ALGUNAS IMPRESIONES DEL CONGRESO AMERICANO DE PSIQUIATRÍA (NUEVA ORLEANS, 22 A 26 DE MAYO DE 2010)

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Sergio Halsband

Este congreso, a diferencia de la gran mayoría de los congresos anteriores (si hacemos la excepción del de 2009 que ya presentaba la misma tendencia), estuvo fuertemente sesgado por la casi total falta de aporte financiero de la industria farmacéutica, en parte a raíz de la reciente crisis económica estadounidense y mundial, hasta el punto de que en el programa oficial aparecieron solo dos simposios patrocinados por dicha industria. Otros factores que influyen son el vencimiento de varias patentes, el fortalecimiento del mercado de genéricos y las relativamente pocas drogas psicotrópicas que se han introducido en los últimos años, reflejo de un marco regulatorio cada vez más estricto. 
El espacio de poder vacante fue, de alguna manera, ocupado por agencias ligadas al gobierno norteamericano, como la FDA (ente regulatorio de los productos farmacéuticos y alimentarios) y sobre todo el NIDA, organismo central de la lucha contra la drogodependencia, cuyo logo aparecía impreso, en lugar del de la APA, en las precarias bolsas que se suministraban a los inscriptos, a modo de portafolios. El número de inscriptos, previsiblemente, fue mucho menor que en los años anteriores, aunque esta disminución no fue muy evidente en el contingente argentino. 
Este detalle, como es lógico, tiñó fuertemente la distribución de temas a tratar y los contenidos de las disertaciones. En varios casos, las consecuencias fueron dignas de mucho interés, ya que perdieron fuerza orientaciones promovidas por las empresas farmacéuticas, a favor de otras opiniones que habían tenido escasa difusión y que nos permiten evaluar los mismos puntos desde ópticas diferentes.
En consecuencia, el tema más desarrollado en el congreso fue el de los trastornos por uso de sustancias. Así, por ejemplo, los tópicos de los simposios contemplaban nada menos que 19 mesas para dicho tema, frente a 4 para trastornos de ansiedad o solo uno para temas no menores como trastornos del sueño, trastornos somatomorfos, trastornos psicosomáticos, depresión psicótica y trastornos cognitivos.
Tuvieron un lugar destacado las discusiones en torno a los avances del DSM-V, sistema diagnóstico que se oficializará posiblemente en el año 2012 o en el 2013. Para las propuestas clasificatorias no solo pesan los obvias cuestiones filosóficas y científicas sino, sobre todo, las políticas y económicas. Un ejemplo de esto se da en la reformulación de la categoría de trastornos de ansiedad. Si el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y su espectro dejare de clasificarse como trastorno de ansiedad, varias instituciones dedicadas a la investigación y/o tratamiento de los pacientes con trastornos de ansiedad dejarían de ocuparse del TOC, y esto puede tener consecuencias en los ámbitos del poder y el dinero. Por lo tanto, si bien se mantienen los argumentos que llevarían a la escisión del espectro TOC, la división no termina de consumarse y la propuesta vigente lleva a la categoría denominada “trastornos de ansiedad y espectro obsesivo-compulsivo”.
Otras modificaciones propuestas para el DSM-V en los trastornos de ansiedad llevan a conclusiones interesantes que no son meramente formales. Por ejemplo, las nuevas especificaciones del TOC en “de buen o regular insight”, “de pobre insight”, y “sin insight” eliminan el requerimiento de que las ideas intrusivas en este tipo de pacientes tienen que ser reconocidas como absurdas por quien las padece, y por lo tanto los pacientes “sin insight” dejan de revistar en las filas de las psicosis. Por otra parte, en el caso del trastorno por estrés postraumático se agregan como condiciones diagnósticas los “síntomas cognitivos y del ánimo”, que incluyen la amnesia traumática, depresión, introversión y síntomas disociativos. Estos síntomas responden a una alteración neurobiológica diferente a los síntomas intrusivos o de reexperimentación, pero pueden coexistir en un mismo paciente y expresarse en momentos sucesivos. 
También, según el caso, pueden predominar unos u otros síntomas, y esto constituye un avance hacia la subtipificación de los pacientes con esta patología. En efecto, no es lo mismo un veterano de guerra en quien se presentan con frecuencia los flashbacks y los síntomas agresivos y paranoides, que una mujer violada que probablemente va a padecer depresión, culpa, retraimiento, introversión, es decir, síntomas del nuevo criterio propuesto. 
Otro de los puntos de interés ha sido el progreso de la farmacogenómica. Cada vez es más palpable la posibilidad de que estudios genéticos puedan predecir la respuesta terapéutica a un fármaco, la velocidad de su metabolismo, y la probabilidad de generar efectos colaterales indeseados. Estos avances tardarán algún tiempo más en llegar a nuestras regiones, merced a nuestro proverbial atraso tecnológico y económico. 
Con respecto a los tratamientos psicofarmacológicos, se ha hecho mención a algunas de las escasas moléculas emergentes como el antidepresivo desvenlafaxina y los antipsicóticos asenapina y lurasidona, si bien no han sido novedades exclusivas de este congreso. 
Mención aparte merece una molécula que, si bien no es totalmente novedosa, ya que ha sido estudiada desde hace algunos años, nunca fue objeto de mucha atención ni mucho menos difusión ligada a la publicidad farmacéutica. Sin embargo, introduce un concepto nuevo en la psicofarmacología, y su valor heurístico reside en que su modelo conceptual puede abrir paso al desarrollo de muchos otros productos. Me refiero a la dcicloserina, agonista parcial glutamatérgico de los receptores NMDA, cuyo mayor desarrollo se ha dado en el tratamiento de los trastornos de ansiedad, pero también ha sido propuesto para otras patologías, como adicciones a sustancias, síntomas negativos de la esquizofrenia y enfermedad de Alzheimer.
Si tenemos en cuenta su principal campo de aplicación, llama la atención un curioso detalle: ¿cómo puede ser que un agonista parcial glutamatérgico, o sea del neurotransmisor excitatorio más importante del sistema nervioso central, sea utilizado para el tratamiento de los trastornos de ansiedad?
Efectivamente, la d-cicloserina no es, en modo alguno, un ansiolítico.
Para el tratamiento de los trastornos de ansiedad se suelen utilizar las terapias de exposición, que consisten en promover la extinción de un aprendizaje patológico que ha dado origen, por ejemplo, a una fobia. Recordemos que la extinción no es el borrado de un aprendizaje sino la sobreimposición de un nuevo aprendizaje. Y este nuevo aprendizaje, con efectos correctivos, necesita de la activación de los receptores NMDA por el glutamato.  Es así como la d-cicloserina se ha mostrado eficaz en pacientes que están realizando terapias de exposición en padecimientos como la acrofobia, la ansiedad social y en el TOC. En este último caso, ha resultado poco eficaz porque los resultados fueron por períodos breves y luego se ha reinstaurado el cuadro.
Se trata, entonces, de un coadyuvante de  una técnica psicoterapéutica específica. Carece de efecto en un paciente que no esté en psicoterapia e incluso en quien efectúe una terapia diferente de la terapia de exposición. 
Estas son algunas consideraciones que nos aportan un saldo positivo de este austero congreso. A esto se suma la visita a una hermosa ciudad que ha sabido sobrellevar una tremenda catástrofe (el huracán Katrina) y cuyas cálidas noches son propicias para escuchar la mejor música de jazz.

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Articulos Cientificos
Curriculum del autor/a

Sergio Halsband

sergiohalsband@gmail.com

Ex presidente del Capítulo de Psicofarmacología de APSA
Coordinador del Curso de EMC de APSA
Magister en Psiconeurofarmacología de la Universidad Favaloro
Docente Titular de Psicofarmacología II del Posgrado de Médicos Psiquiatras de la UBA