor porcentaje de población envejecida de toda la región (INDEC., 2010). (Ver fig. 01).


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Figura 01: La distribución geográfica (2015-2050) del envejecimiento poblacional respeta principalmente los países nórdicos y en su defecto los de mayor de nivel de desarrollo socio-económico (OMS., 2015).


Declinación cognitiva y deterioro cognitivo


En el proceso de envejecimiento normal es frecuente que aparezcan síntomas cognitivos (olvidos, nombres que no se recuerdan, etc.), que pueden deberse a lo que se ha denominado “olvidos/trastornos mnésicos benignos de la senescencia”, que son parte del envejecimiento normal o, en cambio, están los denominados “olvidos malignos” que son el punto de partida de un proceso patológico (Allegri F., 2017; Cummings JL., 1991; Helander J., 1983; Khachaturian ZS., 1985; Parks RW., 1993; Crook T., 1986; Reisberg B., 1986; APA., 1987; Reisberg B., 1985).


En la actualidad estos “olvidos benignos” que luego de un estudio cognitivo demuestran que están dentro de los puntos de corte esperados para su edad e instrucción, suelen denominarse “declinación cognitiva”, ya que en caso que la afectación de las funciones cognitivas superen lo estipulado podremos utilizar el nombre “deterioro cognitivo”, que a su vez tendrá múltiples etiologías a definir.


Para tener un parámetro concreto de cómo identificar a los olvidos benignos tenemos los siguientes parámetros de referencia: a) olvidar/confundir nombre o citas que se recuerdan con posterioridad, b) errores matemáticos ocasionales, c) ayuda para tareas complejas, d) trastornos visuales por cataratas o presbicia, e) dificultad para encontrar palabras y recordarlas luego, f) perder objetos en forma ocasional, g) decisiones equivocadas en forma ocasional, h) no tener interés en cumplir tareas sociales en forma ocasional, i) irritabilidad al no hacerse algo a su manera (Allegri F., 2017).


Epidemiología del deterioro cognitivo


El incremento de la expectativa de vida en gran parte del mundo determinará un aumento importante en la cantidad de casos de deterioro cognitivo, siendo la edad uno de los factores de riesgo más importantes de esta patología. Se estima que el 25% al 30% de las personas con 85 años o más padecen cierto grado de deterioro cognitivo (OMS, 2015). Los indicadores epidemiológicos de demencia en nuestro país (prevalencia, incidencia y mortalidad) gozan de una variabilidad y metodología heterogénea,  en los últimos veinticincoaños hay múltiples estudios que arribaron a valores similares.


En lo que respecta a la prevalencia, según los diferentes estudios epidemiológicos argentinos que se iniciaron en el año 1998 y continúan en la actualidad, la prevalencia estimada para “deterioro cognitivo” oscila de 16,9% a 18,3%, siendo para demencia sin causa definida 4,7% aproximadamente (GEDEM., 1998; Pagés Larraya G., 2004; Arizaga R., 2005; Arizaga R., 2014; Mías CD., 2007; Melcon CM., 2012; Bartoloni L., et al., 2014). Independientemente de los resultados la metodología de los diferentes estudios detalla que se han utilizado múltiples herramientas que reflejan la variabilidad técnica del proceso, siendo los criterios CIE-10 (OMS., 1992), DSM-III-R (APA., 1980; APA., 1987), DSM-IV TR (APA., 1994), MMSE-Mini Mental StateExamination (Folstein MF., 1975; Allegri RF., 1999; Butman J., 2001), ACE-Addenbrooke’s Cognitivo Examination (Mioishi E., 2006), de Memoria Verbal de Signoret (Signoret JL., 1979).


En lo que refiere a la “incidencia de demencia” el Hospital Privado de Comunidad de Mar del Plata, ha estableciendo una tasa de incidencia de 11/100.000 personas/año. (Sánchez Abraham M., 2015).


En referencia a la mortalidad, las demencias constituyen una de las causas de mortalidad que más han aumentado en los últimos años en países desarrollados. El único estudio detectado en Argentina se ha realizado la ciudad de Junín, el cual se ha basado en el certificado de defunción de los individuos mayores de 55 años, determinando una tasa bruta de mortalidad estandarizada por demencias de 110/100.000 habitantes. (Melcon MO., 1996)


Síndrome demencial


El concepto de demencia ha variado a lo largo de los años, el cual se ha unido a la evolución de las tecnologías, junto a la continua actualización de los procesos y criterios diagnósticos. Su definición refiere a un “síndrome” caracterizado por un “deterioro” adquirido de las “funciones cognitivas” con respecto a un “estado anterior”, el cual impacta en “funcionalidad” de las actividades básicas y/o instrumentales de la vida diaria, siendo “dependiente” de ayuda y/o supervisión para su cumplimiento (Bergener M., 1989; Mangone CA., 1991; Mangone CA., 1995). En los últimos años el término “demencia” continúa utilizándose, pero  en determinados manuales ha sido reemplazado por el término “deterioro cognitivo mayor”, como es el caso del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-DSM, que en su versión más actualizada (DSM–5) tiene características definidas para establecer este concepto desde el punto de vista clínica (APA., 2013).


Los criterios son los siguientes: a) evidencia de un declive cognitivo sustancial desde un nivel previo de mayor desempeño en 1o más de los dominios cognitivos referidos (1-preocupación del individuo, de un tercero informado o del facultativo respecto de un declive sustancial en las funciones cognitivas, 2-Declive en el desempeño neuropsicológico, implicando un desempeño en los tests del rango de 2 o 2o más desviaciones estándares por debajo de lo esperado en la evaluación neuropsicológica reglada o ante una evaluación clínica equivalente). b) los déficits cognitivos son suficientes para interferir con la independencia (por ejemplo, requieren asistencia para las actividades instrumentales de la vida diaria, tareas complejas como manejo de medicación o dinero). c) los déficits cognitivos no ocurren exclusivamente en el contexto de un delirium. d) los déficits cognitivos no son atribuibles de forma primaria a la presencia de otros trastornos mentales (por ejemplo, trastorno depresivo mayor, esquizofrenia) (APA., 2013).


Clasificación de demencia


Clasificar todas las formas de presentación de las demencias implica cierta heterogeneidad en relación con el parámetro que se tome como referencia, siendo los más comunes (etiología, histopatología) y que en su defecto nos brinda una mayor comprensión al momento de referirse a ellas. La clasificación más utilizada es por su etiología: a) demencias degenerativas/primarias (enfermedad de Alzheimer, demencia frontotemporal, demencia por cuerpos de Lewy, etc.). b) demencias secundarias (vasculares, traumáticas, toxicas, nutricionales, endócrinas, infecciosas, neoplásicas, alteraciones estructurales del sistema nervioso, etc.). Existe otra clasificación muy utilizada, que tiene como principal variable la histopatología de la misma: a) corticales (enfermedad de Alzheimer, demencia frontotemporal, demencia por cuerpos de Lewy, etc.). b) subcorticales (enfermedad de Parkinson, enfermedad de Wilson, hidrocefalia). c) cortico-subcortciales (demencia vascular, toxicas, etc.). De esta forma podremos tener clara la conjunción de las diferentes causas y la forma de agruparlas  en base la fisiopatología y presentación clínica.


De acuerdo con esta propuesta tenemos a) clasificación histopatológica: 1-demencia corticales (enfermedad de Alzheimer, demencia frontotemporal, enfermedad de Lewybody), 2- Desde el punto de vista histopatológico (Mangone CA., 1995; Cummings JL., 1991; Helander J., 1983; Khachaturian ZS. 1985). En base a la frecuencia es importante destacar que la  enfermedad de Alzheimer es la causa más común (60% a 70%), seguida de la demencia vascular, la demencia frontotemporal, la demencia por cuerpos de Lewy y, por último, demencias asociadas a otras patologías, como ser infecciones, tumores, otras patologías (OMS, 2015).


Estudios complementarios


Los estudios complementarios en el proceso diagnóstico, son una herramienta clave para arribar la probable etiología que posee el síndrome demencial o en su defecto el deterioro cognitivo que afronta el paciente. Inicialmente frente al signo/síntoma (queja cognitiva) es importante un correcto interrogatorio y examen físico  del paciente como punto de partida antes de cualquier requerimiento complementario.


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Fig. 02: Nivel de evaluación y manejo para el deterioro cognitivo. (Fuente: realización propia Bartoloni L., 2019)


Las herramientas técnicas y/o tecnológicas pueden ser las siguientes: a) test de screening: permite una detección breve y rápida de un probable deterioro cognitivo, siendo el MMSE-Mini Mental State Examination (Folstein MF., 1975; Allegri RF., 1999; Butman J., 2001) el más utilizado históricamente, aunque en la actualidad hay múltiples técnicas con finalidad similar. b) laboratorio: nos permite descartar diferentes alteraciones metabólicas, toxicas y nutricionales que pueden acompañar o ser la causa de un deterioro cognitivo. c) neuroimagenes estructurales: siendo la TAC (tomografía axial computada) y la RM (resonancia magnética) las dos utilizadas, nos brindan información sobre las características lesionales (forma, ubicación, tamaño) en el sistema nervioso. d) neuroimagenes funcionales: a diferencia de las imágenes estructurales no da información sobre el funcionamiento de áreas específicas del sistema nervioso, las cuales refieren a su vez a funciones específicas, como ser el lenguaje, la memoria, etc. Las principales son el PET (tomografía por emisión de positrones), SPECT (tomografía por emisión de fotón único) y RMF (resonancia magnética funcional). e) neuroimagenes moleculares: Las mismas detetcar ligandos específicos en regiones específicas del sistema nervioso, como ser la sustancia amiloide en relación a la enfermedad de Alzheimer. Sus principales exponente son el PET-Amiloide (tomografía por emisión de positrones para la detección de amiloide) y PET-TAU (tomografía por emisión de positrones para la detección de proteína TAU). f) marcadores biológicos en líquido cefalorraquídeo: nos brinda información sobre el dosaje de determinadas sustancias (beta amiloide) que puede darnos información, en contexto clínico sobre un eventual diagnostico etiológico. (Allegri F., 2017).


Principios terapéuticos


El tratamiento del deterioro cognitivo persigue las siguientes premisas al momento de establecer una estrategia terapéutica: a) criterio de curación (al día de hoy los procesos terapéuticos disponibles no ofrecen con efectividad detener la evolución de las demencias neurodegenerativas, solo contrarrestar los diferentes síntomas cognitivos y conductuales). b) criterio del equipo de salud (la atención de un paciente con demencia demanda la interacción constante de diferentes profesionales, conformando un equipo en red para lograr la mejor calidad de atención). c) enfoque terapéutico (el tratamiento farmacológico de los síntomas cognitivos y/o conductuales nos lleva a un esquema de polifarmacia, que se conjuga a su vez con estrategias no farmacológicas). d) criterio familiar (el proceso evolutivo crónico de las demencias neurodegenerativas implica el soporte permanente de la familia, a la cual se asiste por medio de profesionales del mismo equipo).(Ver fig. 03).


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Fig. 03: Estrategias terapéuticas para el deterioro cognitivo. (Fuente: realización propia Bartoloni L., 2019)


En relación con el tratamiento de los síntomas cognitivos podemos mencionar dos grupos de fármacos: a) agentes colinérgicos (donepecilo, galantamina y rivastigmina), los cuales tiene como punto final el incremento de acetilcolina en el procesos sináptico, siendo este último un neurotransmisor clave en las funciones cognitivas. b) agentes glutamatergicos (Memantine), que es un antagonista del receptor NMDA de glutamato regulando suactividad. Los agentes colinérgicos suelen utilizarse en estadios iniciales de deterioro cognitivos, mientras que la Memantine se utiliza en estadios moderados a severos y en muchos casos suelen indicarse en forma conjuntan (Allegri F., 2017).


Demencia y discapacidad


La demencia es una de las principales causas de dependencia y discapacidad en los adultos mayores, impacta a nivel físico, psicológico, social y económico, tanto a nivel del adulto como de su entorno familiar y de sus cuidadores (OMS, 2015).


Se estima que en el mundo hay más de 1000 millones de personas con alguna discapacidad posible de ser atenuada o eliminada, y que en los países en vías de desarrollo recae el 85% de la discapacidad global (Somoza ML., 2015).


La discapacidad provocada por trastornos neurológicos es considerada como una “nueva y oculta epidemia”. El número de personas afectadas está en continua expansión debido al aumento y envejecimiento de la población, ubicando a los trastornos neurológicos entre las causas más importantes de años vividos con discapacidad.  La discapacidad por trastornos neurológicos alcanza al 5.5% de toda la población. La carga de enfermedad (AVAD/DALY-Años de vida ajustados por discapacidad), al que contribuyen la mortalidad (AVP-Años de vida perdidos por muerte prematura) y la discapacidad (AVPD-Años de vida perdidos por discapacidad), ofrece la posibilidad de asignar con equidad recursos físicos y humanos destinados a la recuperación de la salud. (Somoza ML., 2015)


Las demencias en particular fueron responsables del 43,4% de la discapacidad neurológica (6.3% de la total), esto significa casi la mitad de la carga por discapacidad neurológica. En el mismo sentido, las demencias constituyen la enfermedad neurológica que tiene la mayor proporción de discapacidad, ya que representa el 91,2%, superando a otras importantes enfermedades neurológicas como la epilepsia, esclerosis múltiple, meningitis, enfermedad de Parkinson y tumores del SNC. (Murray CL., 1994; Borruel MA., 2010; Somoza ML., 2015).


Impacto en el sistema de salud


La creciente cantidad de personas mayores (60 o más años) afecta en forma directamente proporcional a los recursos financieros que son cada vez menores, y proporcionados por la población laboralmente activa. En base a esto es vital tener una nueva concepción del envejecimiento, tratando de prolongar la vida en su tramo medio, no solo al final, lo que implica mantener a las personas sanas durante el mayor tiempo posible.


La curva ascendente de expectativa de vida genera un incremento potencial de adultos mayores con deterioro cognitivo, que demanda una mayor capacidad de financiación de la atención de estos pacientes. En todo el mundo se calculan unos 47,5 millones de personas con demencia, de los cuales el 58% viven en países con ingresos medios/bajos, registrándose 7,7 millones de nuevos casos por año. Se estimó que en el año 2010 el costo social total de la demencia a nivel mundial fue de US$ 604000 millones, que equivale al 1% del Producto Interior Bruto (PIB) mundial.(OMS, 2015).


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Articulos Cientificos
Curriculum del autor/a

Leonardo Carlos Bartoloni

lc.bartoloni@yahoo.com.ar

Médico Neurólogo.

Doctor en Psicología con orientación en Neurociencias cognitivas.

Médico de planta permanente del Centro de Asistencia e Investigación en Neurociencia Cognitivas y Trastornos de la Memoria (CINCYM) del Hospital Dr. Abel Zubizarreta. Ministerio de Salud. Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. 

Investigador de Carrera y miembro vocal del Consejo de Investigación en Salud. Subsecretaría de Planificación Sanitaria. Ministerio de Salud. Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. 

Médico Neurólogo del área de Neuropsicología en Fundación PROSAM (Grupo OSDE).