DATOS PSICOMÉTRICOS Y NORMATIVOS DE UNA ESCALA PARA MEDIDA DE SÍNTOMAS DE DEPRESIÓN EN POBLACIÓN DE NIÑOS Y ADOLESCENTES, EL "CHILDREN´S DEPRESSION INVENTORY" (CDI) (KOVACS, 1992), EN LA CIUDAD DE BUENOS AIRES Fecha de recepción: 11/4/2011 Fecha de aceptación: 27/5/2011

Contenido principal del artículo

Garbiel Kunst
Pedro Kestelman

Este trabajo examina las propiedades psicométricas (reproducibilidad y validez) del CDI (versión en español), en el contexto de una investigación desarrollada en el Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez, de la ciudad de Buenos Aires, con población consultante ambulatoria a los servicios de psicoatología infanto-juvenil y de pediatría general. Adicionalmente se proveen bases para el desarrollo de datos normativos para la población escolar de la ciudad de Buenos Aires.
Métodos: Se administró los 27 ítems de la escala CDI para niños a una muestra clínica y a una muestra escolar. Se evaluaron reproducibilidad y validez, y se calcularon medidas de posición y de dispersión de la muestra comunitaria escolar para permitir el desarrollo de bases normativas en esta población.
Resultados: Se ha obtenido una muestra total de 467, siendo 387 de la muestra escolar y 80 de la muestra clínica. El promedio general de la CDI fue de 13,67. La consistencia interna (alfa de Cronbach coeficiente) fue de 0,83. Muy buen test/retest entre la primera y segunda administración del CDI (coeficiente de correlación intraclase = 0,84). El instrumento tiene una buena capacidad para discriminar entre niños con y sin síntomas de depresión (ANOVA, p <0,05). Conclusiones:
El CDI ha demostrado una buena reproducibilidad test/retest y consistencia interna. Se ha demostrado una buena capacidad para discriminar entre personas con y sin síntomas de depresión.


Palabras clave: Trastornos depresivos en niños y adolescentes, Cuestionarios.


 


El problema del reconocimiento y detección precoz de síntomas de depresión en niños y adolescentes constituye un verdadero desafío.
El trastorno depresivo mayor y el trastorno distímico de aparición temprana son desórdenes recurrentes o crónicos (Birmaher, 1996) de morbi-mortalidad significativa.
Estudios epidemiológicos han reportado que entre el 10 y el 20% de los adolescentes reúne los criterios suficientes para recibir un diagnóstico de trastorno de depresión a lo largo de la vida (Kessler, 1994; Lewinsohn, 1993). Estas tasas, que son comparables a las presentes en adultos, estarían sugiriendo que es muy frecuente el inicio de los trastornos depresivos antes de los 18 años (Birmaher, 1996).
Durante el episodio depresivo, niños y adolescentes experimentan deterioro en el rendimiento escolar y en la interacción con pares (Kashani, 1987; Puig-Antich, 1987; Strober, 1993). La presencia de ideación suicida es un síntoma asociado de enorme preocupación.
Las escalas de puntajes o cuestionarios son de gran utilidad frente a síntomas del espectro depresivo. Resultan buenas herramientas complementarias para identificar y cuantificar sintomatología de forma económica y para realizar controles de las terapéuticas diseñadas.
Los cuestionarios e inventarios de síntomas de depresión han tenido un rol importante en la evaluación de los trastornos depresivos en la población adulta. El CDI (“Children Depression Inventory”) fue desarrollado en respuesta a las mismas necesidades identificadas en la población escolar de niños y adolescentes. Permite su uso como parte de procesos de screening en ámbitos tan diversos como la escuela, los centros de salud, centros ambulatorios de psiquiatría o pediatría y servicios de internación. Su fácil administración y puntuación permite readministraciones a lo largo del tratamiento para obtener información esencial sobre los efectos de cualquier estrategia terapéutica implementada.
El CDI cuantifica un rango de síntomas del espectro depresivo tales como: estado de ánimo negativo, problemas interpersonales, inefectividad, capacidad hedónica y autoestima negativa, que, a su vez, conforman las cinco subescalas de acuerdo a su estructura factorial. Es capaz de discernir entre aquellos jóvenes con trastornos depresivos de aquellos con otros trastornos psiquiátricos no depresivos o jóvenes escolares sin presencia de trastornos psicopatológicos. Ha sido testeado en una amplia muestra de más de 1200 sujetos (varones y mujeres) de todos los niveles de la escolaridad primaria y secundaria en una gran cantidad de países. A partir de estas muestras se han desarrollado bases normativas y los datos psicométricos (Kovacs, 1992).
El CDI es un cuestionario de 27 ítems para autoadministración por parte de niños y adolescentes de entre 7 y 17 años de edad. Su formato de respuestas tiene tres posibilidades para que el entrevistado elija la que mejor lo describa durante las últimas dos semanas.
Completar el cuestionario suele demandar, en promedio, menos de 20 minutos. Cuenta con una versión para padres de 17 ítems y otra para maestros de 12 ítems. Ha sido traducido a muy diversos idiomas, entre ellos el español, versión que se utilizó para este estudio. Las propiedades psicométricas reportadas en la bibliografía dan valores de reproducibilidad test/retest de 0.38 para muestras no clínicas y de 0.87 para muestras clínicas, valores de validez concurrente y convergente de moderados a altos y valores de validez discriminante de pobres a variables (Silverman, 1999).
La pregunta que nos hicimos es: ¿tiene el CDI la capacidad de reconocer la presencia de síntomas de depresión tanto como la entrevista clínica psiquiátrica?
Si el CDI pudiera administrarse en Buenos Aires como una herramienta válida y confiable al igual que en los países en los que ya se la ha utilizado, se podrían encarar estudios epidemiológicos en nuestro país con nuevas y modernas herramientas de tamizaje que podrían ser mas fácilmente aceptados por clínicos, investigadores y gerenciadores de salud en virtud de que los resultados de estos estudios estarían empíricamente fundamentados.


Objetivos

Este trabajo examina las propiedades psicométricas (reproducibilidad y validez) del CDI (versión en español), en el contexto de una investigación desarrollada en el Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez, de la ciudad de Buenos Aires con población consultante ambulatoria a los servicios de psicopatología infanto-juvenil y de pediatría general. Adicionalmente se proveen bases para el desarrollo de datos normativos para la población escolar de la ciudad de Buenos Aires.


Metodología

Se administraron los 27 ítems de la escala CDI para niños a una muestra clínica y a una muestra escolar. Se evaluaron reproducibilidad y validez, y se calcularon medidas de posición y de dispersión de la muestra comunitaria escolar para permitir el desarrollo de bases normativas en esta población.


-Participantes
Los participantes (7-17 años de edad) se obtuvieron de 3 fuentes: consultorios externos del Servicio de psicopatología infantil del Hospital de niños Ricardo Gutiérrez, consultorios externos de atención clínica de Hospital de niños Ricardo Gutiérrez, y escuelas públicas de la ciudad Bs. As. De esta manera se conformaron tres submuestras clínicas y una cuarta muestra poblacionalescolar. Los tres subgrupos (muestra clínica) y el grupo comunitario (muestra poblacional) quedaron, entonces, conformados de la siguiente manera para el trabajo de campo:
1) Pacientes derivados al ambulatorio del Servicio de psicopatología que presenten diagnóstico de trastorno de depresión. 2) Pacientes derivados al ambulatorio del Servicio de psicopatología que presenten psicopatología, pero con diagnóstico de trastornos que no sean de depresión. 3) Controles libres de psicopatología concurrentes al Hospital (para obtener un grupo de comparación normal). 4) Voluntarios provenientes de escuelas públicas de la ciudad de Buenos Aires.
Los criterios de exclusión fueron: presencia de retardo mental, presencia de trastornos generalizados del desarrollo, trastornos psicóticos y presencia de incapacidad para completar los formularios debido a dificultades con el lenguaje o aprendizaje.


-Procedimiento para la muestra escolar (no clínica)
Para conformar la muestra comunitaria escolar se ofreció participar a dos escuelas públicas primarias y una secundaria de zona sur de la ciudad de Buenos Aires con concurrencia de clase baja y media-baja. Allí se les administró el cuestionario CDI a todos los alumnos que aceptaron participar.


-Procedimiento para la muestra clínica
La evaluación se inició administrando a todos los participantes (muestreo consecutivo) una entrevista diagnóstica DISC IV (Diagnostic Interview Schedule for Children and Adolescent) y una entrevista diagnóstica realizada por psiquiatras infantiles de más de 10 años de experiencia. Luego de esta primera evaluación se les administró a todos los participantes la escala en estudio (CDI-niños y adolescentes). Los participantes pertenecientes a las tres submuestras clínicas fueron citados para realizar una readministración del test luego de 3 a 9 días de completada esta primera (retest). Esta readministración del test fue realizada por un investigador “ciego” de la primera evaluación. Adicionalmente, se les administró el SCARED (Screen forChild Anxiety Related Emocional Disorders) a los pacientes que presentaron diagnóstico de depresión o ansiedad y el DSM IV-RS a los que presentaron diagnóstico de trastorno por déficit de atención e hiperactividad.


-Tamaño de muestra
Se ha obtenido un muestra total de 467, siendo 387 de la muestra escolar y 80 de la muestra clínica (26 controles sanos, 22 casos con depresión y 32 controles con psicopatología diferente de depresión).


-Medidas de evaluación a utilizar
a) Children’s Depression Inventory (CDI) (Kovacs M, 1992). (Descripta aparte en la introducción)
b) DISC IV (Diagnostic Interview Schedule for Children and Adolescent Child and Parent Version) (Shaffer, 1996): evalúa más de 31 trastornos mentales, ha mostrado buena sensibilidad y especificidad en los estudios internacionales que la han utilizado y ha mostrado un perfil semejante en un estudio de validación que hemos desarrollado en el Hospital de niños Ricardo Gutiérrez (no publicado, beca OPS 2004). Se utilizó la versión en español para computadora del NIMH DISC (NIMH, 1991; Shafer y col, 1996).
c) Screen for Child Anxiety Related Emocional Disorders (SCARED) (Birmaher, 1996): es una escala para detección de trastornos de ansiedad (Birmaher y col., 1996). Ha demostrado buena validez de convergencia y divergencia.
d) Short Mood and Feelings Questionnaire (SMFQ) (Angold y col., 1999): es un cuestionario autoadministrable para niños y adolescentes (7 a 18 años) consistente en 13 ítems para evaluación de síntomas de estado de ánimo en niños y adolescentes. Ha reportado buena correlación con el CDI.
e) DSM IV-RS ADHD padres: es una adaptación (Michanie, no publicado) de los criterios de DSM IV para ADHD trastorno negativista desafiante y trastornos de conducta en formato de cuestionario de cuatro opciones. Tiene 41 ítems.


-Análisis estadísticos
Se calculó reproducibilidad (consistencia interna) con el coeficiente alfa de Cronbach utilizando la muestra escolar. Se calculó la reproducibilidad test/retest entre la primera y la segunda administración del CDI mediante el cálculo del coeficiente de correlación intraclase utilizando los resultados de las dos administraciones de la muestra clínica. Se calcularon estadísticas descriptivas de la primera y segunda administración del CDI. Se comparó la media del score entre las dos administraciones de la escala utilizando el test T para muestras relacionadas. Se calculó validez (convergente y divergente) con la prueba de Pearson para evaluar correlación entre el CDI y las otras medidas administradas para ansiedad (SCARED), depresión (SMFQ) y ADHD (DSM IV-RS). Se evaluó la capacidad discriminativa del CDI para identificar aquellos jóvenes con síntomas de depresión de aquellos que no los tenían (ANOVA) utilizando la primera administración del CDI en las tres submuestras clínicas.
Se calculó la media y el desvío estándar en la muestra escolar y, finalmente, se calcularon la sensibilidad y especificidad para diferentes puntos de corte en la muestra clínica.


-Resguardos éticos
La investigación se ajusta a los principios de la declaración de Helsinki y a las normas y criterios éticos establecidos en los códigos nacionales de ética y leyes vigentes.


Resultados

Muestra escolar
Se administró el CDI a 393 participantes de población escolar, mujeres y varones entre los 8 y los 17 años. Se han excluido seis cuestionarios por tener datos incompletos.
De los 387 encuestados, 175 fueron mujeres y 212 varones. Las edades promedio fueron de 12,7 años para las mujeres y de 13,3 años para los hombres, siendo para toda la muestra de 13,07 (+ 2.29).
El promedio del CDI para mujeres fue de 16,10 (+ 8,3) y para los hombres de 11,67 (+ 5,3). El promedio general del CDI para los dos sexos y todas las edades fue de 13.67 (+ 7.2).
En líneas generales, las cifras se muestran mayores para el sexo femenino (Anova p-valor > 0,001) y, a la vez, no parece haber diferencias significativas por edades (tabla 2).
En cuanto al análisis por subescalas se observa un fenómeno similar, ya que todas las cifras se encuentran más elevadas en el sexo femenino, lo que justificaría establecer bases normativas diferenciadas para cada sexo.
La consistencia interna del cuestionario para los 27 ítems medida con el coeficiente de reproducibilidad alfa (coeficiente alfa de Cronbach) fue de 0.8343.


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Muestra clínica


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Se comparó la media del score entre las dos administraciones de la escala utilizando el test T para muestras relacionadas tanto para la muestra total como para cada uno de los subgrupos de la muestra clínica y no se encontraron diferencias estadísticamente significativas.
Se ha podido observar muy buena reproducibilidad test/retest entre la primera y la segunda administración del CDI (coeficiente de correlación intraclase = 0.8407). Es importante notar que el tiempo transcurrido entre la primera y la segunda administración fue mayormente de entre una y dos semanas con alguna excepción que no superó las cuatro semanas de intervalo.
El cuestionario mostró una buena capacidad para discriminar entre jóvenes con y sin síntomas de depresión (ANOVA; p valor < 0.05).
Se utilizó la prueba de Pearson para evaluar correlación entre el CDI y las otras medidas administradas para ansiedad, depresión y ADHD (validez convergente y divergente). El CDI presentó una aceptable correlación con el SMFQ (r = 0.46), una pobre correlación con el SCARED-niños (r = 0.35) y una muy pobre con el SCARED-padres (r = 0.17). La correlación entre CDI y escala DSM IV-RS es igualmente pobre (r = 0.204).
El área bajo la curva ROC es de 0.8699 con error estándar 0.0481 e intervalo de confianza del 95% de 0.77567 a 0.96414.
Si bien se ha calculado la sensibilidad y especificidad para diferentes puntos de corte (tabla 5) es importante reconocer que cualquier puntaje utilizado como punto de corte involucra siempre una decisión arbitraria cuando un cuestionario como el CDI se utiliza a los fines de screening. La decisión de utilizar algún punto de corte depende de diferentes factores, incluido el objetivo o propósito de la evaluación así como el tipo de población involucrada en esta.


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Las dos maneras clásicas de definir un punto de corte son: a) la estadística (promedio más uno y medio desvío estándar), y b) la clínica en base a los mejores valores de sensibilidad y es ecificidad. De acuerdo a la primera (forma estadística) un posible punto de corte de 23 surge de acuerdo a la media y desvío estándar calculados en la muestra escolar (13,67 + 7.2). De acuerdo a la forma clínica, en cambio, un punto de corte de 18 tiene sensibilidad de 77.27% y especificidad de 87,93%.


Conclusiones

El CDI es un inventario de síntomas de 27 ítems auto-administrables, que utiliza una escala de tres puntos diseñada para la detección de trastornos DSM IV de depresión.
En este estudio realizado con muestras de pacientes ambulatorios, el CDI ha demostrado buena validez de convergencia y divergencia. Ha demostrado buena reproducibilidad test/retest y ha dado muy buenas cifras de consistencia interna. También demostró buena capacidad para discriminar casos con depresión de aquellos que no lo tienen. El CDI ha resultado ser una herramienta útil para la detección de síntomas de depresión.


Buenos Aires, enero 2009.


 


 


Bibliografía

1. ANGOLD, A. (1999).
Impaired but undiagnosed. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 38.2, 129-137.


2. BIRMAHER, B. (1996).
Childhood and Adolescent Depression A Review of the Past 10 Years. Part II. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 35:1575-1583.


3. KASHANI JH Y COL. (1987)
Psychiatric disorders in a comunity sample of adolescent. Am J Psychiatry; 144, 574-589.


4. KESSLER, MB. (1994)
Depression: a long-term illness. Br J Psychiatry; 26:9-15.


5. KOVACS, M. (1992)
Children’s Depression Inventory (CDI) Manual. North Tonawanda, NY: Multi-Health Systems.


6. LEWINSOHN, PM; HOPS, H; ROBERTS, RE; SEELEY, JR; ANDREWS, JA. (1993)
Adolescent psychopathology: I. Prevalence and incidence of depression and other DSM-III-R disorders in high school students. J Abnorm Psychol; 102:133-144.


7. PUIG-ANTICH, J; PEREL, J; LUPATKIN, W. ET AL. (1987)
Imipramine in prepubertal major depressive disorders. Arch Gen Psychiatry; 44:81-89.


8. SILVERMAN, W; RABIAN, B. (1999)
“Rating Scales for Anxiety and Mood Disorders”. En: Diagnostic assessment psychopathology for children and adolescent. New York, Guilford Press.


9. SHAFFER Y COL. (1996)
Diagnostic Interview Schedule for Children Adolescent version 2.3 description acceptability prevalence rate in the MECA Study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 35, 865- 877.


10. STROBER, M; LAMPERT, C; SCHMIDT, S; MORRELL, W. (1993) 
The course of major depressive disorder in adolescents: I. Recovery and risk of manic switching in a follow-up of psychotic and nonpsychotic subtypes. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 32:34-42.


 


AGRADECIMIENTOS: A LA LIC. FLAVIA FRANCHI POR LA COLABORACIÓN CON LA TRADUCCIÓN DEL ARTÍCULO.

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Articulos Cientificos
Curriculum del autor/a

Garbiel Kunst

gabrielkunst@hotmail.com

Médico Psiquiatra y Psicoanalista de Niños y Adolescentes. Miembro de APSA (Asociación de Psiquiatras Argentinos). Miembro de AAPI (Asociación Argentina de Psiquiatría Infantil). Psiquiatra del Servicio de Niños y Adolescentes del Departamento Psiquiatría CEMIC. Candidato en formación APDEBA (Asociación Psicoanalítica de Bs. As)

Pedro Kestelman

kestelmanp@hotmail.com

Médico Psiquiatra Infanto-Juvenil. Médico Principal del Servicio de Salud Mental, Htal. JP Garrahan