PRIMERA AYUDA AL ALMA, O INTERVENCIONES PRECOCES Y SALUTOGENICAS LUEGO DE UNA EXPOSICION TRAUMATOGENICA

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Gisela Perren Klingler

Comenzando con una breve aproximación a la historia del “concepto trauma“ y disociación, desde Pierre Janet a Otto Kernberg y John Briere, se da la definición de trauma, se introduce el concepto de salutogénesis y prevención (de primaria a terciaria). La función de los tres aspectos de salutogénesis, manejabilidad, comprensibilidad y significatividad están unidos al concepto de prevención. Se reflejan los diferentes estadios de las reacciones neuro-fisio-psicológicas luego de la exposición bajo los aspectos de prevención y salutogénesis y las diferentes formas de trabajar con las personas expuestas. Se señala la función central de la utilización correcta del lenguaje para obtener un orden en el caos traumatogénico, en la interpretación de la narrativa, exploración de las emociones y educación en el manejo del estrés (psicoeducación). Es importante hallar un cierre al evento, el cual, una vez finalizado, tiende a continuar provocando tensiones y estresando a las personas durante periodos prolongados y enfermándolos. La tarea de aliviar y proporcionar apoyo al sufrimiento de las personas que han sobrevivido a un evento traumatogénico es, ante todo, una obligación moral, el cuidado por parte de la comunidad a las personas que no fueron lo suficientemente afortunadas como para escapar del evento pero sí para sobrevivir a él.  


Palabras Clave: primera ayuda al alma, prevencion, salutogenesis


Introducción histórica 


El concepto de trauma psíquico ha sido descubierto por Pierre Janet a mediados del siglo 19 (Janet, 1889). Es él quién dice que las mujeres encontradas entonces en las clínicas psiquiátricas con ataques « histéricos », sufrían de memorias de abuso sexual de su niñez. Es también Pierre Janet quién formuló el concepto de disociación como mecanismo de protección: Las niñas abusadas aprendieron a « disociarse » para protegerse – a nivel emocional- de estos actos insoportables e inevitables. Freud, discípulo no sólo de Bernheim sino también de Janet, aceptaba al principio esta visión del trauma. Pero su interpretación de los síntomas de sus pacientes “histéricas” cambió y así desarrolló el concepto de la fase edípica, en la que el niño desea como objeto de amor al pariente de sexO opuesto y al mismo tiempo desea la muerte del pariente del mismo sexo. Con este cambio de visión del trauma exógeno “real” hacia el interno “fantasmático” la psiquiatría Euro-Americana del siglo pasado ha heredado un concepto, en el cual las afecciones psíquicas y psiquiátricas son esencialmente productos del cerebro, y en el cual, el entorno tiene un papel menos importante. Así hubo que inventar la psiquiatría social en los años 1960 (Basaglia entre otros!), para reconocer la influencia importante del entorno externo al individuo en las afecciones psiquiátricas graves.


Otto Kernberg (1967) fue el primero que formuló que el paciente “Borderline” no se encuentra en la frontera entre psicosis y neurosis, pero que estas personas Borderline tienen estructuras psíquicas establecidas y firmes, aunque algunas veces parezcan casi psicóticos. Formuló que tienen un trastorno de desarrollo psíquico, basándose en los trabajos de Margaret Mahler (1968). 


En los años 1970 hasta 1980, en paralelo con el establecimiento del concepto de trastorno por estrés postraumático (TEPT), el grupo formado alrededor de DeBellis (1999) y John Briere (1989) formuló que los pacientes que habían sufrido regularmente ataques violentos durantE la niñez (sexuales u otros) no solo sufrían de consecuencias traumáticas sino también de trastornos de desarrollo psíquico, emocional y comportamental (Gold, 2000). Estos trastornos de desarrollo pueden ser entendidos desde la base de una disociación crónica y automatizada y el clínico los encuentra sin excepción con sus pacientes Borderline.


Los grupos que trabajan con hipnosis (Spiegel, 1988) empezaron a comparar la disociación de los pacientes Borderline con los efectos disociativos de la hipnosis y pudieron encontrar paralelos. Así uno podría decir que tanto el paciente con TEPT, como el que presenta una sintomatología de Borderline padecen de un trance negativo en el cual la disociación tiene un papel importante. 


Definición de trauma


El TRAUMA es un evento violento, fuera de lo normal, que pone en peligro la integridad física y psíquica de uno o varios individuos, esto incluye tanto a quienes lo viven directamente como a aquellos que son espectadores. Para que el evento sea considerado traumático la(s) persona(s) deben haber vivido una gran impotencia y /o miedo a morir.


Un evento traumatogénico (=posiblemente traumático para una persona) puede ser sobrellevado si la sociedad y el individuo disponen e recursos que lo ayuden. Estos recursos pueden de amigos) y/o internos (capacidades personales). Toda persona que vive un evento traumatogénico tiene reacciones de estrés durante el mismo y reacciones agudas de estrés postraumático después de sucedido dicho evento.ser externos (instituciones, red familiar y de amigos) y/o internos (capacidades personales).  


Definimos como trauma tipo I a aquel evento traumatogénico que ha ocurrido una sola vez y que tiene una duración limitada en el tiempo, generalmente breve. (Accidente de auto, violación, agresión, atentado, etc.). 


Trauma tipo II es definido como una serie de eventos traumatogénicos repetidos durante un periodo de tiempo más o menos largo y que son esperados por la persona (maltrato continuo; abuso sexual repetido, guerra; trabajo del personal de rescate etc.).


El trauma (catástrofes, accidentes, guerras, etc.) produce víctimas(o sobrevivientes) primarias (o directas) heridas e ilesas. Las personas heridas son llevadas a los hospitales y reciben el tratamiento intensivo necesario. Un estudio realizado con heridos graves ha demostrado que éstos desarrollan menos estrés postraumático que los heridos leves. La hipótesis es que la red médica se ocupa de ellos las 24 horas del día y eso amortigua el desarrollo de la patología postraumática. Las personas heridas levemente, que reciben tratamiento ambulatorio, están más en peligro de desarrollar problemas psicológicos como consecuencias del evento crítico. Puede ocurrir que las heridas físicas sigan doliendo durante mucho tiempo, pero las víctimas que resultaron ilesas, pueden tener también más factores de riesgo a desarrollar problemas postraumáticos, si nadie tiene tiempo para ocuparse de ellas. 


Las víctimas secundarias (o indirectas) son los familiares de las víctimas y los equipos que intervienen en la ayuda (policías, bomberos, choferes de ambulancia, personal médico, etc.). Tanto unos como otros pueden necesitar también una ayuda preventiva para elaborar lo ocurrido.


Los familiares de la víctima directa (herida o ilesa) pueden vivir la impotencia y el horror del trauma como si hubieran estado presentes y a veces mucho más que las propias víctimas primarias, porque la fantasía, normalmente, es más terrible que la realidad.


El concepto de prevención


La aplicación del concepto de TEPT en el cuadro del ejército condujo automáticamente a la pregunta si se podía y cómo prevenir al desarrollo de estos trastornos. 


Prevención es en su origen un concepto médico y hay tres tipos de prevención- más extensos que sólo intervenciones médicas:


1. La Prevención primaria apunta a lograr que el evento traumatogénico (posiblemente traumático) no tenga lugar: Esto se logra con introducción de legislaciones (con regulación y litigación) y educación para erradicar los eventos que pueden provocar consecuencias traumáticas psíquicas (y somáticas). La prevención primaria en cuanto a la prevención de accidentes de carretera es un modelo eficaz: Legislación con regulación en cuanto a la seguridad (de los coches, los cinturones, la restricción de velocidad y de alcohol, etc), y con litigación (multas cuando uno no respeta estas precauciones, como el uso del cinturón, o la velocidad adaptada o el uso muy moderado de alcohol) La educación (continua) de los conductores jóvenes y de la población entera a través los medios de comunicación masivos tiene también importancia. En Europa el descenso en la cantidad y gravedad de los accidentes -menos muertes en las carreteras- prueban que una prevención primaria con legislación, regulación, litigación y educación puede ser eficaz. La prevención primaria en ejércitos seria el trabajo para la Paz, para que nadie tenga que ir a la guerra. 


2. La Prevención secundaria significa que, una vez que el evento traumatogénico ha sucedido, se puedan evitar los efectos nefastos a largo plazo- en otras palabras que el evento no se vuelva traumático con toda la sintomatología del TEPT. 


Las intervenciones precoces después de exposición traumatogénica han sido inventadas en el marco de los ejércitos, para que el soldado pueda volver a su tarea aunque fue expuesto a acciones de amenaza de vida y haya reaccionado a nivel psíquico. La prevención secundaria consiste en intervenciones inmediatas después de la exposición. Estas intervenciones tienen que ser inmediatas, simples, con expectativa de salud y cerca del lugar del evento. (Salmón, 1919). Las intervenciones de prevención secundaria pueden ser concebidas de modos diferentes, aunque siempre con utilización de técnicas similares: Pueden ser vistas 


  • como intervención en crisis

  • como información o psicoeducación sobre las reacciones “normales” 

  • aprendizaje de manejo de estrés,

  • como retorno del individuo encarcelado en su “muro de silencio” traumático, hacia la comunidad,

  • como terapia precoz etc.   

Lo importante es que las personas afectadas por algo imprevisto, amenazante y con la sensación de impotencia se encuentran en un estado de sufrimiento generalizado, con incapacidad de entender e integrar lo vivido y con muchas reacciones psico-somáticas difíciles de manejar. Para esto la educación, sobre como manejar el estrés, sobre la normalidad de las reacciones que parecen tan locas y que asustan al sobreviviente, el compartir los hechos y el reconocer a las emociones enormes hacen parte de la prevención a más largo plazo. En el mejor de los casos producen un alivio a los afectados por ser reconocidos en su estado excepcional y esto es antes de todo un deber moral vis a vis del sobreviviente (Shalev, 2000). 


La prevención secundaria fue introducida inicialmente con soldados, u otros intervinientes en eventos extremos, como policías, bomberos y socorristas, todas víctimas secundarias. 


Para víctimas primarias la prevención secundaria fue introducida, esencialmente en Europa para sobrevivientes de accidentes de trabajo o de carretera (Dyregrov, 1997), y para refugiados del Balcan (Perren-Klingler, 2000). Los efectos de prevención secundaria son muy discutidos, porque es difícil medir o probarlos, a nivel de evidencia estadística. La evidencia clínica e inmediata de alivio es evidente a todos los que utilizan técnicas específicas de intervenciones precoces, aunque la prueba estadística no existe todavía. La meta de la intervención secundaria es prevenir el establecimiento del TEPT, y/ o hacer un triage de psicopatología precoz, para tratarla. 


3. La Prevención terciaria significa tratar las psicopatologías ligadas a lo vivido en un evento traumatogénico, que ahora – después 4 a 8 semanas - se ha vuelto traumático, lo que significa que la persona sufre de un TEPT. La prevención a través del tratamiento apunta a evitar la cronificación del empeoramiento a nivel laboral, social y la inestabilidad por TEPT crónico. 


El concepto de la salutogénesis como esencia de la prevención


El trauma puede ser abordado desde el punto de vista de la SALUTOGÉNESIS:
Este concepto habla de la capacidad de la persona para sobrevivir, amortiguar y convivir con lo ocurrido. Antonovsky (1988) descubrió entre los sobrevivientes del holocausto que no todos estaban enfermos. Vio que las personas con “coherencia de sí mismo” pudieron sobrellevarlo (¡lo que no significa que no sufrieron!). La COHERENCIA de sí mismo tiene tres componentes: 


1. La SENSACIÓN DE CONTROL durante el evento traumatogénico ayuda a sobrellevarlo mejor. Por ejemplo, el que contó hasta tres antes de obedecer a los nazis, tuvo esa sensación de control, o la mujer violada que decide no poner resistencia para salvar su vida. El control también se lo puede dar a la persona la red social, después del trauma, apoyándola en todo lo que necesite para superarlo. 


2. La CAPACIDAD DE COMPRENSIÓN del porqué sucede el trauma ayuda también a integrar, ya que eso le da un SENTIDO a lo que le ocurrió. Esto supone también entender no sólo porqué el evento ocurrió, sino también lo que irá a pasar (información a las víctimas) y porqué aparecerán las reacciones agudas postraumáticas.  


3. El SENTIDO está basado en la capacidad de comprensión y en la sensación de control que tiene la persona. Si no se dan las dos premisas anteriores, es muy difícil que puedan darle un sentido, con el paso del tiempo.


Estas tres premisas aparecen en el Debriefing como parte importante para integrar y elaborar el trauma. El debriefing psicológico (llamado en el Cono Sur también “decodificación) es una intervención precoz, estructurada para ayudar a sobrellevar lo acontecido. (Vea mas abajo). 


Reacciones durante y después del trauma


1. Reacción aguda de estrés


En una situación traumatogénica se moviliza la respuesta al estrés. El estrés es ante todo adaptativo, porque permite que la persona pueda salvarse: luchar o huir. Esta reacción es automática. No depende ni de la voluntad ni de la conciencia y se pone en marcha automáticamente antes de que la persona se dé cuenta de que la situación es peligrosa. La activación automática del sistema nervioso autónomo, simpático y parasimpático es la primera respuesta a una situación de peligro o amenaza. Provoca la activación de la cascada humoral y hormonal del estrés y la preparación del organismo a la reacción de huida o lucha. Las reacciones frente al estrés, de lucha o huida, son observables a dos niveles: el físico y el psicológico. 15-01-2019_01-50-45_p-m-.png


Las reacciones físicas por estrés consisten en “coherencia de sí mismo” pudieron sobrellevarlo (¡lo que no significa que no sufrieron!). La COHERENCIA de sí mismo tiene tres componentes:el aumento de la fuerza muscular. La musculatura estriada aumenta su contracción y la gente tiene el poder de luchar o de huir. La persona puede usar esta fuerza voluntariamente para luchar, protegerse o huir. La musculatura no estriada también está más tensa, lo que hace que la gente tenga diarrea, pérdida de la contención de la orina etc. Esta fuerza es involuntaria, debido a la activación respectiva del simpático y/o parasimpático, por lo tanto no depende de la persona, ni puede ser controlada. El corazón tiene musculatura estriada, no voluntaria y comienza a tener un ritmo mucho más acelerado (taquicardia), late con más fuerza, por lo que el riego sanguíneo aumenta. La fuerza muscular puede hacer también que el cuerpo tiemble por la concentración alta de adrenalina. En esos momentos muchos interpretan estas reacciones físicas como de miedo, pero no es más que la reacción aguda al estrés.     


Al mismo tiempo disminuye la sensibilidad física. La gente siente menos el dolor y a veces no se dan cuenta que están heridos (disociación debida a activación del parasimpático, y efecto de la producción de endorfinas). Tampoco sienten cansancio, ni sed, ni hambre. Es importante que estas reacciones disociativas físicas al estrés sean conocidas por aquellos que trabajan con equipos de intervención en catástrofes o accidentes. Los intervinientes trabajan hasta el límite del cansancio y al no darse cuenta que están cansados pueden deshidratarse, ya que no perciben que tienen sed. El jefe de equipo debe estar atento al cuidado de los intervinientes en estos aspectos, haciendo turnos de trabajo, ofreciéndoles agua y comida y asegurándose que descansen cuando termina el turno. 


- Las reacciones psicológicas por estrés se manifiestan en la percepción y en la emoción. La percepción esta aumentada y focalizada (o al exterior = monitoring, debido al predominio del simpático, o al interior = blunting, debido al predominio del parasimpático) y la emoción o sensibilidad emocional está disminuida. Con la percepción focalizada al exterior los equipos de ayuda funcionan bien, porque se concentran en su trabajo (afuera), pero se debe tener en cuenta que no perciben el peligro, ni sensaciones de cansancio, hambre o sed. 


La percepción focalizada hacia el interior no le sirve al interviniente: La persona cierra metafóricamente los ojos al afuera y entra dentro de sí mismo, como si allí estuviera seguro. La percepción se pone borrosa. Este tipo de focalización al interior puede ser muy útil en el momento en que la persona esta completamente impotente (por ej.niños abusados, personas que están en accidentes y ven que no  pueden hacer nada), ya que le ayuda a sobrevivir casi sin notarlo. 


La sensación emocional o emocionalidad está también (como la física) anestesiada. Se le llama estupor emocional y la gente no se da cuenta cuán terrible es lo que está ocurriendo. El horror viene después de que termina la situación. La anestesia emocional está muy ligada a la anestesia física y depende de la concentración de endorfinas en la sangre, ya que aumentan los niveles como reacción al estrés.


En la reacción aguda de lucha o huida predominantemente simpática, el parasimpático interviene en el momento en el cual la distancia mínima entre victima y perpetrador esta sobrepasada y la víctima se “hace el muerto” (“Totstellreflex”): Hay una bajada masiva del pulso y de la respiración, atonicidad muscular completa y anestesia física y emocional total. 
Esto es el “blunting máximo” que muchas veces puede salvar la vida de la víctima. 


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2. Reacción post-traumática aguda: Todos los seres humanos una vez que han sobrevivido, después de vivir un evento traumatogénico, experimentan las llamadas “reacciones postraumáticas agudas”. 


Hay tres Reacciones específicas postraumáticas: Se llaman específicas, porque están íntimamente ligadas a la reacción de estrés durante el evento. 



La hiperexcitación: supone agitación, impaciencia, falta de concentración, problemas de sueño, tanto para conciliarlo como para mantenerlo. El cuerpo se comporta como si el peligro continuara, la hiperactivación del sistema simpático continua. La hiperexcitación provoca memorias intrusivas y evitación. Cuanto más situaciones relacionadas se evitan, menos serán los recuerdos intrusivos y menos la hiperexcitación. A mayor hiperexcitación, más evitación. 

Recuerdos intrusivos recurrentes: Pueden ser simples o Flash Backs (que es revivirlo otra vez como si estuvieran dentro de la situación con toda la agitación y reacción de estrés que tuvieron en el momento y sin poderlo controlar), pueden también ser pesadillas o, en niños, juegos traumáticos. Los recuerdos intrusivos generan más hiperexcitación y se forma así un círculo vicioso ya que la hiperexcitación provoca más recuerdos intrusivos. Pueden ser concebidos como causa de la activación cíclica del simpático y del parasimpático, como reacciones de miedo mayor (hiperasociativas, simpáticas) o de disociación (parasimpáticos).


La evitación puede producirse


hacia afuera (simpática): la gente evita sitios, situaciones o personas que le puedan recordar el trauma, pudiendo generarse una fobia- reacciones del sistema simpático. El precio de la evitación hacia afuera es que se generaliza cada vez más miedo a lo evitado.


hacia adentro (parasimpático): supone dejar de sentir las emociones, lo que se llama disociación emocional, embotamiento emocional o frialdad. El precio es no tener emociones positivas, ya que la evitación emocional es total para no sentir el horror. 


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A nivel de riesgos la evitación es el mayor predictor para el desarrollo de un TEPT (por la combinación activa y cíclica del simpático y parasimpático) Hay tres reacciones postraumáticas no específicas:


La Impotencia vivida en el trauma provoca sentimientos muy desagradables como la vergüenza, la rabia, el miedo, el horror, la culpa, el asco. Cuando la gente habla de estas emociones en el debriefing, podemos pensar que detrás de ellas está la impotencia.


Pérdidas: se pierden materiales, propiedades, funciones físicas por heridas, creencias de la vida, seguridades básicas, valores etc. Todas las pérdidas provocan tristeza y duelo. En casi todos los traumas hay tristezas y procesos de duelo.


Confusión: La confusión tiene que ver con las reacciones específicas que la persona no puede entender. Al tener memorias recurrentes intrusivas, se vuelve al trauma una y otra vez y eso provoca confusión con la realidad actual, ya que no está bien situada en tiempo y espacio. Pueden aparecer creencias de omnipotencia y valores diferentes.


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Las reacciones postraumáticas especificas y no especificas se retroalimentan y se refuerzan mutuamente.

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La reacción (post-) traumática aguda puede durar aproximadamente 8 semanas, ser elaborada con los recursos internos y externos y ser integrada. La gente puede continuar viviendo sin que el recuerdo la invada. Esto dependerá en parte de la resiliencia de la persona y en parte del entorno social. 


Todas estas reacciones son totalmente normales y naturales después de vivir un evento traumatogénico. Es muy importante hablar de reacciones y no de síntomas, precisamente por eso. Pero no cabe duda que estas reacciones son desagradables y no permiten que las personas vuelvan a la normalidad de su vida anterior. La reacción traumática aguda puede, raramente, durar más de 8 semanas, dependiendo del entorno social, la persona y la cultura. Lo importante en esta fase es que la intensidad y frecuencia de la misma vaya disminuyendo. Si no es así, se desarrolla el llamado “Trastorno por estrés postraumático”.(TEPT). 


3. Trastorno por estrés postraumático (TEPT): El TEPT puede surgir tras estas 8 semanas si hay un estresor añadido o si le faltan recursos internos y externos a la víctima. El trastorno de estrés postraumático, es una enfermedad psiquiátrica y psicológica que se da tras 8 semanas y donde ya empezamos a hablar de síntomas que requieren un tratamiento psicológico.


En el DSM IV (1994) el TEPT esta incluido bajO las afecciones de ansiedad. La sintomatología esta considerada como basada en el estrés y la hiperexcitación ansiosa es enorme durante la exposición; las terapias cognitivo comportamentales (Foa, 1998) tratan al TEPT como enfermedad del miedo. Mientras la sintomatología ligada al miedo se trata bien de esta forma, la sintomatología disociativa no. 


Durante los últimos años la función y los efectos de la disociación ha estado más y más en el centro de la atención de algunos clínicos: No sólo los grupos que trabajan con víctimas de trauma crónico – de adultos y de niñez- le otorgan un papel importante a la disociación, sino también un neurólogo (Scaer, 2001) que trata pacientes con latigazo después de accidentes de carretera. 


La CRONIFICACIÓN de los trastornos (el TEPT CRÓNICO) puede provocar consecuencias en el trabajo y en la familia: Violencia familiar, divorcios, alcoholismo, que impiden el trabajo y las relaciones familiares, o también el burn out. 


El síndrome de burn-out puede definirse como un síndrome que afecta a los intervinientes después de una acumulación de eventos traumatogénicos. Al verse expuestos continuamente a situaciones de máximo estrés, empiezan a desarrollar una constelación de defensas donde se incluyen algunas relacionadas con el TEPT como falta de concentración, hiperagitación, agotamiento emocional y físico, sensación de desvalorización y falta de sentido en las funciones que realizan. Las consecuencias psicológicas del burn out pueden ser: falta de motivación y reducción del rendimiento en el trabajo, aumento de accidentes, depresión, enfermedades psicosomáticas, aumento del consumo de tranquilizantes, alcohol o drogas ilegales. 


Las consecuencias laborales pueden ser: ausentismo laboral, falta de implicación en el trabajo, falta de motivación y actitud hipercrítica hacia los compañeros y superiores. El TEPT crónico esta casi siempre acompañado de Comorbilidades, como las enfermedades psicosomáticas, depresión, abuso de substancias, disociación, marginalización social etc. Todas áreas ( bio-psico-social) de la vida de una persona que pueden ser afectadas. 


Después del evento traumático el 80% de las personas tienen solamente reacciones agudas porque tienen un manejo sano del estrés y también pueden tener el llamado crecimiento personal postraumático. Esto ocurre en el trauma tipo I, que es el trauma que ocurre una vez y tiene un inicio y un final definido.    


Un 10-25% de las personas que viven un trauma, desarrollan un TEPT. Esto depende mucho de la red social. El apoyo inicial adecuado de la red social tiene un papel importante en al superación e integración de lo sucedido y en el mismo tiempo en la prevención de trastornos a más largo plazo. 


CONSECUENCIAS LABORALES Y ORGANIZATIVAS


Planificación para eventos críticos
Definiciones: 


Una emergencia es un evento, en el cual hay que actuar inmediatamente, para salvar personas o cosas. Un desastre es un evento - natural o provocado por el ser humano- donde hay múltiples emergencias. Una catástrofe es un desastre en el cuál las capacidades del entorno regional están agotadas y se necesita ayuda de los vecinos de una región/nación. Todos estos eventos son eventos críticos. 



Historia de la preparación / Prevención 


Los estados Europeos recibieron la orden del Consejo de Europa (Estrasburgo), hace más de diez años, de prepararse ante la posibilidad de una catástrofe para preservar la salud de los ciudadanos. Cada estado hace la planificación de modo diferente, lo cual resulta un problema, especialmente para ayudar a los estados vecinos y para coordinar la ayuda. 


Dentro de la planificación de intervención está la atención a reacciones psicológicas: el llamado CISM: Critical Incident Stress Management: el manejo de estrés en eventos críticos; porque un incidente crítico siempre significa mucho estrés para toda la población. Este estrés es importante, ya que es adaptativo y ayuda a sobrevivir. (Comentado en la función del estrés). En el manejo de estrés en eventos críticos hay tres momentos esenciales a tener en cuenta: el antes, el durante y el después. 


El manejo del estrés en eventos críticos 


Estar preparados antes de la catástrofe supone no sólo una preparación material, sino saber cómo manejar el estrés antes de que éste ocurra; tener grupos preparados que sepan dar soporte a víctimas primarias y secundarias. Esta preparación lleva años, generalmente, ya que está dirigida a la población y no sólo a los grupos de ayuda o de intervención, quienes ya deben saber cómo coordinarse y que hacer si ocurre una catástrofe.  


Se debe dar mucha información en esta fase a la población y a los grupos que van a intervenir, preparándose para luego no quemarse en la intervención. Si se queman, no van a poder continuar en ese trabajo y así se pierde gente con experiencia. 


En estas situaciones hay que hablar de estrés excesivo. Este estrés va a afectar a dos grupos: las víctimas directas e indirectas (sus familiares y los equipos de intervención). Dentro de los equipos de intervención, deben ser incluidos los políticos y los jefes de intervención: sabemos que después de 8 horas de trabajo de estos jefes de intervención o políticos, las decisiones tomadas no son las más adecuadas, porque según pasan las horas, pierden la capa-cidad de pensar con claridad, debido al estrés y al cansancio. Hay que pensar en relevos también para ellos y no sólo para los intervinientes directos: descansar, comer y dormir, aunque sea con un medicamento, para asegurarnos que puedan trabajar bien al día siguiente. Es importante estar preparados para intervenir durante el evento, ya que durante el mismo hay reacciones de estrés enorme, potencialmente traumáticas- de las víctimas directas y de los intervinientes-, especialmente si la intervención dura mucho tiempo. Hay que prevenir el cansancio emocional, las reacciones que no pueden ser contenidas, etc. Lo ideal son turnos de 8 horas cómo máximo para 24 horas, pero si hay mucha emoción o muchos muertos o el esfuerzo físico es enorme es mejor hacer turnos de 6 horas. Si es necesaria mucha gente, después de 12 horas de descanso se puede volver a intervenir. 


Lo importante es que ya antes del evento todos los que intervienen sepan cómo hacerlo y posean las técnicas para manejar el estrés. Después de cada intervención del grupo y al acabarse el turno (cada día) se hace un debriefing técnico con un defusing. Este debriefing sirve para el próximo turno y no es igual que el debriefing psicológico. Se habla de lo que se hizo y de lo que queda por hacer y el jefe de intervención pregunta si alguien necesita algo más (como por ej. un día de reposo, una llamada a casa etc.). 


Cuando termina la intervención en una catástrofe (cuando ya no van a volver a intervenir porque se ha terminado) se hace la desmovilización, cuando se van de vuelta a su casa. Si han estado lejos, en el aeropuerto: supone el agradecimiento por parte de las autoridades de mayor rango, por la ayuda que han prestado. La desmovilización se realiza durante media hora más o menos. Se les da información sobre lo que va a ser diferente de lo conocido, de posibles reacciones que puedan tener, como agitación y se puede dar medicación durante 4 días para que duerman (hipnóticos sin benzodiazepinas), si están agitados. Se les da un número de teléfono al que pueden llamar a cualquier hora: ya sea por preguntas o por si no entienden lo que les pasa etc. Se hace una intervención cognitiva (no emocional) por teléfono, calmando a la gente y explicándoles que es normal y natural lo que les sucede. Es mejor que el teléfono sea de profesionales y no de pares, porque tiene más peso lo que dice el profesional de salud mental, que lo que dice el par en estos momentos. El soporte de pares y de la familia es esencial hasta que tenga lugar el debriefing. Para esto necesitan conocer las reacciones posibles, conocer su normalidad y su manejo. 


El debriefing psicológico para individuos o grupos se hace no antes de 4 días después de finalizada la intervención. El reconocimiento social de la labor realizada también puede ser necesario (monumentos del Vietnam) y hay que cuidar que se recuperen los lazos familiares o sociales si trabajaron afuera. El debriefing sólo sirve con apoyo social. 


Los equipos de intervención


Los equipos de intervención necesitan tener la información sobre las reacciones psicológicas y psicofísicas de estrés antes de intervenir y prepararse para ello. Es esencial saber que hay reglas en la intervención como los descansos, bebida y comida (si dura mucho tiempo) y que va a ser el jefe de intervención el que se ocupe de ellos mientras estén interviniendo, asegurando que van a poder hacer lo mejor posible. Cuando el jefe de intervención tiene el reconocimiento de sus intervinientes ("yo veo que haces todo lo que puedes") y reacciona si le parece que alguien no puede más y lo retira hasta el día siguiente, la salud de los intervinientes está cuidada lo mejor posible. Esto facilita el después y prepara el terreno para debriefings psicológicos útiles, si fueran necesarios. Un buen clima de trabajo durante la intervención puede también lograr que no sea necesario. 


Primeros auxilios psicológicos sobre el terreno


En la mayoría de las intervenciones, el personal interviniente se ve en la necesidad de auxiliar psicológicamente a las víctimas heridas o ilesas que están implicadas en el evento. Esto supone desde la comunicación de malas noticias, hasta la necesidad de manejar una crisis de angustia o el estado de shock de las víctimas primarias. Saber cómo reaccionar y cómo protegerse en estas situaciones puede prevenir futuros trastornos, tanto para las víctimas directas como para los propios intervinientes, esto es parte del profesionalismo.  


-Utilización adecuada del lenguaje


COGNICION: El lenguaje cognitivo es un lenguaje fáctico, en el cual no se habla de emociones, sino de hechos. De lo que pasó, las 5 preguntas de la policía: Quién, cuando, dónde, qué cosa, cómo; lo que la persona ha hecho, visto, escuchado; No lo que ha vivido, ni cómo se siente. Es el lenguaje con el cual los intervinientes se comunican entre ellos durante el trabajo de rescate. 


Cuando se está con la persona a la que se asiste, hay que insistir en la mirada: “Mírame”, y darle también información de lo que sucede (comprensión), lo que se hará como próximo paso. Este lenguaje y la mirada contienen a la persona, evitando que sea invadida por emociones, pánico, horror etc., así proyecta la atención hacia el afuera, y focaliza. Si la persona no puede contener su emoción, el ejercicio de respiración puede ser útil. 


EMOCION: La emoción que en el momento del estrés agudo esta anestesiada, va a volver más tarde. Con los intervinientes normalmente vuelve en el debriefing técnico o después, en el defusing. En este momento es importante reconocerla y aceptarla sin interpretarla o juzgarla. Toda emoción que se presenta es aceptable, normal y natural. ¡El ser humano nunca es responsable de sus emociones, solo de sus actos! 


- LA INFORMACION: los intervinientes reciben la información necesaria durante la intervención permanentemente. Tienen información sobre sus reacciones de estrés ya desde antes de la intervención. Esto ayuda a funcionar bien y tranquilamente, aunque haya reacciones de estrés. 


Las víctimas no tienen información ni de lo que sucede, ni de sus reacciones de estrés: Una vez que están seguras y lo más tranquilas posible, se les ayuda a ver cuáles serán los próximos pasos reales (también preguntarles lo que necesitan o quieren), y entender que lo que sienten es completamente normal y natural. Se les puede dar el tríptico informativo (ya que la gente generalmente no escucha bien durante o después de la catástrofe), que pueden leerlo algunos días más tarde. Así se darán cuenta que si tienen reacciones, son todas normales y naturales. También sabrán cuando necesitan ayuda profesional. 


La información de malas noticias siempre tiene que  darse sólo en lenguaje cognitivo.


Dependerá de los servicios de policía y de socorristas, quienes y cuándo van a recibir toda la verdad. 


Modos para calmar personas


Hay modos muy simples para calmar a personas en estados de sufrimiento extremo o agitación o shock emocional. Hablarles tranquilamente, pedirles la mirada, ofrecerles un vaso de agua o de té y hacerlos respirar lentamente ya cambia mucho y les da un mínimo de control (salutogénico) sobre reacciones muy desagradables. El lenguaje cognitivo también es parte de estas técnicas para calmar.


Reestablecimiento de los intervinientes  


Una vez acabada la intervención, el profesional tiene que cuidarse a sí mismo, y a sus compañeros. El debriefing técnico con el defusing, y el debriefing psicológico pueden ayudar a cuidarse después de intervenciones difíciles. Las Intervenciones pueden ser difíciles para todo el grupo y /o algunas veces sólo para un profesional (por distintas razones). La inteligencia del grupo como la del individuo consiste en darse cuenta cuándo se necesita más de lo normal (debriefing psicológico, grupal o individual) y pedirlo. Así a largo plazo se hace una prevención del burn out, de problemas de hiperagitación (y sus consecuencias en la familia etc.), y la cultura de los intervinientes – solo cuidar a los otros- cambia lentamente para empezar a cuidar también a sus compañeros y a sí mismos. Esta es la prevención posible en profesiones tan difíciles como la de los intervinientes en eventos críticos. 


Debriefing psicológico


El debriefing psicológico es una intervención estructurada, en 7 pasos; se aplica solo después de al menos 72 horas luego de ocurrido el evento, y se aplica en una sesión principal y una segunda, de control, 6-8 semanas después de la primera. Puede ser utilizado para individuos como para grupos. En grupos de intervención puede hacerse por pares formados y supervisados (no de profesión psicológica) con la asistencia de representantes (también formados específicamente en debriefing) de la Salud Mental. Para individuos fuera de los grupos de intervención normalmente son médicos y psicólogos de base (todos formados especialmente en debriefing) quienes lo aplican. El desarrollo del debriefing psicológico según la técnica de Gisela Perren-Klingler se ve en la siguiente imagen. 


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Especificidad y no especificidad de eventos traumatogénicos


El modo biológico humano de reaccionar a eventos críticos esta restringido, y en este sentido es independiente del evento mismo. La interpretación después de la exposición naturalmente es cultural y depende también del evento: Una agresión sexual por un desconocido estará interpretada diferentemente de la agresión por un conocido, la catástrofe natural bien gestionada será diferente de la tortura. Así cada trauma tiene reacciones primeras – biológicas- similares, mientras la integración va depender también de la interpretación del individuo afectado como de la comunidad y su entorno.


Para el interviniente es esencial conocer lo que es el trauma específico (por ej. saber como se hace la tortura o como accidentes de carretera suceden en un determinado lugar), y como en la cultura del afectado se interpretan estos hechos. Las intervenciones precoces son útiles para traumas por violaciones de DDH, así como de violencia familiar, pero también para agresión criminal, accidentes de carretera o de trabajo o para después de catástrofes naturales o causadas por el hombre. 


Conclusión


La intervención inmediata después de exposición a eventos traumatogénicos es una tarea importante desde el momento en el que se ha empezado una ayuda de emergencia para salvar las vidas. Su función es antes de todo aliviar el shock emocional, el sufrimiento y la confusión después del acontecimiento impensado, posiblemente traumático. Es en primer lugar un deber moral del no afectado. Además todavía se piensa que las intervenciones inmediatas tienen un papel importante en la prevención de secuelas nefastas tanto psicológicas como somáticas. Y a nivel social significa que la sociedad esta consciente de lo sucedido y que toma en cuenta el sufrimiento de los afectados. Aunque todavía no hay pruebas con evidencia estadística, la evidencia clínica y rápida después de intervenciones de ayuda inmediata como después de debriefings psicológicos habla por si misma. Es natural que personas que aplican tales intervenciones necesitan una formación seria ya sean laicos en psicología como representantes de la Salud Mental. De esta manera la calidad de vida de las víctimas /sobrevivientes de eventos traumatogénicos puede ser mejorada inmediatamente, su red social movilizada y poner en marcha la prevención psicológica.  


 


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Detalles del artículo

Sección
Articulos Cientificos
Curriculum del autor/a

Gisela Perren Klingler

iptsperren@rhone.ch

Estudios de Medicina en la Universidad de Basilea, incluyendo 6 meses en Oxford como estudiante visitante.
Diplomado en Medicina Tropical en el Instituto de Medicina Tropical en Basilea.
Miembro de la Junta Editora de la Publicación Stress Traumático, corrector ad hoc.
Fundador del Instituto de Psycotrauma en Suiza, en respuesta a la nueva ley Suiza a favor de las víctimas de violencia, y al arribo masivo de refugiados de los Balcanes. Libro de técnicas PNL para docentes, en francés, traducido al portugués, alemán y albano: "Lernen mit allen Sinnen"(Paul Haupt), "La PNL à l'écloe".
Evaluación teórica e in situ de centros de rehabilitación de víctimas de tortura en Europa, América Latina y Asia (proyectos de DH de la UE) para la Fundación Europea de Derechos Humanos (Bruselas).
Edición de un libro sobre los aspectos teóricos y prácticos de Debriefing, publicado la primavera de 2000, 2° edición en otoño de 2001. Traducido al francés (“Maux en Mots”) en 2002 y al castellano en 2003.
Trabaja en la relación existente entre Medicina y Derechos Humanos: Salud Mental en poblaciones marginadas (inmigrantes, refugiados, detenidos, extranjeros, adolescentes, niños discapacitados, drogadictos, personas con HIV).
Intervenciones en red entre grupos de profesionales Norte / Sur y diferentes grupos de Derechos Humanos.