HACIA UN MODELO DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS PROBLEMAS VINCULARES

Contenido principal del artículo

Estela Drew
Maria Cristina Guichon
Graciela Lazzarini
Marta Lopez
Maria Cristina Masotti
Franca Trevisan
Maria Cristina Vazquez

Desde el nacimiento de la Fundación PROSAM (Programas para la Salud Mental) en 1998, el equipo de pareja y familia se abocó al estudio de las consultas del área que surgen en las admisiones, conceptualizando una tipificación de las mismas a fin de mejorar el diagnóstico y tratamiento de los trastornos vinculares.


El trabajo se realizó en 3 etapas: - 1) Confección de una categorización vincular: para ello se tomaron en cuenta dos ejes : a) Motivo de consulta; b) Estructura relacional. Para ello nos basamos en conceptos de las teorías sistémicas y psicoanalíticas. 2) Relevamiento de datos. Se confeccionó una planilla para que los terapeutas consignaran los datos solicitados y los codificaran, de modo que pudieran ser procesados por el Dpto. de Sistemas. Los datos de la Investigación corresponden al último semestre de 1999. 3) Análisis de los datos. Se relacionan distintas variables. Motivo de consulta en relación a la estructura vincular. Tipo de abordaje y su relación con el tipo de consulta y estructura vincular. Tipo de abordaje y resultados obtenidos según el modo de finalización de tratamientos.


A partir de la investigación se efectúa una categorización de los disfunciones vinculares, ya que el DSMIV no permitía un diagnóstico más preciso en el capítulo que se dedica a "Problemas de relación".


A partir del modelo de diferentes ejes que propone el DSMIV ubicamos el Eje I: el Motivo de consulta y utilizamos el Eje II para el diagnóstico que corresponde a la estructura relacional subyacente. Los códigos del Eje I corresponden a criterios diagnósticos descriptivos, y los códigos del Eje II se refieren a la articulación teórico-clínica. 


Palabras Clave: Diagnóstico Vincular, Disfunciones vinculares, Motivo de consulta, Estructura relacional


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Introducción  

Desde el nacimiento de la Fundación PROSAM, en 1998, el equipo de Pareja y Familia de la Institución e abocó al estudio de las consultas del área, que surgen en las admisiones, conceptualizando una tipificación de las mismas a fin de contribuir a un diagnóstico más complejo y riguroso de los trastornos vinculares.

Desarrollo de la Investigación y Procesamiento de los datos


El trabajo se realizó en tres etapas:


1. Confección de una categorización vincular


Se tomaron en cuenta dos ejes: 


Motivo de consulta
Estructura relacional


Para ellos, nos basamos en conceptos de las teorías sistémica y psicoanalítica.


De la primera utilizamos una estructura Pareja- Familia que parte desde el funcionamiento normal funcional  hasta el gravemente disfuncional, pasando por un modelo disfuncional intermedio.


Es un modelo bidimensional que articula el estilo y la estructura a partir de distintas áreas de comportamiento (relación con familia de origen, formas de negociación, autonomía, afectividad, distribución del poder, etc.).
De la Teoría Psicoanalítica tomamos el Modelo de las Configuraciones Vinculares, que postula que el sujeto se constituye en el vínculo, y que existe una triple espacialidad psíquica a partir de la inscripción e investidura de lo intrasubjetivo, lo intersubjetivo y lo transubjetivo.


Se tomaron conceptos como Contrato Narcisista, Pacto Denegativo y diferentes ejes (Discriminación-Indiscriminación, Fusión-Autonomía, Narcisismo-Relación Objetal, etc.). 


2. Relevamiento de datos


Se confeccionó una planilla para que los terapeutas consignaran los datos solicitados y los codificaran, de modo que pudieran ser procesados por el Departamento de Sistemas. Los datos de la presente investigación corresponden al último semestre de 1999. 


3. Análisis de los datos 


Se relacionan distintas variables:


  • Consultas por zona.

  • Motivo de consulta en relación a la Estructura Vincular.

  • Tipo más frecuente de consultas.

  • Tipo de abordaje y su relación con el tipo de consulta y estructura vincular.

  • Tipo de abordaje y resultados obtenidos según el modo de finalización de tratamientos.

  • Tipo de demanda.

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Motivos de Consulta de Parejas 

Los Motivos de Consulta de Parejas están agrupados en crisis evolutivas (37%), crisis accidentales (30%), y crisis estructurales (33%). 


Dentro de las crisis evolutivas, el mayor motivo de consulta son: 


  • Convivencia de la pareja: 20%

  • Desacuerdos en relación con los hijos: 5%

  • Dificultades en el desprendimiento de familias de origen: 4% 

En las crisis accidentales, las consultas corresponden a: 


  • Separación y divorcio: 7%

  • Pareja parental ensamblada: 5%

  • Episodios de infidelidad: 4% 

Por último, en las crisis estructurales, el 10% de las consultas son por: 


  • Dificultad en la continuación vincular: 10%

  • Trastorno en la sexualidad recurrente: 9%

  • Problemas con la familia de origen recurrentes: 4%

  • Problemas económicos y laborales reiterados: 4%

  • Violencia conyugal recurrente: 3%

Se puede postular que algunos de los motivos de consulta evolutivos, si no se resuelven, pasarían a consolidarse como parte del funcionamiento de la estructura vincular, reapareciendo como motivos de consulta estructurales. (Nótese, por ejemplo, la dificultad en el desprendimiento de las familias de origen, que luego constituirían problemas recurrentes en dicho vínculo, o la convivencia de la pareja, que después de sufrir distintas crisis accidentales, llevaría a la dificultad de la continuación vincular, unida a trastornos recurrentes en la sexualidad). Es decir que las consultas por crisis evolutivas son el momento para trabajar preventivamente, lo que redundaría en el beneficio de salud para el consultante y una mejor administración de recursos terapéuticos a futuro para la Institución.


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El mayor porcentaje de funcionamiento de los consultantes corresponde con un 35% a la modalidad convalidante o predominio caracterial, seguido con un 22% por la modalidad explosiva casi a la par con la modalidad normal neurótica con 19%, lo cual indicaría que la egodistonía y la conciencia de enfermedad o situación de problema generan mayor consulta, mientras que las parejas que funcionen a predominio psicosomático o psicótico consultan menos. Una próxima etapa de esta investigación apuntaría a cruzar estas modalidades con el tipo de demanda (espontánea o sugerida) para determinar como llegan a tratamiento estas parejas.  


Motivos de Consulta de Familias

Dentro de los motivos evolutivos (41%), el 19% corresponde a problemas relacionados con la pubertad y adolescencia, el 12% a crisis de emancipación y el 4% al nacimiento de los hijos. Es decir que los cambios de los miembros jóvenes, y el ingreso o egreso de miembros de la familia son motivo de desestabilización del funcionamiento vincular a lo largo de la vida, y por lo tanto, de consulta.


Dentro de los motivos accidentales (28%), el 8% corresponde a separación y divorcio, seguido con un 5% por accidente o enfermedad aguda en un familiar y por el ensamblado de las familias con un 3%.


En los motivos estructurales, el 11% de las consultas se originan a partir de los cambios que causa la enfermedad crónica física o psíquica de algún integrante; el 10% corresponde a familias con violencia familiar, maltrato o abuso recurrentes, y el 4% a familias con problemas de adicción (alcohol, drogas, juego, etc.) 


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Clasificación por zonas

El 60% de todas las consultas del área corresponde a Capital Federal, desglosándose dicho porcentaje en un 40% de consultas de pareja y un 20% de familia.


En zona norte del conurbano el total de casos es del 22%, siendo el 17% de pareja y el 5% de familia.


En zona oeste el total de consultas es del 10% que se divide en un 10% que se divide en un 6% de pareja y en un 4% de familia.


En zona sur aparece un total de 8% de consultas correspondiendo el 7% a pareja y el 1% a familia. 


El 41% de las familias tratadas funcionan a predominio neurótico, el 19% corresponde al funcionamiento psicótico, el 16% al funcionamiento perverso, y se igualan con un 12% cada una las familias a predominio normal y psicosomático. A mayor conciencia de enfermedad, disfuncionalidad o problema , mayor consulta, a menor simbolización y mayor depositación del conflicto en el cuerpo de uno de los miembros de la familia, menor demanda. Pero las familias a predominio psicótico aparecen con alto porcentaje, probablemente debido a la derivación sugerida interna.


Este es un item de futura investigación, tendiente a relacionar el tipo de estructura con la modalidad de demanda.


En general, pensando en las Estructuras, podemos preguntarnos para trabajar a futuro, que desestabiliza un determinado funcionamiento para que una pareja o una familia consulte , y cómo se relacionan las mismas con el modo de finalización en función del tipo de abordaje.


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Los dos últimos gráficos muestran en porcentaje los distintos tipos de abordaje , discriminando el tipo de finalización y la continuación de tratamiento a fin del semestre tomado para este trabajo.


Tanto en Pareja como en Familia, el mayor abordaje es sistémicocon el 56% del total , seguido por el enfoque psicoanalítico con el 35%.


En ambos casos el porcentaje de finalización por alta es similar (entre el 30 y el 33%), pero hay más abandonos e interrupciones temporarias en las Terapias Familiares con abordaje psicoanalítico que sistémico, mientras que en las Terapias de Pareja los porcentajes de alta, interrupción temporaria y abandono son similares. 


Categorización de trastornos vinculares

Pautas para el diagnóstico y estructura relacional


A partir del uso del DSM IV en el ámbito de las consultas vinculares, comenzamos a advertir la insuficiencia e inespecificidad del capítulo que se dedica a los "Problemas de Relación".


Nos propusimos entonces abrir una investigación de las problemáticas del campo vincular, para construir una categorización abarcativa y específica. 


Como consta en el prólogo del CIE 10, "una clasificación es una guía para ver el mundo en un momento determinado. No hay duda de que el progreso científico y la experiencia del uso de estas pautas requerirá al cabo del tiempo, su revisión y puesta al día".


A partir del modelo de diferentes ejes que propone  el DSM IV, ubicamos en el Eje 1 el motivo de consulta, y utilizamos el Eje 2 para el diagnóstico que corresponde a la Estructura Relacional Subyacente. 


Los códigos del Eje 1 corresponden a criterios diagnósticos descriptivos; los códigos del Eje 2 se refieren a la articulación teórico-clínica de distintos conocimientos actuales en este campo. 


Los criterios y la clasificación reflejan el consenso de profesionales del área que se dedican a especialidades diversas (tales como Adopción, Violencia Familiar, Fertilización Asistida y Nuevas Técnicas Reproductivas, Menores en Riesgo, Desempleo y Reinserción Laboral, Familias Ensambladas o Nuevas Modalidades Vinculares-Familiares, Familias de Pacientes graves Física o Psiquiátricamente, etc.) desde distintas líneas teóricas, de las cuales se privilegiaron las Teorías Psicoanalíticas y Sistémica, buscando redefinir términos cuya significación fuera compatible e interpretable desde las distintas lecturas teóricas, favoreciendo la intervención desde la clínica. 


Inicialmente, analizamos los motivos de consulta de las admisiones, surgiendo una primera gran división: Consultas relacionadas con las etapas vitales, y otras cuyo punto de anclaje son situaciones que aparece incidentamente en la vida de los consultantes.  


Además, algunos motivos de consulta, aparecen en la historia vincular en forma reiterada, con o sin consulta previa, o son detectados por terapeutas individuales de alguno de los miembros del vínculo, siendo derivados entonces al área de Pareja y Familia. En éstos casos, hay una particularidad constitutiva, estructural del funcionamiento relacional.


En todos los casos, hay un desencadenante, un desestabilizador que origina un momento de crisis que conduce a la consulta.


Decidimos a partir de esto, agrupar los motivos de consulta en tres grandes áreas, a partir de la definición de CRISIS. 


Definiciones de las categorias clasificatorias de pareja y familia. 


CRISIS


Momento de ruptura o cambio cuali o cuantitativo de un estado previo de un sistema vincular, por factores internos y/o externos al mismo, del que deviene un nuevo equilibrio o estado. 


CRISIS EVOLUTIVA


El motivo de consulta surge de una situación de cambio en el continuum del desarrollo vincular de dos o más personas. Hay momentos previsibles (ciclos vitales) y pueden demandar atención psicoterapéutica o no. 


CRISIS ACCIDENTALES


El motivo de consulta surge de un episodio o situación de carácter sorpresivo, no previsible, que altera la homeostasis vincular de dos o más personas. 


CRISIS ESTRUCTURALES


El motivo de consulta surge de factores intrínsecos al funcionamiento relacional, que se han gestado a lo largo de la historia del vínculo de dos o más personas.



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 Bibliografía 


Berenstein, I y otros


Familia e inconsciente. Buenos Aires. Editorial Paidos. 1991. 


Berenstein, I y otros


Familia y enfermedad mental. Buenos Aires. Editorial Paidos. 1976. 


Puget, J. y Berenstein, I


Psicoanálisis de la pareja matrimonial. Buenos Aires. Editorial Paidos. 1992.


Rivista Interdisciplinare di Recerca ed Intervento Relazionale


Terapia familiare. Roma. Editorial Astrolabia. 1994


Stierlin, Helm - Rücker-Embdem, Ingebord Wetzel, Norbert - Wirsching, Michel


Terapia de familia. Buenos Aires. Editorial Gedisa. 1986


Umbarger, Carter C.


Terapia familiar estructural. Buenos Aires. Amorrortu Editores. 1987 


Cade, Brian - Hudson O´Hanlom, Wiliam 


Guía breve de la terapia breve. Buenos Aires. Editorial Paidos. 1995.


De Shazer, Steve


Claves para la solución en terapia breve. Buenos Aires. Editorial Paidos. 1986.


Pachuk, C. - Friedler, R. 


Diccionario de las configuraciones vinculares. Editorial Del Candil. 1994


DSM IV  


Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona. Masson. 1995 

Detalles del artículo

Sección
Articulos Cientificos
Curriculum del autor/a

Estela Drew

drewestela@hotmail.com

Psicóloga. Terapeuta de pareja y familia

Maria Cristina Guichon

guichon@vianw.com.ar

Psicóloga. Terapeuta de pareja y familia

Graciela Lazzarini

g.lazzarini@speedy.com.ar

Psicóloga. Terapeuta de pareja y familia

Marta Lopez

mlopez@prosam.org.ar

Psicóloga. Terapeuta de pareja y familia

Maria Cristina Masotti

crismasotti@hotmail.com

Psicóloga. Terapeuta de pareja y familia

Franca Trevisan

francatrevisan@hotmail.com

Psicóloga. Terapeuta de pareja, familia y grupos 

Maria Cristina Vazquez

mvazquez@prosam.org.ar

Psicóloga. Terapeuta de pareja y familia

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