PROYECTO PARA LA INVESTIGACION Y DESARROLLO DE LA PREVENCION EN PSICOSOMATICA ESTUDIO PRELIMINAR

Contenido principal del artículo

Marcela Lopez
Zulema Lopez Ozores
Alfredo Maladesky

En este trabajo preliminar los autores tienen como propósito demostrar, que la detección temprana de indicadores de riesgo de enfermar, permitiría "evaluar estados de vulnerabilidad psicosomática" en una población determinada, para implementar estrategias preventivas capaces de modificar estos estados.


A partir de una extensa revisión de distintas teorías, tanto freudianas como postfreudianas, en lo referente a la psicosomática, los autores definen el concepto de "vulnerabilidad psicosomática" como producto de un funcionamiento psíquico específico, que deja desprotegido al soma frente a los incrementos de excitación producidos por factores internos y/o externos. Esta conceptualización de vulnerabilidad psicosomática se encuentra dentro de un modelo integrativo de salud.


De acuerdo a los datos obtenidos en la aplicación y evaluación de dichos cuestionarios, los autores arriban a conclusiones provisorias sobre la existencia de indicadores para la detección temprana de alteraciones en el funcionamiento psíquico, que les permiten establecer distintos niveles de vulnerabilidad psicosomática que tienen diferente incidencia en el proceso de enfermar Asimismo desarrollan el concepto de "Prevención en Psicosomática" y proponen la aplicación de programas de prevención tendientes a reducir en una población determinada los niveles de riesgo de enfermar, la duración e intensidad de lo trastornos que se presentan y disminuir el deterioro que puede resultar de dichos trastornos.


Es importante señalar que si bien las conclusiones obtenidas les permitieron inferir ciertas hipótesis provisorias aplicables,  esta investigación continua desarrollándose con el propósito de agregar nuevas muestras y arribar a conclusiones que se sumaran a las ya obtenidas.



Palabras Clave: Psicosomática - Prevención - Vulnerabilidad Psicosomática - Indicadores de Riesgo de Enfermar


Introducción, delimitación del problema, hipótesis y objetivos.

Como profesionales de la salud, dedicados durante muchos años a la investigación de la incidencia de los factores emocionales en la etiología, modulación y evolución de las manifestaciones somáticas, estamos convencidos de la importancia de trabajar “en salud”. Consideramos que es la manera de prevenir la eclosión de la enfermedad y reducir así los altos costos, tanto emocionales y de deterioro físico, como económicos (elevados aranceles de tecnología médica, internaciones, medical shopping, etc.), que ésta produce en su diagnóstico y tratamiento. 


Sabemos que las enfermedades, “en su mayoría”, están presentes en el individuo mucho tiempo antes de que se evidencien clínicamente. Sin embargo, en la actualidad, las “Empresas de Salud” se interesan mayormente en brindar atención y servicios a sus afiliados frente a manifestaciones sintomatológicas evidentes, tanto subjetiva como objetivamente.


También sabemos que la calidad de vida de un sujeto, se encuentra directamente vinculada a la integración armónica de las variables Salud, Trabajo, Comunicación y Recreación. Dicha armonía, muchas veces afectada por distintos acontecimientos de la vida, exige del individuo, para su mantenimiento y de acuerdo a la singularidad de sus procesos subjetivos, diferentes niveles de adaptación.


Esto provoca estados de agotamiento que producen disminución de las defensas y/o alteraciones del sistema psico-neuro-inmuno-endocrinológico considerado como “guardián de la salud”.


Formulación de preguntas que dieron lugar a esta Investigación:


  1. ¿Existen indicadores que permitan la detección previa y/o temprana de alteraciones del funcionamiento psíquico que tengan incidencia en el proceso de enfermar?

  2. ¿Cómo evaluar la validez de estos indicadores en la definición de distintos niveles de vulnerabilidad psicosomática?

  3. ¿Cuáles serían estos indicadores?

  4. ¿Cuál sería el método eficaz para su detección en una población numerosa?

  5. ¿Es factible implementar estrategias anticipatorias (preventivas) capaces de modificar estos estados? 

Hipótesis:


Es nuestro propósito demostrar que la detección temprana de indicadores de riesgo de enfermar, para evaluar estados de vulnerabilidad psicosomática en una población determinada, permitiría implementar estrategias anticipatorias - preventivas -, capaces de modificar estos estados.


Objetivos:


En función de trabajar en “prevención” evaluamos:


  • Los modos de funcionamiento psíquico, junto con los niveles de exigencia y valoración personal, las variaciones en los estados de ánimo, los recursos personales para el cuidado responsable de si mismo, los modos de afrontamiento del estrés y la tensión crónica.

  • El estado físico actual junto con los factores hereditarios; la red de sostén vincular con el medio familiar, social y laboral; la calidad de vida y tipos de hábitos; así como la existencia de “pérdidas” recientes. 

Instrumento


Hemos sistematizado el Cuestionario de Indicadores de Vulnerabilidad Psicosomatica (CIVP), que se complementa con el Cuestionario de Salud (CIS). Dichos cuestionarios consisten en una serie de preguntas destinadas a la detección de Indicadores deVulnerabilidad Psicosomática que consideramos factores de riesgo en el proceso de enfermar y que serán desarrollados en el punto 2.2 del presente trabajo (Ver apéndice).


Hemos sistematizado el Cuestionario de Indicadores de Vulnerabilidad Psicosomatica (CIVP), que se complementa con el Cuestionario de Salud (CIS). Dichos cuestionarios consisten en una serie de preguntas destinadas a la detección de Indicadores de VulnerabilidadPsicosomática que consideramos factores de riesgo en el proceso de enfermar y que serán desarrollados en el punto 2.2 del presente trabajo (Ver apéndice).


A partir de una debida evaluación de los datos obtenidos con la aplicación de este instrumento a una población determinada, realizamos un diagnóstico de distintos niveles de vulnerabilidad psicosomática en dicha población y establecimos modelos para la posterior aplicación de estrategias preventivas específicas.


Esta investigación que se desarrolla en el campo de la salud, se encuentra en su etapa piloto, en lo que se refiere a la validez y confiabilidad del instrumento.


Si bien, aunque las muestras seleccionadas para su aplicación son sesgadas, permiten evidenciar ciertas regularidades que denotan distintos modos de funcionamiento psíquico. No es posible por ello, establecer aún conceptualizaciones, sino formular hipótesis provisorias para la creación de nuevos modelos teoricoclínicos; sin descuidar las singularidades en la apreciación de cada caso.


Marco Teórico Conceptual    


Freud dijo: “Nuestra intervención terapéutica ha de ampliar considerablemente su campo de acción en un próximo futuro”.


Desde el comienzo del Psicoanálisis en nuestro medio, la Psicosomática se ha desarrollado basándose principalmente en la teoría de la psiconeurosis aplicada a las enfermedades y manifestaciones orgánicas. Es así que el acento fue puesto sobre la conversión histérica y las fantasías inconcientes específicas a cada patología. Este modelo teórico marcó un proyecto y abordaje terapéutico consecuente (Garma, Rascovsky, M. Langer, Alexander).


Con el correr del tiempo se agregó el modelo de las neurosis actuales, incluyéndose así el punto de vista económico y las alteraciones en el procesamiento de la energía psíquica. 


Esto posibilitó la consideración del papel que juegan las alteraciones del desarrollo del aparato psíquico en la patogenia de dichas manifestaciones, jerarquizando la importancia del narcisismo por encima de la causalidad fantasmática sostenida hasta ese momento. Se agregó además el papel que desempeñan las crisis vitales y situaciones traumáticas.


La noción de estructura psicosomática fue utilizada en un principio para conceptualizar la expresión de un funcionamiento psíquico específico, acompañante de las manifestaciones somáticas, aún admitiendo la idea de que se trataba de un funcionamiento psíquico normal en la evolución del individuo en momentos previos a la integración de lo psíquico y lo orgánico. 


No obstante, consideramos que es posible utilizar ésta construcción teórica para describir un modelo de funcionamiento psíquico que afecta a diferentes áreas del aparato psíquico y que alude a su falta de integración, produciendo fallas en la simbolización, en la tramitación de los afectos y en la adaptación a la realidad externa.Estas fueron atribuidas por distintos autores a las vicisitudes del vínculo con el objeto primario, privilegiando la función del mismo como estructurante en la constitución y desarrollo del aparato psíquico.


Pierre Marty y sus colaboradores de la Escuela Psicosomática de París, han descripto un tipo de pacientes en los que se destaca la insuficiencia estructural o transitoria del funcionamiento mental (mentalización). 


Al ser el cuerpo antecesor de la mente en un nivel mas primario de la evolución, el fracaso o las alteraciones del desarrollo harán que los conflictos emergentes de la vida misma tiendan a expresarse somáticamente. Este terreno somático originario es predominantemente cuantitativo y sin significado simbólico.


Siguiendo éste marco conceptual, Marty considera que la somatización es la expresión de una regresión a mecanismos arcaicos de descarga somática en la medida que no haya una mente capaz de contener los incrementos de excitación y transformarlos en un producto más elaborado.


Postula así la existencia de fijaciones somáticas, diferenciándolas de las fijaciones psíquicas, acuñando el concepto de desorganización somática.


Joyce Mc Dougall describe una tendencia a somatizar (somatosis) cuando ciertas circunstancias externas o internas sobrepasan o exceden los modos habituales de respuesta. Cuando los conflictos y el sufrimiento concernientes no pueden tramitarse en los “teatros de la mente”, se manifiestan en lo que llama los “teatros del cuerpo”.


Establece una diferencia entre las manifestaciones que afectan al cuerpo real y aquellas expresiones histéricas que tienen como soporte un cuerpo con significado simbólico inconsciente. A partir de esto, se iniciará la búsqueda del “eslabón perdido” entre expresiones histéricas y expresiones somáticas, considerando fundamental el significado inconsciente de la manifestación somática, en términos de economía libidinal arcaica. El sentido es de orden presimbólico e interfiere en la representación de la palabra; está impedido el acceso a un orden simbólico, sucediendo un salto hacia el cuerpo real, donde no cabe hablar de símbolos.


Sabemos que las ansiedades y angustias se gestan en los vínculos preedípicos primitivos, esto le permite a ésta autora proponer el concepto de una “histeria arcaica”. Su función es la preservación, no de la sexualidad, sino del cuerpo real, de la vida misma. Dicha histeria se constituye a partir de vínculos somatopsíquicos preverbales arcaicos en una experiencia de fusión que sustenta la fantasía de un solo cuerpo y psique en una unidad indivisible.


Este contexto posibilita la constitución de una “matriz somatopsíquica original”, a partir de la cual se irá produciendo la diferenciación del niño con su madre, su identidad irá adquiriendo forma y se producirá además la distinción entre lo psíquico lo somático. 


Su conceptualización de la desafectivización no se refiere a una incapacidad de sentir emociones, sino a una incapacidad de contener un exceso de experiencia afectiva y, por lo tanto, de reflexionar sobre la misma. 


En otro contexto, David Liberman intentó trazar un puente entre la nosología psicoanalítica y la teoría de la comunicación, llegando a establecer patrones de personalidad relacionados por las cualidades diferenciales de la comunicación. 


A uno de éstos patrones lo denominó “personalidad infantil”, caracterizada por la utilización del cuerpo como medio de expresión de los conflictos. La comunicación se establece a través de un código somático y, consecuentemente, la expresión de emociones se da mediante funciones fisiológicas y no de otra manera. Esta comunicación regresiva deviene de ciertas particularidades del desarrollo evolutivo, por incentivación en la niñez de los procesos adaptativos e intelectuales y no de la vida afectiva. Como consecuencia, se produce una incongruencia entre el desarrollo de las capacidades operativas en el mundo y el genuino self emocional.


No se trata de una verdadera comunicación en sí misma, sino de una incapacidad de manifestar los conflictos en niveles simbólicos. Este código somático, regresivo, exiguo, no es un símbolo, sino un signo precario, el cual expresa, justamente, la ausencia de símbolos.


La inserción realista en el mundo, sustentada en una pseudo- simbolización y en una pseudo- normalidad, le permite definir el concepto de sobreadaptación, o de padecimiento de cordura.


Este código somático necesita ser escuchado y decodificado por el analista, ya que para el paciente, ocupa en algunos casos el lugar equivalente a la angustia señal, de la cual no tiene ningún registro.


Describe un aparato simbólico donde no se daría la convergencia entre las polaridades naturaleza y cultura, y por ende, no se estructurarían las representaciones de experiencias elaboradas inconscientemente como paquetes de información.


Vemos entonces que desde Georg Groddeck hasta la actualidad, lo psicosomático ha sido enfocado desde distintas perspectivas teóricas y metapsicológicas.


En términos tradicionales, la psicopatología psicoanalítica se expresa según la noción deconflicto intersistémico (deseo pulsional edípico, represión, regresión, formación de síntomas). Este tipo de conflicto da como resultado un tipo de patología llamada por Bjorn Killingmo “patología del conflicto”.


La evolución teórica y la acumulación de experiencia clínica, nos lleva a una ampliación de éste enfoque clásico, agregando la patología por déficit, debida a fallas intrasistémicas, es decir, alteraciones en la estructuración del Yo, hecho que se manifiesta en falta de constancia objetal, difusión de la identidad, escisión, incapacidad de relacionarse afectivamente con los objetos, el no acceso a la subjetividad. 


Hugo Bleichmar extiende el concepto de patología por déficit desarrollado por Killingmo. Así diferencia: a) patología por déficit del objeto externo, b) patología por trauma y c) inscripción patológica originaria. 


Establece la diferencia entre: el déficit de ciertas funciones como resultado del conflicto psíquico, de aquel otro déficit debido a fallas del aporte del objeto externo en la constitución de dichas funciones (por ejemplo, sostén de la autoestima, capacidad de autoapaciguamiento de la angustia, estructuración de la función deseante, etc).


En los casos en que el objeto externo atemorizó, culpabilizó en exceso o agredió tanto física como psíquicamente, habla de patología por trauma y describe la patología por inscripción patológica originaria como aquellos casos en que el sujeto se encuentra identificado con los aspectos patológicos de los objetos significativos.


André Green si bien reconoce que las estructuras narcisistas, psicosomáticas y fronterizas poseen características específicas por las cuales pueden ser diferenciadas entre sí, se inclina mayormente por la idea de englobarlas a todas dentro de la denominación de estructuras no- neuróticas, borrando los límites estrictos entre ellas.


Caracteriza a ésta denominación común, la falta de integración funcional del aparato psíquico. Esto trae como consecuencia trastornos en la secundarización o significación de las excitaciones y produce una predominancia del lenguaje de acción, ya sea en el cuerpo o en la conducta.


D.W.Winnicott pone el acento en el clivaje de la organización yoica del paciente, producido en el curso del desarrollo temprano y debido a una falla en la relación madre- hijo, con la consecuente estructuración de un Yo débil.


Este clivaje, que alude al guión existente que une y separa la mente y el cuerpo, es considerado como decisivo en la patología psicosomática. 


La falla en la preocupación materna primaria y el holding necesario que debería otorgar la madre como contención de los excesos de excitación del niño, trae como consecuencia alteraciones en las funciones yoicas de transformación de la cantidad energética en cualidad y significación de las emociones. 


En otro contexto, W.Bion hace referencia a la “función de reverie” de la madre como aquella que posibilita la transformación de los elementos beta en alfa, proceso que supone la existencia de un “aparato para pensar los pensamientos pensamientos” y transformar las preconcepciones en concepciones, como camino necesario para la estructuración del proceso de pensamiento y simbolización.


Propone también atender la relación “continente / contenido” en un afán de constituír la función fallida de contención que puede dar cabida a los contenidos (capacidad de reverie).


Como vemos, la psicosomática cuenta con numerosas y variadas conceptualizaciones teóricas que incluyen ideas de la teoría freudiana (narcisismo, escisión del yo y desmentida, construcción de los ideales, jerarquía tópica de la realidad externa, etc), como así también conceptualizaciones teóricas post-freudianas.Ambas nos han servido de base para dar cuenta de lo que observamos en la clínica: que las enfermedades somáticas se ven acompañadas por fallas o alteraciones funcionales del aparato psíquico, concepto que de diferentes maneras y a modo de común denominador se expresa en las teorías que revisamos. 


Como consecuencia, el psiquismo en estos casos no funciona como procesador y/o transformador ante los acontecimientos vitales y situaciones traumatogénicas de la vida, dejando al soma librado a tener que tramitar esa energía no transformada. 


Pensamos que dichas experiencias imponen un cambio en el funcionamiento psíquico del analista y por ende en su proyecto terapéutico. El cambio psíquico tiene en la actualidad para nosotros un sentido más amplio que el de hacer consciente las representaciones. Incluye la construcción de funciones psíquicas no desarrolladas como así también la modificación de aquellas que se encuentran alteradas. (Vía del porre).


Definición de los conceptos:


En la clínica hemos observado la coexistencia de distintas estructuras de funcionamiento psíquico, y también el predominio de las alteraciones anteriormente mencionadas, sin que haya ninguna manifestación orgánica. Es por ello que la detección precoz de los indicadores que pueden dar cuenta de dichas alteraciones funcionales, nos permitiría en algunos casos operar anticipadamente a la eclosión de la enfermedad somática en forma manifiesta.


Indicadores 


Los indicadores que hemos considerado son:


a) incapacidad o dificultad de cualificar y ligar las experiencias emocionales vitales.


b) trastornos en el proceso de pensamiento que llevan inevitablemente a la descarga en acto de la energía en exceso, tanto en la conducta como en el cuerpo.


c) excesos de investidura de la realidad externa en detrimento de la investidura otorgada a los receptores internos, a la interioridad o al mundo interno (receptores propioceptivos e interoceptivos). En consecuencia aparece un déficit en la detección de los indicadores y señales del cuerpo, como fatiga, stress, dolor, etc.


d) carencia o déficit de la función empática de comprensión del otro como alguien distinto a uno.


e) disminución de la tolerancia a la frustración y de la capacidad de espera, con el consecuente requerimiento de la satisfacción inmediata de las necesidades.


f) alteración en la constitución de los ideales,trayendo como consecuencia la sumisión a un ideal tiránico y exigente. 


Entendemos que todos éstos factores caracterizan a un tipo de funcionamiento psíquico con baja capacidad de ligadura de las excitaciones endosomáticas, fallas en la representabilidad y simbolización, dificultades en la significación y expresión de las experiencias emocionales y afectos concomitantes, incapacidad de transformar y elaborar los excesos de excitación, debido tanto a circunstancias externas como internas.


Vulnerabilidad Psicosomática


A partir de los indicadores descriptos hemos definido el concepto de Vulnerabilidad Psicosomática como “la expresión de un soma que, ante las alteraciones psíquicas funcionales anteriormente detalladas, se encuentra desprotegido y librado a recibir y descargar los incrementos de excitación por los canales de menor resistencia, condicionados por factores biológicos, genéticos, hereditarios, etc.” 


La detección temprana de éstos factores intrapsíquicos e intersubjetivos predisponentes, perpetuantes y comórbidos con las manifestaciones somáticas, permite categorizar diferentes niveles de vulnerabilidad psicosomática como indicadores de riesgo del proceso de enfermar. En algunos casos éstos indicadores preceden a la manifestación clínica de trastornos funcionales, y sintomatologías somáticas pasajeras o crónicas. 


Esta conceptualización de Vulnerabilidad Psicosomática está incluida dentro de un modelo integrativo de salud, considerando al individuo como una unidad bio-psico-social. Debemos tener en cuenta también las diferentes variables que configuran la calidad de vida de un sujeto, tales como salud, trabajo, comunicación y recreación ya que el modo de integración de las mismas se encuentra estrechamente relacionado con el grado de vulnerabilidad psicosomática que posee.


Prevención:


La Prevención puede definirse como “preparación y/o disposición que se hace anticipadamente para evitar riesgos antes de la ejecución de algo”, o “conocer de antemano o con anticipación un daño o perjuicio” (Salvat).


Cecilia Moise en su libro “Prevención y Psicoanálisis” propone definir como concepto psicoanalítico de prevención el intento de obtener un rescate autoreflexivo, una recuperación consciente de aquellas situaciones que determinadas inconscientemente, provocan su repetición y que en algunos casos se cristalizan como síntomas.


Desde éste punto de vista el concepto de salud remite hoy a un estado que contempla la mayor reducción posible de los riesgos de enfermar psíquicamente.


Esto se logra a través de la restricción, reducción y/o eliminación de hábitos prácticas y experiencias vividas como peligrosas en una población afectada o vulnerable. La actitud preventiva consistiría en lograr la transformación de éstas situaciones generadoras de malestar.


Considera también que un modelo psicoanalítico, no tiene como objetivo posible prevenir la aparición de una enfermedad o síntoma, pero sí sostiene que una situación específica puede generar consecuencias en determinado psiquismo. También considera la necesidad de establecer criterios preventivos en la labor médica proveyendo al equipo asistencial de una completa información y formación respecto de las reacciones emocionales esperables o no en los pacientes y familiares.


Marcos Meeroff en su artículo “Medicina Antropológica. Base Etica de la Medicina Actual” rescata la afirmación popular ”más vale prevenir que curar”, objetivo principal de la prevención primaria. La medicina antropológica es medicina integral “medicina de la persona” simbiosis de la medicina científico natural con la concepción socio-psicosomática. Hace referencia en general a los buenos resultados obtenidos en la población con los planes de prevención en vacunación y de educación para la salud tendientes a un adecuado cuidado de la misma, acentuando la responsabilidad del estado en proveer la infraestructura necesaria para el logro de dicho cuidado. La prevención terciaria resultaría de utilidad en los casos en que la enfermedad ya se haya instalado.


Prevención en Psicosomática:


Cuando nos referimos a la Prevención en Psicosomática la definimos como “el conjunto de conocimientos tanto teóricos como los provenientes de nuestra experiencia clínica que pueden utilizarse para planear y llevar a cabo programas tendientes a reducir en una población determinada, los niveles de riesgo de vulnerabilidad psicosomática, la duración e intensidad de lo trastornos que se presentan y disminuir el deterioro que puede resultar de dichos trastornos”.


Con éste marco teórico referencial elaboramos un Programa de Prevención que incluye dos etapas. La primera de evaluación y diagnóstico y la segunda de implementación de estrategias preventivas.


Operacionalización de los conceptos:


Para cumplimentar la primera etapa confeccionamos el Cuestionario de Indicadores de Vulnerabilidad Psicosomatica CIVP y el Cuestiomario de Indicadores de Salud CIS (Ambos registrados en la Dirección Nacional del Derecho de autor Nro, 091762).       


El primero (CIVP), que continúa en su período de validación, contiene preguntas destinadas al conocimiento e investigación del grado de desarrollo o alteración de ciertas funciones del aparato psíquico tales como: pensamiento, afectividad, propiocepción y exterocepción:


Pensamiento: entendemos que hay ciertas alteraciones ligadas a una tendencia a la “planificación” de conductas a seguir, que substituyen al real “proceso de pensar” destinado a la búsqueda y encuentro de una adecuada experiencia de satisfacción.


Afectividad: disminución o baja capacidad de ligar las representaciones ideacionales a los montos de afecto concomitantes, provocando una disociación entre la experiencia emocional y la repercusión subjetiva de la misma.


Propiocepción y exterocepción: dificultades en el manejo de la realidad interna y de las fantasías inherentes a la subjetividad, con una hipertrofiada adecuación a la realidad externa y a sus demandas, o sea, excesos de sumisión y cumplimiento de los deseos del otro significativo en detrimento del deseo propio (alienación).Este tipo de déficits nos enfrenta con una pobreza en el desarrollo de los interoceptores y un exceso en el desarrollo de los exteroceptores.


Así mismo, el análisis cualitativo de este cuestionario permite evaluar los niveles de exigencia y valoración personal, las modalidades de variación de los estados de ánimo, los recursos personales para el cuidado de sí mismo y los modos de afrontamiento del estrés y la tensión crónica.


El Cuestionario de Indicadores de Salud (CIS) está diseñado para obtener información del estado actual de salud; padecimiento de enfermedades anteriores; antecedentes hereditarios tanto individuales como del grupo familiar; estudios clínicos y de laboratorio realizados; hábitos; consumo de estimulantes, psicofármacos, etc.; existencia de pérdidas recientes y utilización, o no, de una red de sostén.


Estos cuestionarios se evalúan de manera cualitativa y cuantitativa. El entrecruzamiento de los datos obtenidos nos permite realizar el diagnóstico de distintos niveles de vulnerabilidad psicosomática en una población determinada. 


Los resultados obtenidos, posibilitan también el conocimiento de cómo repercuten en el psiquismo las manifestaciones somáticas.


La segunda etapa del Programa consiste en la implementación de estrategias preventivas tendientes a equilibrar o modificar tanto las funciones deficitarias como los distintos factores capaces de intervenir en la eclosión de una manifestación somática.


Así mismo consideramos que la Prevención en Psicosomática tiene como objetivo fundamental el generar mecanismos que tiendan a aumentar la barrera paraexcitatoria, es decir, todo aquello que tienda a disminuir el efecto traumático de las excitaciones. Es importante tener en cuenta las fallas distorsivas en la comunicación que éstos sujetos presentan en relación a la escucha y comprensión del discurso del otro. Esto conduce en muchos casos a que los mensajes y/o indicaciones terapéuticas provoquen efectos paradojales con el correspondiente aumento de la tensión endosomática.


Hemos clasificado los diferentes Niveles de Prevención como primaria, secundaria y terciaria:


Prevención Primaria: orientada a sujetos asintomáticos que presentan determinados indicadores de riesgo, que a nuestro criterio, pueden advertir anticipadamente la probable aparición de manifestaciones somáticas, accidentes, diferentes conductas adictivas, etc. (luz roja encendida).


Prevención Secundaria: orientada a sujetos con sintomatología somática temprana, que según nuestros indicadores su vulnerabilidad los expone a una mayor facilitación, ya sea en la intensificación de sus síntomas como a la manifestación clínica de la enfermedad.


Prevención Terciaria: orientada a sujetos con cuadros clínicos en evolución en los que detectamos factores específicos que inciden en el afrontamiento, evolución y pronóstico de la enfermedad y juegan un papel importante en el tratamiento y mantenimiento (cronicidad) de la misma.


Creemos importante en la aplicación de éste Programa, la articulación del trabajo con el paciente, su familia y el cuerpo médico, con el objetivo de instaurar un vínculo empático entre ellos, fundamental para la constitución y fortalecimiento de las redes de sostén, hecho que resulta para nosotros imprescindible para el afrontamiento de la enfermedad.


En suma, la Prevención en Psicosomática es para nosotros la utilización del bagaje proveniente de nuestro conocimiento teórico y práctica clínica para la creación y desarrollo de estrategias o modelos de intervención que posibiliten nuestro accionar anticipado en “estado de salud”.


Metodología

Para cumplir con los objetivos planteados en nuestro marco teórico conceptual de detectar indicadores de vulnerabilidad psicosomática, considerados como factores de riesgo en el proceso de enfermar, en una población determinada, creamos un instrumento de evaluación basado en preguntas, de fácil aplicación, lenguaje popular y comprensible.


La elaboración de los dos cuestionarios atravesó diferentes etapas. En el inicio, aplicamos la forma experimental de dichos cuestionarios a un grupo amplio de sujetos, para poner en evidencia sus posibles defectos y proceder, en consecuencia, a su modificación. En virtud de ello se efectuó la adecuación del lenguaje, el re-ordenamiento de los ítems, la corrección de las fallas inadvertidas en la confección de las preguntas, entre otras revisiones.


Luego de sucesivas aplicaciones y correcciones llegamos a los cuestionarios actuales que aplicamos de acuerdo a la siguiente metodología.


Definición del Universo y selección de la muestra:


El universo elegido consiste en “sujetos que consultan a Instituciones de Asistencia Sanitaria para realizar controles de salud”.


La muestra, que fue seleccionada de manera aleatoria, es heterogénea y representativa del universo mencionado. Consta de 103 personas, 95 de sexo femenino y 8 de sexo masculino, pertenecientes a un espectro socioeconómico bajo y medio-bajo, y cuyas edades oscilan entre 20 y 80 años.


Recolección de los datos


La recolección de los datos se llevó a cabo mediante la aplicación de los cuestionarios CIVP y CIS (detallados en el punto 2.2 del presente trabajo), a cada uno de los integrantes de la muestra.


Procesamiento de los datos


Los resultados obtenidos en el CIVP (Cuestionario de Indicadores de Vulnerabilidad Psicosomática) fueron analizados y evaluados cuanti y cualitativamente de acuerdo a los valores adjudicados a cada pregunta. La sumatoria de estos valores parciales dio como resultado un puntaje que permitió la división en tres grupos de distintos niveles de vulnerabilidad psicosomática:


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Los datos obtenidos mediante el CIS (Cuestionario de Salud) nos permitieron además agrupar a la población encuestada en diferentes categorías de acuerdo a la presencia o no de sintomatología clínica o cuadros nosológicos en evolución:


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Del entrecruzamiento de los datos obtenidos con los 2 Cuestionarios, el CIRV y el CIS, se obtuvo el siguiente cuadro de porcentajes en los niveles “alto”, “medio” y “bajo” de vulnerabilidad psicosomática en cada una de las 3 categorías descriptas: 


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En los casos “sin sintomatología” se evidencia un bajo porcentaje de “niveles altos” de vulnerabilidad, un predominio de los “niveles medios” y en segundo término, de los “niveles bajos”. 


En los casos “con sintomatología variada” es evidente el amplio predominio en los “niveles medios” de vulnerabilidad, siguiendo en segundo término los “niveles bajos”, y en último término los “niveles altos”. 


En los casos “con cuadros clínicos definidos” es evidente la ausencia de “niveles bajos” de vulnerabilidad y el predominio de los “niveles medios”, con pocos casos de “niveles altos”.


Conclusiones

Como se ve en los cuadros precedentes, en la muestra total hay una gran cantidad de casos en el “nivel medio” de vulnerabilidad, siguiendo en segundo término el “nivel bajo” de vulnerabilidad.


De acuerdo a lo observado, podemos inferir que los niveles elevados de vulnerabilidad psicosomática se deben al predominio de los indicadores de: -sobreadaptación, -patología del ideal, -fallas en la mentalización y -estrés.


En los casos “sin sintomatología” se observa un manifiesto descenso de los indicadores de estrés, en comparación con la presencia del mismo indicador en las otras categorías. 


Es, entonces, posible inferir que en los casos con predominio de los indicadores anteriormente mencionados, cualquier factor de estrés incrementa los niveles de vulnerabilidad. 


En los casos “con cuadros clínicos definidos”, es decir con evidencia clínica de enfermedad, se observa un aumento de los niveles medio y alto de vulnerabilidad y ausencia total de niveles ajos. Es decir que los casos de nivel alto de vulnerabilidad psicosomática, se acompañan de enfermedad médica.


Es de hacer notar, también, que en el análisis cualitativo de los datos, tomando “la edad” como una variable interviniente, se observa que con el aumento de la misma aumentan los índices de vulnerabilidad. Esto se correlaciona con el aumento en los indicadores de “patología del ideal” y de “fallas en la mentalización”, así como con una disminución en los indicadores de “sobreadaptación”.


De acuerdo a estas conclusiones podemos inferir que existen indicadores para la detección temprana de alteraciones en el funcionamiento psíquico válidos como diferentes niveles de vulnerabilidad psicosomática que tienen incidencia en el proceso de enfermar y que pueden ser aplicados a Programas de Prevención tendientes a su modificación.


Es importante señalar que si bien las conclusiones obtenidas nos permitieron inferir ciertas hipótesis provisorias aplicables, esta investigación continua desarrollándose con el propósito de agregar nuevas muestras y arribar a conclusiones que se sumaran a las ya obtenidas. 


Propuestas para un Programa de Prevención en Psicosomática.   


Prevención Primaria 


Se realizará un abordaje específico a sujetos asintomáticos que presentan indicadores psíquicos de diferentes niveles de vulnerabilidad psicosomática.


Proponemos actividades grupales tendientes a la concientización de los riesgos del enfermar, tanto en el plano psíquico como físico. Esto incluye todos los medios disponibles de educación para la salud asi como también espacios de consulta de actividades y encuentros interdisciplinarios (cuerpo médico de sostén).


Prevención Secundaria


Dirigido a sujetos con sintomatologia temprana cuyos niveles de vulnerabilidad psicosomática son indicadores de riesgo que los exponen a una facilitación en la eclosión de la enfermedad. Proponemos un abordaje terapéutico específico grupal y/o individual de acuerdo a la sintomatología temprana predominante tendiente a un mayor conocimiento, concientización, significación y elaboración acerca del padecimiento orgánico y de la vulnerabilidad psicosomática. 


Prevención Terciaria


Orientada a pacientes que presentan cuadros clínicos ya manifiestos en quienes detectamos determinados factores específicos que propician el mantenimiento (cronicidad) y evolución de la enfermedad.


Proponemos intervenciones individuales y/o grupales específicas, según las características predominantes del funcionamiento psíquico del paciente y del grado de su patología somática con el propósito de mitigar la incidencia de los factores intervinientes en la enfermedad, su afrontamiento, repetición o agravamiento.     


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Detalles del artículo

Sección
Articulos Cientificos
Curriculum del autor/a

Marcela Lopez

marcelablopez@elsitio.net

Licenciada en Psicología. Postgraduada del Instituto Psicosomático de Buenos Aires (Asociación Civil).Ex coordinadora del Equipo de Psicogeriatria de la Liga Israelita Argentina. Psicoterapeuta Fundación PROSAM. Ex docente del Instituto Psicosomático de Buenos Aires. Compiladora del libro “Psicosomática Aportes Teórico Clínicos en el siglo XXI” Ed. Lugar noviembre 2005, coautora del capitulo “Calidad de Vida y Vulnerabilidad psicosomática” del libro “Calidad de Vida. La relación bio-psico-social del sujeto” Ed. Lugar julio 2005, coautora del artículo “Psicosomática y Cáncer” publicado en el periódico “Actualidad Psicológica” junio 2002 y autora de diversos artículos publicados en libros y revistas científicas.

Zulema Lopez Ozores

zulozores@hotmail.com

Licenciada en Psicología. Postgraduada del Instituto Psicosomático de Buenos Aires (Asociación Civil). Miembro del equipo de investigación en Psicosomática en el Servicio de Ginecología del Hospital Bernardino Rivadavia. Psicoterapeuta Fundación PROSAM. Ex docente del Instituto Psicosomático de Buenos Aires. Compiladora del libro “Psicosomática Aportes Teórico Clínicos en el siglo XXI” Ed. Lugar noviembre 2005, coautora del capitulo “Calidad de Vida y Vulnerabilidad Psicosomática” del libro “Calidad de Vida. La relación bio-psico-social del sujeto” Ed. Lugar julio 2005, coautora del articulo “Psicosomática y Cáncer” publicado en el periódico “Actualidad Psicológica” junio 2002 y autora de diversos artículos publicados en libros y revistas científicas.

Alfredo Maladesky

amaladesky@hotmail.com

Médico Psiquiatra (UBA) Miembro Titular Didacta de la Asociación Psicoanalítica Argentina. Full Member de la Asociación Psicoanalítica Internacional. Miembro del Consejo Académico de la Asociación Escuela Argentina de Psicoterapia para Graduados. Miembro fundador del Instituto Psicosomático de Buenos Aires, Magíster en Psicoanálisis (UNLM), Docente de Asociación Psicoanalítica Argentina, de la Escuela de Psicoterapia para Graduados, del Instituto Psicosomático de Buenos Aires. Compilador del libro “Psicosomática Aportes Teórico Clínicos en el siglo XXI” y autor del capitulo “Cambio Psíquico” Ed. Lugar noviembre 2005, coautor del capitulo “Calidad de Vida y Vulnerabilidad Psicosomática” del libro “Calidad de Vida. La relación bio-psico-social del sujeto” Ed. Lugar julio 2005, coautor del artículo “Psicosomática y Cáncer” publicado en el periódico “Actualidad Psicológica” junio 2002 y autor de diversos artículos en psicoanálisis y psicosomática.