EL IMPACTO DE LA INTERNACIÓN PSIQUIÁTRICA EN LOS PACIENTES CON TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD

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Resumen

El Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) es una patologíaes una patología con un alto índice de internaciones psiquiátricas, con escasos resultados terapéuticos y alta discapacidad funcional personal y de relación con el entorno. Dado el alto índice de reinternaciones que lo caracteriza, motivado por conductas de autoinjuria con o sin intencionalidad suicida, es que nos propusimos estudiar cuales pueden ser las consecuencias o efectos de la internación sobre dicha patología y cuales pueden ser las condiciones premórbidas del período infanto-juvenil que puedan favorecer la ocurrencia de trauma infantil y la facilitación de posteriores experiencias traumáticas a lo largo de la vida. Para ello, estudiamos 16 pacientes con dicho trastorno, dividido en dos grupos, el de los internados y el de los ambulatorios. Verificamos en esta población de pacientes, que las experiencias de internaciones breves y repetidas, induce una franca mejoría en la sintomatología depresiva y una marcada disminución de la ansiedad, probablemente inducido por un entorno estable y continente y prla atenuación de los estresores que gatillaron la internación a través del trabajo psicoterapéutico individual y familiar. Por el contrario, la alexitimia tan característica de esta población no se vio significativamente modificada durante el breve período de internación, mostrando ser un rasgo independiente del entorno una vez establecida.


Palabras clave: Trastorno Límite de Personalidad (TLP) - alexitimia - evento traumático temprano - attachment - internación breve.


Introducción 

El TLP es considerado un trastorno psiquiátrico longitudinal dentro de las patologías mentales, motivo por el cual a partir del año 1980 se codifica en el eje II del DSM IV (4). Como tal, no hay en su presentación clínica una secuencia temporal similar a los trastornos clínicos del eje I. En efecto, el curso evolutivo del TLP es crónico, dado que formaliza rasgos de la personalidad con un patrón persistente e inflexible, de curso longitudinal que contempla remisiones y recaídas de distintas categorías de síntomas, agrupables en por lo menos cuatro ítems: afectividad; impulsividad; cognición y trastornos en las relaciones interpersonales (15, 18, 24, 27). La impulsividad, las conductas auto y/o heteroagresivas son síntomas de gran dramatismo y preocupación en los pacientes que lo padecen y en sus familiares (15, 24, 25).


En la patología psiquiátrica como en toda conducta compleja, la constitucionalidad será un factor más a considerar, teniendo en cuenta la compleja correlación e interacción genes - entorno (25, 31). Ya desde los años 1800, S. Freud, a través de sus concepciones psicoanalíticas jerarquizaba la calidad y los distintos tipos de vínculos afectivos de los progenitores con el infante para la adecuada constitución de su aparato psíquico. Luego, el auge de la neurociencia con una visión multidisciplinaria e integradora ha contribuido con aportes contundentes al respecto (30, 31).


Existe una multiplicidad de estudios preclínicos realizados en primates que dan cuenta de las devastadoras consecuencias de la deprivación social o del inadecuado attachment (conductas maternantes) en los animales estudiados (1, 10, 20, 21). Cuando la deprivación social ocurre en estadios tempranos del desarrollo, induce trastornos tales como conductas repetitivas o estereotipadas, autoinjurias, inapropiada expresión de la agresión, alteraciones en el campo de la alimentación, la sexualidad y las conductas maternantes. La importancia del adecuado cuidado y contacto madre - cría, durante las etapas tempranas de la vida para el normal desarrollo conductual y cognitivo de la prole, han sido ampliamente estudiadas en modelos de "separación maternal" en roedores y primates. En ellos, se constataron alteraciones a largo plazo en la actividad del eje hipotálamo - hipófiso - adrenal (HPA) y una hiperactividad persistente en la neurotransmisión extrahipotalámica del factor liberador de corticotrofina (CRF), con altas concentraciones de este neuropéptido en el locus coeruleus y en el líquido cefalorraquídeo.


El TLP es considerada una patología que se expresa clínicamente (se comienza a esbozar) a partir de los 14 o 15 años, está fuertemente determinada por antecedentes de trauma psíquico (eventos traumáticos) ocurridos en la infancia o adolescencia (generalmente de carácter repetitivo) que incluyen: el abuso sexual o físico, la violación sexual, la negligencia en la crianza y la violencia familiar, en las que el sujeto puede haber sido víctima directa o indirecta por pertenecer a un grupo familiar disfuncional (3, 12, 17).


Hay numerosos trabajos clínicos que correlacionan al maltrato infantil (el abuso sexual, el físico y el emocional) y el cuidado parental negligente con la emergencia signo-sintomatológica cognitivo-conductual que se puede expresar bajo las siguientes entidades: depresión, ansiedad patológica, trastorno por estrés post-traumático (TEPT), TLP, suicidabilidad crónica y/o consumo abusivo de sustancias (3, 7, 8, 10). Pero este riesgo aumentado depende de numerosos factores que se traducirían en vulnerabilidad o resiliencia para cada sujeto en particular de acuerdo a su predisposición individual y a la compleja interacción con el entorno (natura - nurtura) (8, 31, 32).


Nuestra hipótesis consiste en que los hechos traumáticos ocurridos conducirán en parte a la emergencia clínica de sintomatología de inestabilidad afectiva y ansiedad patológica. La reiteración y la severidad del evento traumático junto con la cercanía vincular del abusador, agrava el trauma psíquico y sería un alto predictor de aparición de TEPT en el eje I (8, 13, 14). Se comprenderá que la construcción emocional, afectiva, cognitiva y de relación se formaliza a lo largo de la vida, y que los episodios traumáticos infanto-juveniles, transcurren en un tiempo cronológico y lógico en los que si se alteran sutilmente los incipientes programas mentales y el orden interno, el niño va construyendo un intercambio interpersonal con un profundo desequilibrio (6). Ello genera una situación de subversión de los valores, justo en una época del desarrollo mental en la que se incorporan normas, consignas, reglas, etc. y que componen la base o background que le permitirá al niño, integrarse socialmente. Toda alteración de dicho proceso generará una mala decodificación cognitiva (ideación paranoide), afectiva (inestabilidad-impulsividad) y su consecuencias psicosociales como los típicos problemas de relación del paciente borderline (15, 22).


Por otra parte las familias disfuncionales que tienen un gran déficit en la atención y cuidado del niño, padecen e inducen un rasgo característico que llamaremos alexitimia, que incapacita para la apropiada introspección, y decodificación- expresión de sentimientos y emociones (11).


Por lo expresado, se diseñó este estudio descriptivo comparativo en modalidad exploratoria con el objeto de observar la sintomatología depresiva y de ansiedad al ingreso y al egreso de la internación, para evaluar el posible rol rectificador de un entorno enriquecido, como el de las breves pero reiteradas internaciones psiquiátricas. Creemos que esta experiencia puede impulsar a través de eventos de neuroplasticidad positiva, aprendizajes nuevos y restitutivos (5). También se exploró el grado de alexitimia de los pacientes y los antecedentes de eventos traumáticos tempranos, para constatar si en nuestra población estudiada, se replican los hallazgos de numerosas investigacionesrealizadas sobre estos tópicos en pacientes con TLP (11, 12,14, 23, 29).


 


Pacientes y Métodos 

Un total de 16 pacientes con diagnóstico de TL Pen el eje II establecido según los criterios del DSM IV (F60.31) (4) y la SCID II (entrevista clínica estructurada para los trastornos de la personalidad del eje II del DSM IV) (9), participaron en este estudio descriptivo comparativo. Todos (fuesen los pacientes o sus familiares y/o curadores) dieron el consentimiento escrito para participar en este ensayo. Doce de ellos, el grupo internado, fueron estudiados durante el transcurso de su internación psiquiátrica (que les brindó un entorno estable), y los restantes, el grupo control, fueron analizados bajo tratamiento ambulatorio (permaneciendo en un entorno no monitoreado como estable).


Para su inclusión el grupo internado debía reunir criterios adicionales de internación psiquiátrica por situación clínica de emergencia dados por el eje I. Estos fueron: derivación de algún centro de internación clínico-quirúrgica por eventos de autoinjuria o intoxicación medicamentosa en el marco de un intento de suicidio; derivaciones por intoxicación o sín-drome de abstinencia en el contexto de consumo de sustancias de abuso y detección de riesgo para sí o para terceros, en una primera entrevista de admisión o en el curso de un tratamiento ambulatorio.


Fueron excluidos del estudio aquellos pacientes que presentaron: trastornos del eje I como trastorno esquizofrénico, trastorno esquizoafectivo y trastorno demencial; trastornos del eje III como enfermedad médica no modificable que pudiese causar signos o síntomas psiquiátricos; falta de consentimiento para el estudio; no disponer de un dominio fluido del lenguaje español, y no comprender los alcances, derechos y obligaciones de este ensayo.


Tanto los pacientes como sus familiares fueron informados sobre el carácter del estudio y que sus datos personales no iban a ser revelados, dado que se utilizarían exclusivamente con fines estadísticos. Asimismo, estuvieron en conocimiento que en el momento que lo dispusieran, podían revocar el consentimiento informado de inclusión en el estudio, permaneciendo igualmente en la internación, durante el tiempo que lo requiriera su evolución clínica y continuando con los tratamientos estándar para dicha patología de acuerdo a los consensos de la Asociación Psiquiátrica Americana, publicada a través de las Guías Clínicas para el diagnóstico y Tratamiento de los pacientes con TLP, y que es la adoptada por nuestro servicio (18).


Todos los pacientes fueron incorporados durante un período de 3 meses y la duración promedio del estudio fue de 32 días. Este lapso correspondió a la permanencia del grupo internado en el ámbito hospitalario y al intervalo entre la toma de los tests inicial y final del grupo control. En ambos grupos se evaluaron al comienzo y al final del estudio: la capacidad de discriminación y expresión de afectos y emociones y grado de introspección a través de la Escala de Alexitimia de Toronto (16); el estado de ánimo a través de la escala de Hamilton para depresión (HAM-D) de 17 ítems heteroaplicada, y el estado de ansiedad a través de la escala de Hamilton para ansiedad (HAM-A) de 14 ítems heteroaplicada (19).


Asimismo, se administraron al principio: el Mini-mental test (MNSE) para determinar el status mental cognitivo de cada paciente (a fin de determinar su capacidad para comprender los alcances de este estudio) y el Cuestionario de reacción al estrés agudo para establecer la presencia de algún hecho traumático previo (2). Se investigó también el grado de comorbilidad de enfermedades médicas y si hubo consumo de sustancias de abuso.


Para el abordaje farmacológico, se siguieron los es-tándares de tratamiento de acuerdo a las guías clínicas y terapéuticas de la Asociación Psiquiátrica Americana. Las mismas también se implementaron en los casos que presentaron adicción a sustancias de abuso o cualquier otro trastorno del eje I (18).


Para el tratamiento psicológico, se siguieron los estándares de tratamiento dentro del marco del abordaje dialéctico-conductual, evitándose el método exploratorio psicoterapéutico, dado que entendemos que así lo requiere el momento crítico que transita cada paciente y que fuera motivo suficiente para su hospitalización (26).


Para el abordaje grupal, cada paciente pudo incluirse voluntariamente a las actividades grupales de ejercicio físico, musicoterapia, terapia ocupacional y psicoterapia grupal. Las visitas de familiares, una vez acordada con el paciente y sus parientes, fueron supervisadas por el equipo tratante, para determinar su dinámica y así evaluar las estrategias de abordaje y orientación a padres; tarea desarrollada por un psicoterapeuta especializado en dichos tratamientos.


Los datos poblacionales y otros de distribución paramétrica se expresaron como media ± desvío estándar y se analizaron mediante el test t de Student. El género, la situación ocupacional y la escolaridad se expresaron como porcentaje y se analizaron mediante el test exacto de Fisher. Los scores y otros datos de distribución no paramétrica se expresaron como mediana (rango) y se analizaron mediante el test de Wilcoxon y el test de ANOVA de Kruskal-Wallis y la comparación post-hoc múltiple de Dunn. Se utilizaron para el análisis estadístico los programas MS Excel XP ® (Microsoft Corp.) y Prism 4.0 ® for Windows (GraphPad Software Inc.).


 


Resultados 

De un total de 22 pacientes inicialmente interrogados y evaluados para ser incluidos en este estudio, sólo 16 cumplieron con todos los criterios de inclusión. Los datos poblacionales por grupo se hallan expresados en la tabla 1, no existiendo diferencias significativas entre ambos.


La tabla 2 muestra el diagnóstico de personalidad según el SCID II y la tabla 3 el diagnóstico y codificación según el eje I del DSM IV. Un número importante de pacientes del grupo internado presentaba un trastorno narcisista comórbido en el eje II, siendo los trastornos del humor, la patología predominante del eje I. Ninguno de los pacientes fue internado por abuso de sustancia al momento del ingreso, aunque sí hubo antecedentes.


Por último, la tabla 4 muestra los scores del MNSE y los obtenidos a partir de la aplicación del Cuestionario de reacción al estrés agudo. El MNSE demostró que todos los pacientes tenían un grado de cognición tal, que fueron capaces de intervenir en el estudio. El 62,5 % de los 16 pacientes incluidos en este estudio reportó experiencias traumáticas infantiles. El Cuestionario de reacción al estrés agudo administrado indicó que no hubo diferencias significativas entre ambos grupos; siendo el valor medio de impacto aproximadamente 80 sobre un total de 150 puntos.


La figura 1 muestra los scores HAM-D de ambos grupos. Casi todos los pacientes del grupo internado presentaban al ingreso depresión grave o muy grave con ideación o conductas suicidas. El grupo control presentaba un grado variable de depresión pero sin riesgo suicida o de agresividad para terceros. En forma interesante, el medio hospitalario produjo una reducción significativa (p<0,05) del score HAMD en los pacientes internados respecto del inicial y de los scores pertenecientes al grupo control. El 75 % de los internados logró una respuesta antidepresiva (esto es un score final con una reducción de más del 50 % respecto del score inicial) mientras que el 50 % remitió su cuadro (score final = 7). Por el contrario, los pacientes control no mejoraron o incluso empeoraron su situación.


La figura 2 muestra los scores HAM-A de ambos grupos. De la misma forma que para la depresión, el medio hospitalario produjo una reducción significativa (p < 0,05) del score HAM-A respecto de los valores iniciales del grupo internado; los pacientes control no modificaron significativamente sus valores.


Los resultados arrojados por la Escala de Alexitimia de Toronto (ver la figura 3) no se modificaron en ninguno de los dos grupos de observación. Ninguna de las subescalas del test (escala de discriminación de afectos, escala de expresión de afectos o la escala de introspección) mostró diferencias significativas entre el inicio y el final o entre ambos grupos.


Discusión 


Este estudio ha probado que la inestabilidad afectiva puede ser modificada favorablemente por la inclusión en una internación que reproduzca condiciones estables y reordenadoras para los pacientes, incluyendo la restitución y el cumplimiento del tratamiento farmacológico. Los resultados de la escala HAM-D permitieron establecer una clara diferencia entre ésta y la situación ambulatoria menos estable, dado que los valores obtenidos al final de la internación fueron significativamente menores que los iniciales o que aquellos obtenidos en los pacientes ambulatorios.


Los resultados de la escala HAM-A permitieron evidenciar un alto grado de ansiedad al comienzo de la internación que también se redujo significativamente a medida que transcurrió el tiempo hacia la externación.


La aplicación del Cuestionario de reacción al estrés agudo a los pacientes incluidos en esta investigación ha permitido detectar hechos de abuso o violación sexual, cuidado negligente o violencia familiar en al menos el 60 % de ellos. Es interesante destacar que la mayoría de ellos no los habían comunicado espontáneamente en oportunidades anteriores; incluso pudo determinarse en muchos casos que los mismos tampoco fueron explorados por la conducción terapéutica previa a la internación. Es importante destacar al respecto, el caso de una paciente internada que había realizado la escala sin un compromiso emocional de alarma y transitado con normalidad la entrevista. Sin embargo, padeció horas después del procedimiento, un episodio con compromiso del campo de conciencia, que una vez descartadas las posibles causas orgánicas, se determinó que se trataba de un episodio disociativo gatillado por la reevocación de las experiencias traumáticas vividas en la infancia, coincidiendo en ello, con otros autores (28).


Adicionalmente, esta escala permitió determinar los correlatos emocionales en la vida adulta de los casos que reportaron trauma, facilitando la redirección de la conducción psicoterapéutica privilegiándose la elección de intervenciones estabilizadoras por sobre las exploratorias (26). Incluso, permitió que el grupo familiar tomara conocimiento de eventos sucedidos en su propio seno, hasta ese momento desconocidos. Si bien ello pudo inducir conductas de "beneficio secundario" en los pacientes, estas se han abordado adecuadamente para evitar la contaminación del trabajo de elaboración, desensibilización y extinción. Se contextualizó y jerarquizó ajustadamente cada situación para lograr que dichas experiencias no sigan induciendo acting out, conductas de autoinjuria y episodios disociativos, o conflictos en los lazos sociales en forma sistemática.


Mediante la Escala de Alexitimia de Toronto, pudo confirmarse la hipótesis de nuestro equipo, al hallarse resultados compatibles con fallas en el attachment, dada la alexitimia que presentan la mayoría de los pacientes al momento del ingreso, con mínimas mejorías posteriores. Es evidente que los mayores contrastes en las mediciones se presentaron en las escalas que pueden mensurar estados como depresión o ansiedad, prototípicas de la labilidad emocional del paciente borderline, en estrecha variación y con características reactivas a los estímulos del entorno. En cambio, la escasa variación entre los valores de ingreso y egreso obtenidos con la Escala de Alexitimia de Toronto muestra que la inadecuada capacidad de discriminar las emociones no puede ser rectificada tan rápido, por tratarse de un marcador de rasgo proveniente de la etapa infanto- juvenil, cuya configuración coincide con la ventana de tiempo de las conductas maternantes (attachment).


 Nuestra pregunta: ¿para que internar?


El período de internación parece haber ofrecido un contexto espacial (Institución), uno temporal (promedio de días de internación) y otro funcional estable (marco operativo reglado por normas y consignas con una organización extensiva a la comunidad de internos contingentes), con una regularidad en los hábitos cotidianos, un alojamiento físico apropiado y una dimensión simbólica que permitiría restituir las condiciones de procesamiento de las emociones que estos sujetos por su inestabilidad característica no pueden gobernar por sí mismos. Es más, es frecuente que los mismos recursos terapéuticos que eran ineficaces en la etapa ambulatoria del tratamiento, comiencen a tener efectividad en el marco de la internación por el contexto ordenador que el mismo induce. A su vez, en nuestra opinión, creemos que todo el dispositivo en su conjunto permite un nuevo aprendizaje que se reitera en cada reinternación, dando lugar a nuevas experiencias, en éste caso enriquecidas, que permitirían ir extinguiendo (5) los patrones de respuesta maladaptativas de la personalidad borderline, en las que prevalece la impulsividad por sobre la reflexión.


De ésta manera, se generarían las condiciones de un marco terapéutico que desde un nivel psicosocial (la comunidad), otro psicológicofamiliar (psicoterapia) y finalmente el neurofisiológico- farmacológico (farmacoterapia) se remodelarían patrones de funcionamiento aberrante y altamente discapacitantes, generando a través de mecanismos de neuroplasticidad, los cambios cerebrales (sinaptogénicos y neurogénicos) que a su vez expresarán cambios mentales que no sólo influyan en el individuo sino también en su entorno disfuncional (30).


Por ello, no creemos que la internación sea la recomendación para todos los casos de TLP, sino que ella nos permite recrear las condiciones de restitución de la funcionalidad perdida en las familias más seriamente comprometidas y, de ésta manera, a través de la evidencia señalada, poder inducir en nuestra práctica ambulatoria un abordaje similar.


Entonces, la internación puede ser un recurso válido de tipo asistencial ante el riesgo de auto o heteroagresividad que el TLP puede presentar. También la internación es un recurso que permite evidenciar objetivamente variables que han sido ya reconocidas clínicamente: la gran importancia del entorno en la inestabilidad afectiva. La experiencia realizada, nos señala un camino posible en el largo tratamiento del TLP; sin embargo se requieren más estudios, que permitan delinear las condiciones psicosociales más aptas para neutralizar las recaídas, evitar la refractariedad o falta de adherencia en los tratamientos.


Conclusiones 


En este estudio, se ha podido comprobar en una muestra pequeña de pacientes, que la internación breve ha generado un marco orde-nado y reglado institucionalmente, teniendocomo prioritario, el cuidado y atención del paciente, en un contexto de actividades recreativas y sociales, cuyo bajo nivel de estrés, no los expone a la toma de decisiones ni exigencias características de la vida cotidiana. Este entorno "enriquecido", de alguna manera utópico, ha mostrado gran impacto en los síntomas depresivos y de ansiedad presentados por los pacientes al ingreso. Esto conferiría una "estabilización" para continuar en el tratamiento ambulatorio la tendencia a una gradual y progresiva disminución de su vulnerabilidad marcada por una historia signada por la ambivalencia, el rechazo y el abandono parental.


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Articulos Cientificos
Biografía del autor

dafadel@infovia.com.ar

Médico Psiquiátra.
Coordinador Docente Equipo de Internación de Psiquiatría de OSDE.
Jefe de Trabajos Prácticos, 1ra Cátedra de Farmacología, Facultad de Medicina, UBA
Miembro del Grupo Universitario de Neuropsicofarmacología de la 1ra. Cátedra de Farmacología de la Facultad de Medicina, UBA.

vfernandezpinto@yahoo.com.ar

Médico Psiquiátra. Magíster en Psiconeurofarmacología, Universidad Favaloro
Miembro del Grupo Universitario de Neuropsicofarmacología de la 1ra. Cátedra de Farmacología de la Facultad de Medicina, UBA.

sbalestrero@hotmail.com

Psicóloga. Miembro del Equipo de Internación de Psiquiatría de OSDE