EL DESORDEN DE STRESS POSTRAUMÁTICO EN ACTIVISTAS POLÍTICOS URUGUAYOS ENCARCELADOS Y TORTURADOS, EN COMPARACIÓN CON EL RESTO DE LA POBLACIÓN DE URUGUAY Fecha de recepción 2/7/2010                                                                                     Fecha de aceptación 31/3/2010

Contenido principal del artículo

Gisela Perren Klingler
Silke Mallmann

La tortura es una forma extrema de experiencia traumática. Por eso en Europa se relacionan los problemas psíquicos de los refugiados con su experiencia de tortura. Sin embargo, no se sabe en qué medida estos problemas se relacionan realmente con la tortura y no con otros factores, como por ejemplo la migración forzada y el exilio. Por este motivo, se estudió un grupo de 200 uruguayos que fueron torturados y  encarcelados pero permanecieron en su país. Suponiendo que el Desorden de Estrés Post-Traumático (DEPT) es un parámetro significativo y medible de las secuelas psíquicas de la tortura, se midió la frecuencia y la gravedad del DEPT y se realizó un estudio comparativo con un grupo de uruguayos que no fueron ni encarcelados ni torturados, pero que habían sufrido otros traumas. Los resultados muestran que, en Uruguay, la frecuencia de DEPT en los expresos que fueron torturados pero se quedaron en el país no es mayor que en las personas no torturadas del grupo control. 


Palabras clave: Tortura, DEPT, Evitación, Política de asilo.


INTRODUCCIÓN E HIPÓTESIS 


Durante los años ’70 y a comienzos de los ’80 vinieron a Europa grupos de activistas torturados del sur de América Latina. Muchos de ellos mostraban los trastornos psíquicos y psiquiátricos que hoy se denominan DEPT o depresiones. Se supuso que estos graves trastornos psíquicos se debían a la tortura (Somnier et al. 1986). A partir de 1980 se le permitió al Comité Internacional de la Cruz Roja (CICR) visitar las cárceles en las que se encontraban los presos políticos. Se participó en tres de las cuatro visitas con la tarea de reunir más información sobre el estado de salud de los presos. Aunque en 1980 el concepto de DEPT no se conocía, se suponía que la tortura dejaba graves secuelas psíquicas. Se observó en las cárceles un gran stress psíquico en los presos, pero baja sintomatología psiquiátrica. En cambio, llamó la atención el alto grado de compromiso interpersonal y la calidez emocional entre los presos, así como una capacidad de superación y resistencia inesperadas. Solo un pequeño grupo de presos sufría depresiones o ansiedad con valor clínico. Estas eran tratadas con neurolépticos como paranoia por los psiquiatras militares. 
Estas observaciones contrastan con las experiencias hechas en Europa con refugiados que habían sido torturados (Resumen de Basoglu, 1992). Estudios realizados con refugiados de diferentes culturas describen una conexión entre las experiencias de tortura y secuelas psíquicas tales como trastornos de ansiedad, depresión y DEPT (Allodi, 1991; Basoglu et al., 1994; Wenzel et al., 2000; Sarraj et al., 1996). Sin embargo, todavía no se ha esclarecido en qué medida el tipo de método de tortura, la duración, la frecuencia de la tortura o el sostén de la red social tienen una influencia inmediata sobre la intensidad de las secuelas psíquicas. Las observaciones directas, a través de la propia actividad psicoterapéutica en Suiza con activistas sudamericanos refugiados que habían sido torturados, conducen a la pregunta de si los síntomas psíquicos y socialmente invalidantes de estos seres humanos se deben fundamentalmente a la tortura, o sea, si están causados esencialmente por las experiencias de prisión y tortura en el país de origen. Nuevos estudios con refugiados torturados iraquíes (Gorst Unsworth, 1998) muestran que factores sociales en el país de exilio son definitorios para la intensidad de los síntomas de DEPT. También los síntomas depresivos están más condicionados por el escaso apoyo social en el país de exilio que por la situación traumática de la tortura (Ramsay, 1993). Refugiados en Holanda relacionan sus problemas actuales más con las circunstancias sociales actuales, tales como la falta de una red social familiar o de amigos, la prohibición de trabajar y los problemas financieros, que con sus experiencias de tortura (Van Willigen, 1995; Wamenhofen et al., 1981). 
Basoglu ha demostrado en trabajos recientes (1996) que presos políticos curdos y turcos sobrellevan la tortura con menos secuelas psíquicas que los presos comunes torturados. Relaciona estos resultados con el hecho de que  los activistas políticos habían contado de antemano con el riesgo de ser torturados, algo que también tuvo lugar en Uruguay. 
De ahí surge la pregunta de si, aparte de las experiencias de tortura, otros factores como el desarraigo, la pérdida de redes sociales (tanto familiares como políticas), la falta de trabajo o actividades estructuradas y los problemas financieros, contribuyen al desarrollo de trastornos psíquicos en los expresos políticos en el exilio. 
Por este motivo, se realizó un estudio de campo sobre los síntomas psíquicos de expresos políticos uruguayos que habían sido torturados y mantenidos en prisión al menos cinco años, pero que permanecieron en su país. El grupo control se componía de uruguayos que habían habitado en su país durante la dictadura militar, pero no habían sido activos po-líticamente ni tenían parientes directos entre los presos políticos. 
En función de las observaciones clínicas se formuló la hipótesis de que los ex- presos, a pesar de la tortura, no mostrarían más síntomas de DEPT, depresión ni ansiedad que personas con otras experiencias traumáticas. Con este fin, se investigó en los torturados y en el grupo control la prevalencia de síntomas de DEPT (intrusión, evitación y sobreexcitación), su influencia en la intensidad de DEPT y en la alteración del funcionamiento, así como la prevalencia de depresión y ansiedad.


LA TORTURA EN URUGUAY EN LOS AÑOS 1972-1980


Durante los años ’70 y a comienzos de los ’80 se instauraron dictaduras militares en el sur de América latina. El común denominador de estas dictaduras era detener, hacer desaparecer y torturar a los activistas y miembros de partidos políticos de izquierda. En contraste con Chile y Argentina, y considerando el número total de presos políticos, desaparecieron en Uruguay relativamente pocas personas. En cambio, hubo un gran número de presos políticos que fueron torturados y mantenidos prisioneros por largo tiempo. (1) Fueron utilizados los siguientes métodos de tortura: vendaje de ojos, golpizas masivas, estar parados durante largo tiempo, simulacro de ejecución, colgar de los brazos (colgada), asfixia por inmersión de la cabeza en agua sucia (submarino) o en aserrín (submarino seco), shocks eléctricos (picana), el palo y el caballete. La violación de mujeres no era usual. En Uruguay la tortura era dura y tenía lugar en la fase de incomunicación (entre una semana y tres meses al comienzo del encarcelamiento), pero hubo pocos muertos. Frecuentemente había asistencia médica durante la tortura, lo cual tuvo influencia en la vivencia de impotencia de los presos. Hay indicios de esto en algunos comentarios (no cuantificados), como por ejemplo: “Durante la tortura no tenía miedo a la muerte porque la presencia del médico me indicaba que no tenía que morir”.
Definimos tortura como producción de un sufrimiento abrumador por representantes de la autoridad del Estado a personas o grupos que están indefensamente entregados. Hay diferentes “motivos” para torturar: obtener información o confesión, intimidar a los presos o a la población civil, destruir la resistencia e incluso la personalidad del contrincante. La tortura es una grave violación de los derechos humanos que es perseguida cada vez más por gremios internacionales, e indigna de un régimen democrático aun cuando sus efectos no son siempre tan traumáticos como se mantiene en algunos círculos.


El largo período de encarcelamiento (hasta 15 años) subsiguiente a la tortura en cárceles de alta seguridad era también abrumador, ya que los presos eran sometidos sistemáticamente a un trato inhumano. Por ejemplo, durante la pausa del mediodía en una cárcel de hombres se transmitía música que había sido tocada durante las sesiones de tortura (provocación de síntomas intrusivos); había también castigos arbitrarios y simulacros de fusilamientos. Hemos renunciado a cuantificar la intensidad de la tortura sufrida por las personas investigadas. Veinte años después de los hechos no se pueden esperar retrospectivamente valores objetivables y cuantificables. Además, es cuestionable el intento de hacer una correlación simple entre la “dosis traumática” (Mollica et al., 1998, Basoglu, 1995) y el efecto. Hay que considerar que la vivencia traumática siempre es también vivencia subjetiva. De los 200 entrevistados en Uruguay, tres activistas altamente comprometidos (y, en consecuencia, intensamente torturados) declararon no haberse sentido nunca totalmente indefensos y dominados por el miedo o en peligro de muerte. Maercker et al. (2000), citando a Speed et al. (1989) en su investigación de ex-presos políticos de Alemania Oriental, sostienen que la medida de los maltratos vividos influye solo en un 10% en la intensidad de los síntomas de DEPT. Basoglu encontró una relación significativa entre la intensidad de la tortura y la intensidad de DEPT inmediatamente después de la tortura, pero no en relación con los efectos de largo plazo. Esto contrasta con las investigaciones de sobrevivientes de otras experiencias traumáticas (violaciones, veteranos de Vietnam) en las cuales la intensidad de la exposición parece influir directamente sobre la sintomatología (Foa et al., 1995, Foy, Edward et al., 1987, Lindy, Green & Grace, 1987). Se sabe que la superación de experiencias traumáticas depende, en gran medida, del sentido que se les otorga a nivel ideológico (político/religioso) o cultural (Sarraj et al. 1996, van Omeren et al., 2001). Los activistas políticos uruguayos contaban de antemano con la posibilidad de la tortura, corrieron ese riesgo conscientemente y lo vieron como un precio que había que pagar para resistir circunstancias políticas inaceptables. 


MÉTODO


Los voluntarios para las entrevistas fueron encontrados por un sistema de propagación boca a boca, ya que no existían listas completas de los detenidos excepto las listas originales del ejército, que, naturalmente, era imposible obtener. De todas las personas contactadas se negaron solamente unas pocas a participar en el estudio. Dos mujeres sufrían enfermedades somáticas que les impedían participar y dos hombres hicieron una cita pero no acudieron. En una conversación telefónica preliminar se les informó a los participantes el sentido y los objetivos del estudio y se les preguntó si querían participar. De las 200 personas entrevistadas, 186 cumplían los criterios de la muestra. Un pequeño grupo de 14 personas tuvo que ser excluido por no cumplir con los criterios de participación. O bien no cumplían el “Criterio A” del DEPT (la tortura no había sido vivida como algo traumático) o el tiempo de encarcelamiento había sido menor de 5 años, o habían estado exiliados después de la liberación. El grupo a estudiar consistía en 186 ex presos, todos torturados, que habían estado encarcelados al menos 5 años. El 69,5% (n=129) eran hombres, el 30,5% (n=57) eran mujeres. La edad promedio en el momento del encarcelamiento era de 28,7 años, siendo el más joven de 15 años y el más viejo de 68 (SD 8,57). Todos eran uruguayos. El 62% pertenecía al Movimiento de Liberación Nacional (MLN, un partido de izquierda nacional, formado principalmente por jóvenes intelectuales de izquierda, los Tupamaros), el 21,4% al Partido Comunista Uruguayo, el 3,3% al Partido por la Victoria del Pueblo (un grupo anarquista), el 1,6% al ejército y a la policía, y los restantes 10,5% a pequeños partidos. La duración del encarcelamiento fue en promedio de 10 años. El 73% había sido arrestado y torturado una sola vez, el 23,8 dos veces, el resto ó 3,2%, tres veces o más. El 62, 4% había tenido parientes también encarcelados,34,4% no había tenido parientes encarcelados, el 3,2% no dio datos. 
Para evitar una retraumatización por la entrevista esta fue realizada por personal con formación profesional en psicoterapia. Todos los participantes llenaron la Escala Diagnóstica de Estrés Post raumático (PDS) y la escala HAD (ansiedad y depresión). Además, se administró el SOC (Sense of Coherence,  Antonovsky, 1993) y se realizó una entrevista semi estructurada. 
Un grupo control de 200 uruguayos de edad promedio similar llenó, asimismo, la PDS. Los criterios de selección eran: no haber sido torturado ni encarcelado, no tener familiares directos que habían sido torturados y encarcelados durante la dictadura. De 200 entrevistados, 39 cumplían la condición de haber tenido una experiencia traumática. El 74,4% eran mujeres, el 25,6% eran hombres. 
El objetivo es medir la prevalencia de TEPT, depresión y angustia de los torturados con 5 años de encarcelamiento o más, en comparación con personas que sufrieron otras experiencias traumáticas. 


INSTRUMENTOS DE MEDICIÓN   


Como Uruguay es un país de tradición europea, y los entrevistados son comparables a los europeos en función de su formación y actividad políticas, se eligieron tests validados en culturas occidentales. Excepto la escala HAD, de la cual ya existía una versión española estandarizada, los inventarios fueron traducidos del inglés al español por Laura Peluffo y luego retraducidos al inglés por una lingüista inglesa. Para medir el DEPT se utilizó la Escala de Estrés Postraumático (PDS) de Foa (1995). La PDS es un instrumento autoadministrado especialmente construido para el diagnóstico del DEPT. Por esta razón, comprende el “Criterio A” (experiencia traumática con sentimientos de indefensión y angustia de muerte), los tres subfactores “Intrusión” (Criterio B), “Evitación” (Criterio C) y “Sobreexcitación” (Criterio D) en función de la frecuencia de aparición (nunca, a veces, a menudo, casi siempre) y de la intensidad (suave, moderada, moderada a grave, grave). También registra el comienzo y duración de los síntomas (Criterio E) y su influencia sobre la vida cotidiana y la calidad de vida (Criterio F: limitación funcional). Suponiendo que el momento del comienzo de los síntomas no pudiera ser recordado con exactitud 20 años después de la experiencia traumática, se renunció a la exploración del Criterio E. La consistencia interna de la escala es de un Cronbach Alpha de .92 para los 17 síntomas (preguntas 2238). La estabilidad test/retest es de un Kappa de .74. La sensibilidad diagnóstica es de 82.0 (Foa, 1995,1993). Dado que el DEPT tiene alto grado de comorbidad, se administró la Escala Hospitalaria de Ansiedad y depresión (HAD, Zigmond, 1983). La escala se compone de 14 ítems que miden la ansiedad y la depresión a través de dos subescalas.  El test tiene alta confiabilidad y validez (Cronbach Alpha para la subescala de ansiedad = .80 y para la subescala de depresión.81). La intensidad de la tortura no fue medida a raíz de que después de 20 años transcurridos desde el evento traumático no se podían esperar valores cuantificables y objetivos. Además, la vivencia subjetiva es fundamental. El Sentido de Coherencia (Sense of Coherence, SOC, Antonovsky, 1993) se midió con el cuestionario reducido de 13 ítems. Los resultados de este test serán analizados en un trabajo posterior. En una entrevista semiestructurada se recabaron informaciones adicionales como: pertenencia a un partido político, número de detenciones, duración del encarcelamiento, tratamiento de síntomas psíquicos, superación de la tortura y el encierro y factores que ayudaron en este proceso. También se preguntó la importancia del contacto humano en la cárcel y de las visitas de la familia, informaciones sobre el desarrollo posterior a la liberación y sobre la reintegración laboral y familiar, y sobre los problemas y recursos actuales más importantes. El objetivo primario de esta entrevista era cerrar la exploración de cada persona con un estado emocional positivo, poniendo en primer plano los recursos y las estrategias de superación en vez de la experiencia traumática. (Cook, 1995). Por esta razón, las  informaciones recabadas en la entrevista semiestructurada no fueron consideradas en la evaluación estadística sino tomadas como informaciones adicionales. 


ANÁLISIS 


PREVALENCIA DEL TEPT


Se registró la prevalencia del TEPT y la limitación funcional relacionada con éste en el grupo de torturados y en el grupo control (Tablas 1A y 1B). 


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Dado que las variables de la muestra no estaban repartidas normalmente (para todas las variables era el Kolmogorov-Smirnov p< 0,05),s calculamos los valores medios de las siguientes variables: Intensidad del DEPT, Intrusión (repetición), Evitación y Sobreexcitación, Grado de Limitación Funcional así como Depresión y Ansiedad con el test Mann -Whitney para muestras no paramétricas. Para comparar los valores medios de ambas muestras se estudiaron el valor Z de Fis-cher y la probabilidad de error p. Los resultados muestran diferencias significativas para los valores medios de las variables depresión y ansiedad.En el grupo de torturados los valores de estas dos variables son significativamente más bajos que en el grupo control (Tabla 2). 


Tabla 2: Valores medios


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1. Análisis de los factores de influencia sobre la intensidad del DEPT y sobre el grado de limitación funcional: 


En el paso siguiente se registraron la relación entre las variables Intensidad del DEPT, subfactores Sobreexcitación, Evitación e Intrusión, así como el Grado de Limitación Funcional por un lado y las variables comórbidas de Ansiedad y Depresión. Con este fin se calcularon las correlaciones Spearmann Rho. En ambos grupos se dieron correlaciones significativas (p<0,01, de ambos lados) entre las variables investigadas (Tabla 3). Los coeficientes de correlación obtenidos en ambos grupos fueron comparados entre sí por medio de valores Z para muestras independientes (con Z5%= - 1,65<p>+1,65).


Tabla 3: Correlaciones


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En un paso subsiguiente se investigó la influencia de los subfactores Evitación, Sobreexcitación e Intrusión y de los desórdenes comórbidos de ansiedad y depresión sobre las variables dependientes de Intensidad del DEPT y Grado de Limitación Funcional por medio de un análisis de regresión múltiple progresivo. (Tabla 4).


Tabla 4: Regresión lineal múltiple.


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En todos los análisis de regresión (gradual) se introdujo el mismo grupo de variables dependientes.


Se muestran solo los resultados del último modelo significativo. b/c Variables Dependientes de Intensidad TEPT (R=1,000, R2=0,999; F(3;176)= 114421,9, p<0.001).
Nivel de incapacidad funcional (R=568., R2= ,323, F(3;183)=27.945;p<0,05) ,
e Intensidad TEPT (R=,984, R2=,965,F(2;36)=498.521;p<0,001).
Nivel de incapacidad funcional (R=,682,R2=,464; F(1;38)=32.090; p<0,001).


Como se ve en la tabla 4, los tres modelos son significativos en el grupo de torturados. Las tres variables explican una variación de 99%. En el grupo control se dan dos modelos con una variación de 96%. Estas altas significaciones se explican por el hecho de que las tres variables independientes (sobreexcitación, intrusión y evitación) son subescalas de la Escala de Estrés Postraumático (PDS). Suponiendo que la variable “Intensidad de DEPT” no es la única importante para la calidad de vida durante y después del trauma, se investigó también el grado de limitación funcional en ambos grupos por medio de una regresión lineal múltiple. La limitación funcional se tomó como variable dependiente; Sobreexcitación, Intrusión, Evitación, así como las comorbidades Ansiedad y Depresión eran las variables independientes (Tabla 4). El análisis regresivo múltiple muestra que los predictores para la variable Intensidad de DEPT en el grupo de torturados son diferentes de los del grupo control. Mientras la Intensidad de DEPT en el grupo de tor-turados es predictible por las variables Intrusión, Evitación y Sobreexcitación (siendo la Sobreexcitación  con un b=.589 la de mayor peso), aparecen en la igualación del grupo control solo las variables Evitación y Sobreexcitación. Llama la atención aquí el alto valor de la variable Evitación (b=.726). Este resultado confirma el alto coeficiente de correlación entre la evitación y la intensidad del DEPT en el grupo control. El grado de limitación funcional (que determina la calidad de vida de personas con experiencias traumáticas en mayor grado que la intensidad del DEPT) es predicho en el grupo de torturados por las variables Sobreexcitación, Depresión y Ansiedad. Es evidente que las comorbidades Depresión y Ansiedad, aunque no de manera tan intensa como en el grupo control, tienen una influencia decisiva sobre la variable Limitación Funcional en el grupo de torturados. En el grupo control el grado de limitación funcional está determinado exclusivamente por la variable Evitación.


2. Intensidad del DEPT y limitación funcional entre torturados con marcado DEPT en comparación con los torturados con reacciones parciales de DEPT.



Para constatar si las variables predictivas para la variable “Intensidad de DEPT” variaban en relación con la medida del DEPT (severo/parcial, ver tabla de frecuencia 1), se hizo un estudio paralelo en el que se repartieron los torturados con DEPT en dos grupos: grupo con DEPT severo y grupo con reacción parcial. Se realizaron múltiples comparaciones regresivas con el grado de limitación funcional como variable dependiente y Depresión, Ansiedad, Sobreexcitación, Evitación e Intrusión como variables independientes. 


Tabla 5: Regresión lineal múltiple.


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En todos los análisis de regresión (gradual) se introdujo el mismo grupo de variables dependientes. 
Se muestran solo los resultados del último modelo significativo. b/c Variables Dependientes de Intensidad
TEPT(R=,926,R2=,858,F(2;14) =42,43,p<0.01)
Nivel de incapacidad funcional (R=,755,R2=,57,F(1;15)=19.856;p<0,001) , e Intensidad TEPT
(R=,999,R2=,999;F(3;143)=33138.545;p<0,001).
Nivel de incapacidad funcional (R=,404,R2=,164,F(2;144)=14.084;p<0,01). 


Se hizo evidente que para los torturados con DEPT severo la determinación de la intensidad del DEPT se daba primariamente por la variable Evitación y secundariamente por la variable Sobreexcitación. Para determinar el grado de limitación funcional se investigó exclusivamente la variable Ansiedad.
En el grupo de torturados con reacciones parciales de DEPT, la intensidad del DEPT depende primariamente de la medida de Sobreexcitación y secundariamente de la medida de Intrusión y Evitación. El grado de limitación funcional en este grupo depende de la intensidad de la ansiedad y de la sobreexcitación.


DISCUSIÓN


Los resultados del estudio muestran que en Uruguay, a pesar de la tortura, la represión política y el largo encarcelamiento, solo pocos torturados presentan el síndrome completo de DEPT según el DSM IV. El 10,2 % muestra reacciones de un DEPT severo y el 81,3, reacciones parciales de DEPT. Pero solo el 8,7 % tiene un alto grado de limitación funcional y el 14,1%, un grado moderado. En la comparación del grupo de torturados con el grupo control no se registran diferencias significativas con respecto a la intensidad del DEPT y al grado de limitación funcional. La hipótesis original, basada en observaciones de los años ’80, de que los presos políticos, a pesar de la tortura, no presentan más síntomas de DEPT que personas con otras traumatizaciones, pudo ser confirmada. 
En cambio, hay diferencias significativas en el ámbito de las comorbidades: ansiedad y depresión son, en el grupo control, significativamente más altas que en el grupo de estudio (Tabla 2). Observaciones similares fueron realizadas por Basoglu et al. (1994): en presos políticos turcos se constataron correlaciones entre la aparición de DEPT y la tortura, pero no había correlaciones entre la tortura y la aparición de ansiedad y depresión. Schützwohl et al. (1999), así como Denis et al. (1997), encontraron en presos políticos de la antigua DDR síntomas y reacciones parciales de DEPT, pero en pocos casos se encontraron síntomas severos que justificaran el diagnóstico de DEPT según el DSM IV. Las observaciones clínicas realizadas en las prisiones de Uruguay en 1980, así como los resultados de este estudio, confirman esta impresión. Se refuta, en cambio, otros estudios que sostienen que la tortura deja huellas psicopatológicas más intensas que otras experiencias traumáticas (Hermann 1992, Amati 1990). 
Los presentes resultados contradicen, además, otras investigaciones que sostienen que la tortura y la prisión están relacionadas con una prevalencia de DEPT aumentada, depresión, distimia y trastornos de ansiedad (Wenzel et al. 2000, Mollica et al. 1998, el Sarraj et al. 1996, Basoglu et al. 1994, Bauer et al. 1993).
La regresión múltiple en los grupos comparados muestra variables predictoras diferentes para la intensidad del DEPT y el grado de limitación funcional. La limitación funcional es más importante que cierto grado de intensidad de DEPT para sobrellevar los problemas de la vida cotidiana. La conexión entre intensidad del DEPT y el grado de limitación funcional muestra en ambos grupos una correlación intermedia. 
Entre los torturados, la intensidad del DEPT está determinada por la variable Sobreexcitación y, en parte, por las variables Intrusión y Evitación; el grado de limitación funcional está determinado por la sobreexcitación, la depresión y la ansiedad. Las variables Ansiedad y Limitación Funcional tienen una correlación significativamente mayor que en el grupo control. En el grupo control la limitación funcional está exclusivamente determinada por la evitación. También en el subgrupo de torturados con DEPT severo, la evitación es un predictor decisivo para la intensidad de DEPT y la limitación funcional. Por el contrario, la influencia de la evitación es menor en el grupo de torturados con reacciones parciales de DEPT. Un bajo grado de evitación parece ser decisivo para que el perjuicio de la calidad de vida sea reducido.
La influencia especial del síntoma de evitación en el surgimiento y la prevalencia de DEPT ha sido demostrada en diferentes contextos durante los últimos años. De la investigación sobre víctimas de violación surge que la evitación es el predictor decisivo para la intensidad de DEPT (Foa et al. 2000). En diferentes estudios sobre presos políticos, el número de personas con síntomas de intrusión y sobreexcitación es marcadamente más alto que el número de aquellas con síntomas de evitación. Schützwohl y Maercker  (1999), en un estudio sobre presos políticos en la DDR muestran que la intrusión está en relación con la sobreexcitación, pero no con la evitación. La evitación es influenciada más bien por la sobreexcitación crónica y otros factores como mecanismos de elaboración (superación) y apoyo social y emocional. La percepción subjetiva de apoyo social y emocional deficiente condiciona un mayor grado de síntomas de evitación, los cuales, a su vez, impiden el proceso de elaboración cognitivo y emocional, favoreciendo así la cronificación del DEPT y la aparición de ansiedad y depresión. La evitación tiene, evidentemente, una influencia decisiva sobre la elaboración y superación de hechos traumáticos. Por esta razón, se discute actualmente en la literatura si no se ha estado dando demasiado peso a la variable Evitación en el diagnóstico de DEPT en presos políticos y si no sería necesario introducir una nueva categoría: DEPT con síntomas de evitación reducidos (L.A.C. PTSD = lowered avoidance criterion PTSD, Schützwohl y Maercker, 1999). 
La influencia de la evitación y la sobreexcitación sobre la intensidad del DEPT pudo ser confirmada en el estudio uruguayo. Las posibles razones de esto se discuten en los párrafos subsiguientes. Las circunstancias en las prisiones uruguayas no dejaban ninguna posibilidad de evitar la confrontación con los torturadores y con los recuerdos de las sesiones de tortura. Por consiguiente, la evitación era imposible. La sobreexcitación de los ex -presos con DEPT se puede explicar primariamente por la tortura misma y, por otro lado, porque les era imposible tener un momento de relativa tranquilidad como para desarrollar estrategias de superación del stress. La detención en prisiones de alta seguridad, con soldados como guardias y torturadores como superiores era un stress constante e inevitable. Además, aparte de la hora de paseo diario, no había posibilidad de descargar el stress a través de actividad física (entrevista semi estructurada). Resulta interesante ver que, en el momento de la entrevista, los ex-presos políticos no relacionaban la sobreexcitación con su pasado sino con la difícil situación económica y profesional actual (entrevista semi estructurada). Esta interpretación puede explicar porqué la limitación funcional no era percibida intensamente. El difícil contexto económico actual que predomina en el cono sur de América Latina dirige el foco de atención del pasado hacia el presente, conduciendo a esta sorprendente interpretación. 
Mientras, aparentemente, la situación en las cárceles favorecía la sobreexcitación, una conducta activa de evitación era impedida por las circunstancias externas. Por otro lado, después de la fase intensa de tortura y aislamiento, que duraba varias semanas o meses, los presos eran mantenidos en un régimen de prisión colectivo. Aquí se relataban mutuamente sus experiencias. Los recuerdos intrusivos eran compartidos y vividos como algo normal. Además, el saber colectivo sobre el destino individual tenía gran importancia para la denuncia posterior de los hechos. La repetición y memorización consciente de los hechos sufridos permitía un alto grado de confrontación personal activa con las experiencias de tortura en un clima de comprensión mutua y solidaridad. Aunque esto haya podido, por un lado, tener un efecto retraumatizante (sobreexcita ción), permitió, por otro lado, dar sentido  lo vivido e integrarlo (Cienfuegos, 1983; Ogden et al., 2000). Además, transmitía un sentimiento de control sobre lo vivido, de apoyo social y emocional, permitiendo también una disminución de la evitación interior o disociación (la evitación exterior era, de cualquier manera, imposible). En la entrevista semi estructurada los ex-presos subrayaban la significación del apoyo social y emocional de sus amigos políticos dentro de la prisión y de las visitas de la familia. Todo esto ayudó a ordenar los efectos social y psíquicamente desestructurantes de la tortura, transformándola en algo individualmente controlable y darle un sentido, reduciendo así su carácter abrumador. 
La baja prevalencia de DEPT crónico grave entre los ex- presos políticos uruguayos permite la conclusión de que la elaboración activa de las experiencias de tortura tuvo un efecto preventivo contra el desarrollo de un DEPT crónico. La convicción política, la preparación mental para el encarcelamiento y la tortura y el apoyo social aumentaron la resistencia (Holtz, 1998; Frankl, 1984, Ratuschinskaya), obstaculizando el intento de los torturadores de aislar a los presos de la colectividad, hundirlos en la soledad y hacerlos callar (Sironi, 1997).
En un estudio futuro sería importante investigar el rol del “Sentido de coherencia” (Antonovsky) y de los recursos sociales y emocionales mencionados en las entrevistas semiestructuradas sobre la intensidad del DEPT y el grado de limitación funcional. 
Sería demás interesante hacer un estudio comparativo con torturados exilados, entre los que se quedaron en Europa y los que regresaron a su país después del exilio. Recién entonces se podrían sacar conclusiones prácticas basadas en la evidencia para el trato con los perseguidos y torturados que solicitan asilo y evitar la marginalización de estos grupos (Caloz Tschopp, 1994). 
Este estudio tiene algunas limitaciones. Por motivos éticos y por la situación política no fue posible investigar los efectos de la tortura durante el encarcelamiento. Por eso, una de las desventajas del estudio es que solo se registró la prevalencia de DEPT crónico 30 años después de la experiencia traumática. 
Otra desventaja es el bajo número de entrevistados del grupo control que habían tenido experiencias traumáticas (n = 39).
Otra limitación es que el grado de síntomas de intrusión medido en los torturados puede haber sido intensificado por el llamado a la entrevista, informándoles que se investigarían los efectos de la tortura. Esto condujo naturalmente a una reactivación de los recuerdos. 


Suiza, diciembre 2004.


 BIBLIOGRAFÍA


1. ALLODI, F.A. 
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2. AMATI-SAS, S. 
“Die Rückgewinnung des Schamgefühls”. Psyche 1990, 44, 724 – 740.
3. ANTONOVSKY, A. 
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Articulos Cientificos
Curriculum del autor/a

Gisela Perren Klingler

iptsperren@rhone.ch

Estudios de Medicina en la Universidad de Basilea, incluyendo 6 meses en Oxford como estudiante visitante. Diplomado en Medicina Tropical en el Instituto de Medicina Tropical en Basilea. Miembro de la Junta Editora de la publicación Stress Traumático, corrector ad hoc. Fundador del Instituto de Psycotrauma en Suiza, en respuesta a la nueva ley Suiza a favor de las víctimas de violencia, y al arribo masivo de refugiados de los Balcanes. Libro de técnicas PNL para docentes, en francés, traducido al portugués, alemán y albano: Lernen mit allen Sinnen (Paul Haupt), La PNL à l'école. Evaluación teórica y in situ de centros de rehabilitación de víctimas de tortura en Europa, América Latina y Asia (proyectos de DH de la UE) para la Fundación Europea de Derechos Humanos (Bruselas). Edición de un libro sobre los aspectos teóricos y prácticos de Debriefing, publicado la primavera de 2000, 2°edición en otoño de 2001. Traducido al francés (Maux en Mots) en 2002 y al castellano en 2003. Trabaja en la relación existente entre medicina y derechos humanos: salud mental en poblaciones marginadas (inmigrantes, refugiados, detenidos, extranjeros, adolescentes, niños discapacitados, drogadictos, personas con HIV). Intervenciones en red entre grupos de profesionales Norte / Sur y diferentes grupos de Derechos Humanos.

revistadiagnosis@fundacionprosam.org.ar

Licenciada en Psicología. UB. 
Se desempeñó en evaluación y reducción de riesgo en el Cantón de Zürich.

Silke Mallmann

silkemallmann@gmx.net

Mag. en Educación. Universidad de Klagenfurt, Austria.