PROBLEMAS Y PERSPECTIVAS ACTUALES DE LA EPIDEMIOLOGÍA EN SALUD MENTAL

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Ana Cecilia Ausburguer

El presente artículo busca sintetizar algunas reflexiones que resultan de un trabajo continuo de algunos años en un campo de saberes y prácticas particulares que es la investigación epidemiológica en salud mental.
Aspira a profundizar el debate sobre algunos puntos críticos que se organizan en relación a tres interrogantes nucleares de la epidemiología en salud mental, colocando con precisión conflictos teóricos y metodológicos que hoy se presentan en este campo de conocimiento: qué investigamos, cómo investigamos y para qué investigamos.
Para ello se problematiza en primer lugar la delimitación conceptual y empírica que históricamente se ha hecho en la epidemiología psiquiátrica, proponiendo la reconstrucción de un objeto específico.
Luego, se debaten los modos de acceder al conocimiento de los problemas de salud mental en su dimensión colectiva para finalmente reflexionar sobre la utilización que se hace del conocimiento, invitando a preocuparse por el sentido teleológico del trabajo de investigación.



Palabras clave: epidemiología; salud mental; investigación; sufrimiento psíquico.


 


INTRODUCCIÓN


De manera tímida aunque creciente comienza en nuestro país a ampliarse la producción y difusión de estudios epidemiológicos que toman como centro el campo de la salud mental. Habiendo transcurridos ya casi tres décadas desde aquellas primeras investigaciones nacionales centradas en describir la prevalencia de la patología mental,(6) aún no son muchos los equipos y las organizaciones que se abocan a examinar con un enfoque epidemiológico los problemas de salud mental, pese a la relevancia y la magnitud que estos tienen. Sin embargo, algunas investigaciones recientes que indagan la situación de salud mental de grupos de mujeres, o de niños, de trabajadores docentes, de jóvenes en relación al consumo de sustancias psicoactivas o de población demandante de asistencia en servicios públicos, dan cuenta de la existencia de un conjunto de estudios que aunque de modo parcial o fragmentario, buscan visibilizar las condiciones de generación y expresión de los padecimientos mentales. (2; 3; 4; 7; 9; 11; 12)
El ámbito de la epidemiología en salud mental permite circunscribir un objeto de estudio y de intervención que refiere a los procesos de salud – enfermedad mental, pero haciendo énfasis en que esos procesos se desarrollan en el seno de una sociedad compleja, plural y contradictoria, que está atravesada por prácticas institucionales y por representaciones y valores sobre los procesos de salud enfermedad mental. Al mismo tiempo, al reconocer la complejidad de los determinantes de los procesos de salud mental abordados, así como la de los grupos sociales que los soportan exigen para su comprensión incluir el desarrollo de la epidemiología en un movimiento más amplio de conocimientos y acción denominado “salud colectiva”. La designación de salud colectiva refiere a un campo de prácticas sociales e investigación científica y es en ese ámbito donde adquiere mayor coherencia paradigmática la perspectiva de la epidemiología en salud mental que se sustenta en este artículo. El presente ensayo, que encuentra anclaje en un campo de saberes y prácticas particulares, el de la investigación epidemiológica en salud mental, busca sintetizar algunas reflexiones que resultan de un trabajo continuo desde hace algunos años.
Aspira a profundizar el debate sobre algunos puntos críticos que se organizan en relación a tres interrogantes nucleares de la epidemiología en salud mental que permiten colocar con precisión conflictos teóricos y metodológicos que hoy se presentan en este campo de conocimiento:
1. Qué investigamos.
2. Cómo investigamos.
3. Para qué investigamos..


¿QUÉ INVESTIGAMOS?


La pregunta sobre qué investigamos refiere de manera directa a la delimitación conceptual y empírica del objeto de estudio, es decir a la construcción de un objeto propio y específico dentro de este espacio. Es preciso entonces ceñir de un modo más puntual la comprensión de los procesos de salud – enfermedad mental colectivos. Sin duda en el transcurso de la historia y en el seno de la epidemiología ha habido muy diferentes modos de hacerlo, pero el reconocimiento de lo singular y distintivo de la naturaleza humana liga los proceso de salud - enfermedad mental de manera inmediata a los modos de producción de la subjetividad, si entendemos que esta es producción de sentidos, de significaciones y de valores éticos y estéticos que se generan en la cultura, las maneras como los sujetos se apropian de ellos y cómo estos rigen sus acciones prácticas (8). Sentidos, significaciones y valores que constituyen el bagaje con que los sujetos operan en su accionar diario.
De manera que la comprensión que proponemos de esos procesos tiene a la historicidad y la subjetividad como pilares estructurantes. Así concebidos los problemas de salud y enfermedad mental son resultantes de procesos de interacción complejo del sujeto con su espacio social, a partir de los cuales se van configurando trayectorias de vida que sólo pueden ser entendidas en función de condiciones de vida concretas que las atraviesan.
El reconocimiento de la dimensión subjetiva del objeto de la salud mental nos permite distinguirnos de aquellas otras concepciones, que de hecho tiene vigencia en este campo, que instalan criterios objetivos, naturales o a-históricos respecto a la salud o la enfermedad mental. El reconocimiento decisivo de esta dimensión subjetiva de nuestro objeto permite también incluir en este espacio una categoría, que aunque no es nueva, su uso ha sido muy poco frecuente en el campo epidemiológico, la de sufrimiento psíquico. Concebimos el sufrimiento psíquico como diferenciado de la enfermedad mental, atendiendo a que este no se expresa necesariamente como producción de patología; con esto no queremos desconocer la importancia o la urgencia que señala en muchos casos la patología mental, pero rescatamos que en el campo de la salud mental se presentan hechos o situaciones que indicando sufrimiento o malestar no pueden encuadrarse en la categoría de enfermedad mental.
Es a través de esta noción de sufrimiento que, a nuestro juicio, se consigue recuperar la especificidad de los problemas de salud mental colocando dos cuestiones centrales: en primer lugar evitar la patologización de situaciones cotidianas, mostrando el carácter procesual de su generación, es decir situar la génesis del padecimiento recuperando su historicidad, y señalando al mismo tiempo que puede ser divergente de la enfermedad mental. Y en segundo lugar, asume la dimensión subjetiva del sufriente al incluirla en el seno de las formas culturales que moldean a los sujetos, condición históricamente ausente en la epidemiología psiquiátrica.De hecho, se trata de relacionar la producción de los padecimientos psíquicos con la vida cotidiana, con las instituciones sociales en donde transcurre esa vida, familia, trabajo, escuela, y de contribuir a desmedicalizar el campo de la salud mental.
La reconceptualización de los problemas atinentes a la salud mental a través de la utilización del concepto de sufrimiento psíquico es un nuevo modo de dar visibilidad a los problemas actuales que afectan la subjetividad.
Adoptando una visión limitada y reduccionista de los padecimientos de orden psíquico la epidemiología ha eludido incorporar la noción de la subjetividad en el ámbito de la reflexión sobre la producción y la distribución de los problemas de salud mental en los grupos sociales. No podemos dejar de mencionar que las nociones de sujeto y de subjetividad han estado ausentes en el transcurso del desenvolvimiento de la epidemiología en su conjunto, y de la epidemiología psiquiátrica en forma particular y significativa. Incluir estas categorías significaría una apertura y un debate grande en el seno de la epidemiología crítica (3).
A nuestro juicio esa carencia de problematización en torno al sujeto, soporte y actor de los problemas, constituye un nudo crítico de necesaria reflexión si se busca reconocer y distinguir la especificidad de los problemas de padecimiento psíquico. De hecho deberíamos preguntarnos por qué la epidemiología que trabaja con la salud mental no ha podido nutrirse de los importantes aportes que la psicología socio-cultural ha realizado a la comprensión de un sujeto social e histórico, de la mano de Bruner y de Vigotski. ¿Por qué ha resistido la interlocución con las propuestas que el psicoanálisis le proporciona a través de la noción de sujeto psíquico y desiderativo?
Y sobre este punto me detengo brevemente, ya que cuando reconocemos que no podemos incluirnos en el campo epidemiológico para la comprensión de los problemas de salud y enfermedad mental sin referirnos a los procesos de producción de la subjetividad, es menester reconocer que es el psicoanálisis en la modernidad la teoría y el método más riguroso para la exploración de la subjetividad humana. Los aportes que el psicoanálisis produce en torno a la naturaleza de lo humano y de sus procesos psíquicos deberíamos capitalizarlos para ganar en mayor comprensión de los procesos de salud, enfermedad y sufrimiento, en su dimensión colectiva. Así como para entender que el sufrimiento psíquico es producto de la inserción del sujeto en el mundo, de las relaciones que establece con otros significativos, y del sentido que el o los sujetos otorgan a las acciones que realizan.
Si el núcleo ( o el qué ) de nuestra investigación nos remite a la subjetividad humana no podemos considerar individuos abstractos ahistóricos, asociales, es decir meros organismos sino incluirlos como sujetos concretos, sexuados, inteligentes, históricos, sujetos con historias familiares, locales, sociales, sujetos que sienten, actúan, colaboran, transgreden, que desean, etcétera
Sin duda la crisis de la epidemiología en salud mental y su condición de postergación o retardataria (13) en el campo epidemiológico se vincula con esta situación.Creo de tal modo que la reconceptualización de los problemas atinentes a la salud mental, es decir el modo como los comprendamos, así como la utilización del concepto de sufrimiento psíquico, permitirán dar nueva visibilidad a los problemas actuales que afectan a la subjetividad.


¿CÓMO INVESTIGAMOS?


A la exposición concisa de la cuestión del objeto de estudio, es decir la manera de entender acerca de la naturaleza del mismo le sigue la cuestión del método, la manera de cómo se accede al conocimiento de este y a su elaboración científica. Muchos de los problemas esenciales, acerca de cómo acceder a la compresión y al conocimiento de los problemas de salud mental y de la subjetividad siguen sin encontrar respuestas completamente satisfactorias, y menos aún univocas. Pero esto, por cierto, no es sólo un problema local ni de este contexto histórico.
Cuando la epidemiología obedecía a su más simple y difundida definición de que se ocupaba de la descripción de la frecuencia y distribución de las enfermedades en los individuos, el problema de la circunscripción de su objeto y su modo de abordarlo parecía allanado. La enfermedad mental era su objeto, y su centro de preocupación se ubicaba en cómo proteger el cuerpo humano y a las poblaciones de los agentes mórbidos, o de los factores de riesgos, cómo erradicarlos, prevenirlos o controlarlos para evitar la ocurrencia de estas enfermedades. La epidemiología al situarse como un saber complementario a la clínica psiquiátrica, hereda de ella su objeto: la patología mental. Y es esta perspectiva la que mayor desarrollo y hegemonía encuentra dentro de los problemas de salud mental en el mundo anglosajón. La epidemiología en este campo se aboca a la cuantificación de la llamada enfermedad mental, planteándose como tributaria de un saber clínico que le aporta la categoría de enfermedad y le proporciona un dominio para su identificación.
En coherencia con esta perspectiva se adoptan, y se perfeccionan, para facilitar la investigación epidemiológica, taxonomías de clasificación internacional sobre los procesos patológicos, clasificaciones internacionales difundidas como CIE 10, DSM IV. (10; 1) Estas, las más extendidas y utilizadas, nos remiten a la noción imprecisa de trastorno mental. Se abocan a un inventario exhaustivo de los trastornos o problemas psíquicos, preferentemente a través de la descripción de los síntomas, sin dar cuenta de la naturaleza del objeto al que refieren.
Esa estrategia de la epidemiología en salud mental de padronizar los diagnósticos, captándolos como situaciones estáticas, es decir sin tener en cuenta los procesos a través de los cuales se generan,empobrece la perspectiva epidemiológica.
El camino adoptado muestra cómo metodológicamente, se trata de la sumisión del objeto de conocimiento al conjunto de fenómenos empíricos, reconociendo sólo los objetos concretos de la salud enfermedad, con una depreciación de todos aquellos elementos que no son tangibles u observables de manera inmediata.
En coherencia con esta perspectiva el diseño de instrumentos de evaluación diagnóstica ha seguido indefectiblemente la misma lógica. Se desarrolla un conjunto de herramientas técnicas organizadas bajo la nominación de entrevistas psiquiátricas estructuradas, todas ellas destacan el compromiso a nivel individual por sobre elementos de índole familiar, social, o relacional. Es decir organizadas bajo el prisma de lo individual y de la búsqueda de patología específica.
Observamos allí una tendencia a la definición y a la determinación del objeto de la epidemiología basado en atributos individuales, eludiendo así el carácter esencialmente social y relacional de los problemas de la subjetividad, en las personas y los grupos humanos, es decir eludiendo la dimensión colectiva. Considerar la población como un conjunto homogéneo y cuantificado de individuos implica no reconocer el espacio de lo colectivo en tanto que todo grupo humano presenta un carácter irreductiblemente social e histórico. Desde una posición crítica para con estas estrategias metodológicas, sostenemos que producir información epidemiológica en el campo de la salud mental, sólo en términos de diagnósticos de patologías, no hace justicia a la riqueza y complejidad del análisis de producción del padecimiento. Si estamos aceptando que el objeto de la epidemiología se delimita como los procesos de salud enfermedad y padecimiento deberíamos al menos cuestionarnos que la práctica de investigación epidemiológica se reduzca a contabilizar enfermos, a descubrir “nuevas” enfermedades (la hiperkinesia, o el síndrome de disatención funcional en los niños) o se focalice en la asignación de diagnósticos de patologías.
La epidemiología debería prepararse conceptual y metodológicamente a tratar sus objetos/sujetos de manera de revelar su complejidad. A intentar comprender mejor los procesos sociales y de interrelación económica, cultural, social, biológica y psíquica en los diferentes espacios sociales en que viven los grupos humanos.
Si se nos presentan de manera clara los límites de la concepción biomédica de la enfermedad mental, sería oportuno avanzar en formas creativas de operacionalizar la categoría de sufrimiento psíquico.
Creo que en este aspecto la epidemiología en salud mental se encuentra de cara al desafío de desmarcarse de aquellos proyectos que quieren dotarla de cientificidad tachando al sujeto y desdibujando la subjetividad para enrolarse en aquellos otros que enfatizan el acceso al conocimiento epidemiológico de los padecimientos psíquicos, tomando como premisa la inclusión del sujeto y de la subjetividad, el reconocimiento de la naturaleza biológica, sociocultural, histórica y por ende construida de estos y propiciando la diversidad de métodos y procedimientos para acceder a su conocimiento y dar cuenta de ellos. Esta diversidad teórica y metodológica es la riqueza esencial de nuestra disciplina.
En verdad lo que proponemos es una cierta recuperación del pluralismo teórico y metodológico presente en el surgimiento interdisciplinario del campo epidemiológico. 
Que enriquezca el diálogo y la interlocución, a través de la articulación teórica, o de un espacio de interfase entre las diversas áreas de conocimiento. Que la epidemiología, cuando se ocupa de los padecimientos de las grupos humanos, busque en las ciencias sociales los recursos para comprender los significados, las intencionalidades y las lógicas de acción de los sujetos, y en las ciencias psi (psicología, psicoanálisis) la interpretación de los fenómenos del inconsciente y del psiquismo humano. 


¿PARA QUÉ INVESTIGAMOS?


El qué y el cómo de la investigación epidemiológica en salud mental están íntimamente vinculados con el para qué producimos ese conocimiento. Y este interrogante no puede presentarse de manera ajena a los ámbitos en los que hacemos investigación, menos aún para quienes nos incluimos con nuestro quehacer en el ámbito de la Universidad, siendo la gestión estatal, en nuestro país y en Latinoamérica, la que subsidia en buen parte la investigación científica.
Desde este lugar podemos decir que el conocimiento epidemiológico que producimos debería tener, entre sus principales anhelos, el de construir un conocimiento, hoy claramente insuficiente, sobre aquello que le sucede a la población. ¿Cuáles son los principales problemas de salud mental de los niños, y de qué niños (ya que no son todos iguales), de qué padecen las mujeres jóvenes, y las más viejas, qué dolores o aflicciones afectan a los hombres adultos o a los viejos? Es decir un diagnóstico de la situación de salud mental de nuestro territorio. Que permita también avanzar en la identificación de los determinantes de la producción de esos sufrimientos para poder removerlos. Y luego, de manera más general, como una de sus metas principales, contribuir a mejorar la salud mental de la población en general y de manera prioritaria de aquellos que están excluidos y más necesitados de ayuda, sabiendo que es esta una cuestión de Estado. Contribuir a mejorar la situación de salud mental de los grupos sociales dándole asimismo visibilidad a las profundas de-sigualdades sociales que conforman situaciones de inequidad sanitaria. 
Y esto nos lleva a reflexionar sobre la utilización que hacemos del conocimiento, sabiendo el valor actual que el saber acarrea y que puede producir perjuicios y beneficios a los distintos grupos sociales. Deberíamos preocuparnos por el sentido teleológico de nuestro trabajo de investigación. No mirar sólo su fin más pragmático, inmediato o utilitarista del para qué investigamos, para la provisión de la subsistencia de quienes hacen de la investigación su oficio, o para obtener prestigio académico en la universidad, sino reubicar la finalidad del trabajo en la perspectiva de tomarlo como herramienta para la transformación de la realidad.
Si no pensamos la relación teoría – práctica empobrecemos nuestra labor y también empobrecemos nuestros problemas de investigación.Desde esta mirada, la epidemiología en salud mental debería desarrollar un punto de vista crítico de cara no solamente al conocimiento que produce sino de su utilización, de su implicación en los servicios de salud, en los programas sociales, en el mundo del trabajo, en la formación de nuevos saberes y en implicación de la población misma.
Para ello sería necesaria una mayor capacidad de interlocución entre los distintos actores sociales del conocimiento.Tender a potenciar ese diálogo a través de definir y priorizar nuestros problemas de investigación en forma conjunta y cooperativa, anhelando hacer más efectiva la misión de la epidemiología que propone Castellanos (5) de trascender la sólo producción de conocimiento para posibilitar la transformación efectiva de las situaciones de salud. 



 BIBLIOGRAFÍA


1.ASOCIACIÓN AMERICANA DE PSIQUIATRÍA (1995)
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13. SAMPAIO J.J. (1998)
Epidemiología da Imprecisão.Rio de Janeiro, Editora Fiocruz.

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Articulos Cientificos
Curriculum del autor/a

Ana Cecilia Ausburguer

augsburgerc@yahoo.com.ar

Psicóloga UNR (1987).Magister en Salud Pública UNR (2000).Docente estable de la Carrera de Especialización en Epidemiología,Instituto de la Salud “Juan Lazarte”, UNR.Profesora adjunta de la Facultad de Psicología UNR.Investigadora Categoría “C” (independiente) de la Carrera de Investigador/a científicadel Consejo de Investigaciones de la Universidad Nacional de Rosario.