INFORME SOBRE AVANCE DE INVESTIGACIÓN. ACUERDOS Y DESACUERDOS EN LA ATENCIÓN DE PACIENTES EN SALUD MENTAL

Contenido principal del artículo

Fernando De Pablo
Garbiel Kunst
Constanza Kutnowski
Ruth Melnistzky

Este artículo informa sobre el estado de avance de un trabajo de investigación relacionado con los acuerdos y desacuerdos que existen entre profesionales de la salud mental en la atención de pacientes con respecto al diagnóstico, al tratamiento y al pronóstico. 
Dicha tarea comenzó en 2008 en el seno de un taller de investigación. La posibilidad de desarrollar la investigación en una institución de asistencia en salud mental ha permitido abordar a una población numerosa de profesionales, con distintos títulos de grado y marcos teóricos. Inferíamos que por dichas características iba a ser posible identificar distintas apreciaciones diagnósticas, pronósticas y recomendaciones terapéuticas. Nos alentó la característica pionera de dicho trabajo y la escasez de trabajos de investigación similares en Argentina. 
Después de establecer claramente los aspectos a investigar, comenzamos a desarrollar las herramientas que nos han permitido hacer el estudio, y que usamos con éxito en una prueba piloto, en un grupo reducido de profesionales.


INTRODUCCIÓN


Desde el año 1935 se había señalado en repetidas ocasiones que los psiquiatras ingleses diagnosticaban los trastornos afectivos, especialmente el trastorno bipolar, más a menudo que los psiquiatras americanos y, en cambio, la esquizofrenia se diagnosticaba menos frecuentemente en el Reino Unido que en Norteamérica. En el año 1961, Kramer realizó el primer estudio sistemático de la diferencias en los patrones diagnósticos de psiquiatras americanos y británicos. En su estudio constató que en el Reino Unido se diagnosticó esquizofrenia con menos frecuencia que en Norteamérica y psicosis maníaco depresiva casi 900% más a menudo que en los Estados Unidos. (Gelfand & Kline, 1978).
En el año 1971, Kendell y colaboradores describieron los diferentes patrones diagnósticos entre psiquiatras norteamericanos e ingleses. Fruto de esa investigación, se concluyó que el concepto americano de esquizofrenia es más amplio que el británico, englobando lo que en Inglaterra se consideraría depresión, y también a otros diagnósticos (bipolar, trastornos de personalidad). (Kendell; Cooper et al. 1971).
Estas diferencias abrieron el campo para la formulación de diferentes preguntas, respecto de si la diferencia radica en los criterios diagnósticos, en las características de los pacientes o en la formación académica. Asimismo, se profundizó el estudio de la patología del paciente, los criterios para el diagnóstico psiquiátrico y las diferencias culturales.
En 1962, Aaron Beck realizó una crítica a los estudios sobre confiabilidad diagnóstica. Señaló que cada uno de estos estudios presentaba ciertos problemas metodológicos que convertían a sus hallazgos en no concluyentes. Presentó un diseño experimental con el objetivo de resolver esos inconvenientes, buscando un índice de fiabilidad más informativo.
Postuló que la fiabilidad está relacionada con la variación sistemática de las variables importantes, tales como el nivel de experiencia de los psiquiatras, el intervalo de tiempo entre las entrevistas, el uso de información auxiliar, y el grado de refinamiento de las categorías nosológicas. (Beck, 1962).
En otro estudio sobre fiabilidad entre diagnósticos, 101 pacientes psiquiátricos seleccionados al azar fueron evaluados por un psiquiatra y reexaminados por un segundo psiquiatra 24 horas más tarde. Las entrevistas de los dos exámenes se evaluaron de forma independiente y los diagnósticos se hicieron sobre la base de criterios objetivos. El grado de coincidencia de diagnóstico para los dos exámenes se calculó utilizando la estadística Kappa. Se encontró un alto grado de acuerdo en comparación con otros estudios en la literatura psiquiátrica. Las posibles razones para la alta confiabilidad incluyen el uso de una entrevista estructurada  y criterios objetivos de diagnóstico. (Helzer, Clayton et al, 1977)


FUNDAMENTACIÓN


La fiabilidad en el diagnóstico psiquiátrico depende de una serie de hechos, entre los que se destacan el esquema conceptual y nosológico adoptado (varianza de criterio) y el propio proceso de recolección de información (varianza de información). (Vilarrasa, Berrios y Fernández, 2000). 
Se ha señalado que la principal causa de desacuerdo radica en la falta de adecuación de la nosología (Ward, 1962). Así, los diversos marcos teóricos han generado diferentes modos de comprender los trastornos de los pacientes. Se han desarrollado, a la vez, una heterogeneidad de lenguajes que con gran frecuencia complican la comunicación entre los profesionales. 
Pero aun cuando se logre cierto acuerdo en el sistema nosológico puede haber varianza de información, que surge de la manera por la cual el profesional recoge la información, de la valoración psicopatológica de la información aportada y la integración de la información al sistema nosológico. 
Creemos que el conocimiento acerca de los acuerdos y desacuerdos diagnósticos y terapéuticos nos permitirán promover acciones que tiendan al mejor entendimiento, necesario en el trabajo intersubjetivo que subyace a la práctica clínica y a lograr mayor consenso respecto de las intervenciones terapéuticas adecuadas.


OBJETIVOS


- Identificar en qué se acuerda, y en qué no, en materia de diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
- Explorar aspectos emocionales presentes en la tarea asistencial, que también puedan influir en las decisiones y apreciaciones profesionales.


MATERIALES Y MÉTODOS


Empleamos dos tipos de encuestas y propusimos a los profesionales que contesten ambas, en forma individual, voluntaria y anónima. Una de ellas reúne los datos del perfil del profesional y la otra recoge sus consideraciones respecto de una situación clínica que se ofrece en forma escrita y/o audiovisual.
Para la encuesta clínica se ofrecieron viñetas clínicas en dos formatos distintos: unas impresas (5 viñetas en total) y otras en forma audiovisual (2 viñetas en total). La presentación audiovisual estuvo representada por actores profesionales. 


EJEMPLO DE VIÑETA CLÍNICA 

VIÑETA 5


Mirta tiene 65 años, su aspecto es formal y prolijo, se muestra desenvuelta en la entrevista, transmite la impresión de conocer qué le ocurre y cómo resolverlo.
Su consulta es por tendencia a permanecer acostada, falta de energía para las tareas cotidianas y laborales, desinterés para la mayoría de sus actos y limitaciones para experimentar placer. Siente tensión física y psíquica, sentimientos de ser calumniada maliciosamente por un grupo de personas en el trabajo, en particular por una, la hija del dueño de la empresa. Actualmente se encuentra en juicio por dicho tema. 
Es administradora de varias empresas, en una de las cuales, en la que hace 24 años que trabaja, se ha levantado la sospecha de manejo fraudulento, y es a partir de ello que empieza a desarrollar la sintomatología mencionada en el párrafo anterior. Dicha situación le resulta muy ofensiva, especialmente al admitir que en algunas oportunidades su grupo familiar, al que sostiene económicamente, pasó apremios y ella no dispuso del dinero de la empresa al que podría haber tenido acceso fácilmente y del que no hubieran advertido si faltaba.
Desliza la idea de cierto error cometido por un empleado a su cargo, como origen del faltante de dinero. Subraya no querer renunciar a su trabajo, porque si lo hiciera reforzaría los cuestionamientos que se hacen de ella. 
Tuvo dos hijos adoptivos, que ya se han independizado, uno de los cuales, junto con su marido, trabaja a sus órdenes. Los tres (los hijos y el marido), y por distintos motivos, fueron internados en establecimientos psiquiátricos. La paciente no manifiesta haber realizado tratamientos personales psicoterapéuticos anteriores.
Fue histerectomizada a los 41 años sin manifestar secuelas afectivas (“¡No soy de esas perso-nas que se dan manija por taradeces!”), fue operada de columna y es hipertensa. Está medicada con benzodiacepinas por su cardiólogo. Dice: “…mi presión tiene que ver con el desahogo que hago llorando, se ve que como no me guardo, desahogo, y no me sube la presión…”. 
Dice que su marido la cuestiona por su mal carácter y contestaciones agresivas (lo dice en un tono alto de voz).


MUESTRA


La muestra está conformada por 712 profesionales de una institución de salud mental integrada por diferentes paradigmas teóricos psicoanáliticos (freudiano, lacaniano y demás vertientes posfreudianas), sistémicos, cognitivos conductuales, cognitivos estructurales, guestálticos, etc., con diferentes formas de abordar la clínica individual, grupal, vincular, familiar, etc. Dichos profesionales se han seleccionado de acuerdo con muestreo por día de atención y grupo.


PLAN DE ANÁLISIS DE RESULTADOS


Se realizará un sumario estadístico de variables demográficas (género, edad, título de grado, marco teórico de formación profesional). 
Se calcularán los niveles de acuerdo alcanzado por la muestra en relación con las opciones de diagnóstico de tratamiento y de pronóstico por medio de la estadística Kappa (Jacob Cohen).
Se modelarán posibles perfiles de profesionales que permitan explicar patrones de respuesta homogéneos. Dichos perfiles se conformarán con las mejores combinaciones de variables explicativas para patrones de variables respuestas.
Se calcularán los niveles de concordancia entre las respuestas seleccionadas por los profesionales de la muestra y el gold estándar (conjunto de respuestas definidas por un grupo de expertos).
Se realizará un análisis cualitativo de las respuestas obtenidas. 
Para el punto a) se utilizarán medidas estadísticas básicas de posición y de dispersión. Para el punto b) se trabajará con el coeficiente kappa para múltiples observadores. Para el punto c) y d) se realizará una regresión logística.
Se realizará un análisis cualitativo de aquellos datos diseñados para este propósito (respuestas de la grilla demográfica mayoritariamente). 


BIBLIOGRAFÍA


1. GELFAND & KLINE.
“Las diferencias en los patrones de diagnóstico en Gran Bretaña y América”. Comprehensive Psychiatry, 1978; Nov; 19 (551-555). 2. KENDELL, R. E.; COOPER, J. E. ET AL.
Diagnostic Criteria of American and British Psychiatrists”. Arch Gen Psychiatry. 1971;25(2):123-130 U.S.A.3. BECK ET AL.
“Reliability of Psychiatric Diagnoses”. Am J Psychiatr.1962; 119:210-216.USA.4. HELZER, CLAYTON ET AL.
“Reliability of psychiatric diagnosis. II. The test/retest reliability of diagnostic classification”. Arch Gen Psychiatric, 1977 Feb;34(2):136-41. USA.5. VILARRASA, BERRIOS Y FERNÁNDEZ.
Medición clínica en psiquiatría y psicología. Barcelona. 2000. 6. WARD CH, BECK AT, MENDELSON M, ET AL.
“The psychiatric nomenclature: Reasons for diagnostic disagreement”. Arch Gen Psychiatry. 1962:7198–205.7. ABORAYA A. 
“The reliability of psychiatric diagnoses: Point-Our psychiatric diagnoses are still unreliable”. Psychiatry. 2007;4 (1):22–5.8. FIRST MB.
 “The reliability of psychiatric diagnoses: Counterpoint- There isn’t enough evidence available to speculate on the reliability of diagnoses in clinical settings”. Psychiatry. 2007;4(1):22–5.

Detalles del artículo

Sección
Articulos Cientificos
Curriculum del autor/a

Fernando De Pablo

depablo54@yahoo.com

Médico Psiquiatra. Psiquiatra Fundación PROSAM

Garbiel Kunst

gabrielkunst@hotmail.com

Psiquiatra niños y adolescentes. Departamento psiquiatría CEMIC.
Presidente Capítulo de psiquiatría y  salud mental basada en evidencias. 
Miembro de Asociación Argentina de Psiquiatría Infantil

Constanza Kutnowski

c_kutnowski@yahoo.com

Ex becaria de la Comisión Nacional de Programas de Investigación Sanitaria en el Hospital Garrahan (2004 a 2006).
Ex becaria asistencial servicio de salud mental del Hospital Garrahan (2006 a 2008).
Jefa de trabajos practicos de Psicopatologia, Lic Psicopedagogia, UNSAM. Psicoterapueuta Fundación PROSAM

Ruth Melnistzky

ruthmel@gmail.com

Docente Facultad de Psicología UCSF. Docente Carrera de Psicología Universidad CAECE. 
Miembro de Comisión Científica Fundación PROSAM

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