SÍNTOMAS INESPECÍFICOS Y ESTRÉS: UNA RELACIÓN POSIBLE Fecha de recepción: 30/5/2011 Fecha de aceptación: 17/6/2011

Contenido principal del artículo

Maria Gabriela Sanchez Negrete

Los pacientes que consultan los Servicios de Endocrinología, generalmente refieren síntomas de diversas características. Entre ellos se destacan: la apatía o desgano, el aumento de peso no relacionado con la ingesta, la caída de cabellos o alopecía, piel seca, alergia, somnolencia y constipación. También pueden presentar calambres al acostarse y levantarse, hormigueos en manos y pies, infertilidad, depresión y trastornos cognitivos como disminución en la memoria, dificultades para concentrarse y prestar atención. Estos síntomas son frecuentes en el hipotiroidismo, incluido el hipotiroidismo subclínico (HSC), y en otras patologías endocrinológicas como los cuadros de hiperprolactinemia. Muchos de estos pacientes llegan a la consulta con el endocrinólogo luego de haber pasado por la consulta clínica y/o ginecológica y/o dermatológica, etc.
Sin embargo, cuando se realizan los estudios no todos los pacientes consultantes quedan en tratamiento, dado que sus estudios muestran un funcionamiento endocrinológico normal. Es por ello, que muchos pacientes quedan excluidos de la asistencia médica aunque refieren síntomas que afectan su calidad de vida, pero que no tienen causa endocrinológica específica. En este trabajo se dará cuenta que los síntomas por los que consultaron doce pacientes, si bien no guardaban relación directa con trastornos endocrinológicos, estaban asociados a un estado de vulnerabilidad al estrés.
Se desprende entonces que dichos pacientes no deberían quedar excluidos del sistema de salud e implica el replanteo de las técnicas de intervención, proponiéndose estrategias más integrativas que incluyan el abordaje psicológico para los mismos.

Palabras clave: Estrés, Síntomas inespecíficos, Vulnerabilidad.


 


El Estrés

Abordar la problemática del estrés no es tarea sencilla, ya que diferentes autores han utilizado y utilizan dicho término de modo diferente. En 1929, Cannon lo define como “reacción de huida o lucha” (fly/flight) frente a situaciones amenazantes, postulando que su biología dependía de la estimulación simpático–adrenal. Por su parte Selye, en1936, habla de “respuestas de estrés” para dar cuenta de una serie de reacciones de emergencia que preparan al organismo para la lucha o huida. Dicho autor acuñó el término de “Síndrome General de Adaptación” para referirse al estrés. El énfasis puesto en estas reacciones que remiten a un estado interno de tensión, permitió la conceptualización del estrés como respuesta fisiológica.
El estrés también ha sido empleado para referirse a un hecho externo; desde este lugar, remite a una circunstancia que requiere que el individuo realice un cambio en su vida (Holmes, 1967). Más recientemente, al estrés se lo ha caracterizado como una experiencia, la que surge de transacciones entre la persona y su medio, especialmente en aquellas en las cuales hay un desbalance entre los recursos individuales y la percepción de la situación como amenaza o desafío. Para Lazarus y Folkman (1981, 1984) los procesos cognitivos son muy importantes y el estrés resulta cuando una persona, que ha evaluado previamente la situación, determina que con los recursos que cuenta para afrontarla no le alcanzan.
Hoy se conoce que los organismos, desde las aves hasta los primates, frente a situaciones percibidas como amenazantes desarrollan una serie de procesos y reacciones (fisiológicas/emocionales) adaptativas. En estas respuestas se moviliza una gran variedad de hormonas, se activan numerosos procesos metabólicos (se provee oxígeno y glucosa al corazón, músculos esqueléticos y cerebro) y se desactivan otros (digestión, crecimiento, función reproductora). Existe una respuesta estereotipada al estrés mediada primariamente por la activación del eje hipotálamo- hipófiso-adrenal (H-H-A) y el sistema nervioso autonómico (SNA). Estos sistemas son activados en respuesta a estresores tanto endógenos como exógenos. La activación del eje H-H-A culmina con la secreción de glucocorticoides, mientras que la activación del SNA lleva a un aumento de noradrenalina central y adrenalina periférica. Ambos ejes están conectados anatómica y funcionalmente y se establece un sistema de retroalimentación positiva entre ambos.
Los sistemas de respuesta al estrés funcionan para restablecer el estado de equilibrio después de que ha sucedido un disturbio, y deben ser eficientes en frenar su propia actividad. Esta función de freno es ejercida por los glucocorticoides y esto se logra por medio de lazos de retroalimentación inhibitorios, cortos y largos. Esta respuesta de freno está mediada, principalmente, por los glucocorticoides y sus receptores específicos (tipo I; tipo II). A su vez, la amígdala tiene un rol fundamental como sitio de transformación de la información sensorial en una señal que tenga significado emocional. Es uno de los participantes principales en la determinación de si existe una situación amenazante y sólo en el caso de que la misma sea evaluada como amenaza se desencadenará la respuesta al estrés. Pero, además, el hipocampo tiene un rol fundamental sobre la amígdala. Esta estructura nerviosa interviene en el procesamiento de estímulos complejos como la representación del contexto en el cual se está produciendo la situación de estrés (LeDoux, 1994).
El estrés que ocurre tempranamente, tanto en humanos como en animales, “modela” al sistema nervioso central fundamentalmente por los efectos que los glucocorticoides tienen sobre el hipocampo, lo que determinará distintos modos de procesar los estímulos y responder al estrés en la etapa adulta. Investigaciones recientes en ratas, han demostrado que el estrés intrauterino afecta el desarrollo cerebral, provocando una reducción en la neurogénesis y una disminución en la conducta exploratoria en la etapa adulta. Numerosos estudios han demostrado que las experiencias traumáticas tempranas (como el abuso sexual en humanos o la deprivación materna en modelos animales) tienen efectos de larga duración en el procesamiento de la información y en la conducta. Las experiencias traumáticas infantiles al modelar el Sistema Nervioso Central determinarán distintos modos de procesar los estímulos y responder al estrés. (Pollack y col., 1998; Pittman y col., 1987) Por otra parte, hoy también puede afirmarse que la respuesta al estrés está condicionada genéticamente (Piazza, 1989).
Fue Sigmud Freud (Freud, 1917) el que describió por primera vez, en sus series complementarias, la importancia de las experiencias traumáticas infantiles, reales o fantaseadas, para determinar un terreno predisponente para el desarrollo psicopatológico y sobre el cual actuarán las otras series. Más reciente, C. Nemeroff (Hein y col., 1997) integra el concepto biológico de vulnerabilidad genética con los sucesos traumáticos tempranos y propone el constructo de fenotipo vulnerable para dar cuenta del fenotipo como consecuencia de esta interrelación. Este fenotipo vulnerable se caracteriza por una respuesta exagerada a estresores en la etapa adulta (hiperactividad del eje H-H-A, simpática y noradrenérgica central) y cambios conductuales como el desarrollo de depresión y ansiedad. Esta perspectiva permite entender el término vulnerabilidad sin caer en determinismos rígidos, ya que significa, entonces, que una persona tiene una aptitud fenotípica para desarrollar conductas específicas en ciertas condiciones (Stagnaro, 2000).
Además, es fuerte la evidencia empírica acerca de que las respuestas de estrés pueden ser moduladas por factores psicosociales, tanto en animales como en humanos. Se destacan el concepto de red de sostén, habiéndosele atribuido un rol fundamental en la amortiguación del impacto de la situación estresante (Cohen y Willis, 1985; Power, 1988). Las estrategias de afrontamiento también permiten modular la respuesta al estrés. Siguiendo a Lazarus y Folkman (Lazarus, Folkman, 1984), el afrontamiento se define como: “aquellos procesos cognitivos y conductuales constantemente cambiantes que se desarrollan para manejar las demandas específicas externas y/o internas que son evaluadas como excedentes o desbordantes de los recursos del individuo”. Otro punto importante a considerar es la amplia evidencia que relaciona diferentes aspectos temperamentales o de personalidad de los individuos y la respuesta al estrés (Denney, Frisch, 1981).
Por lo expuesto anteriormente, quedarse con el modelo de C. Nemeroff de fenotipo vulnerable únicamente es insuficiente en cuanto implica centrarse en una vulnerabilidad incrementada a estresores en la etapa adulta, por déficits en recursos físicos, psicológicos y sociales, sin tener en cuenta el modo particular en que se está evaluando la situación. Para Lazarus (Lazarus, Folkman, 1986), la vulnerabilidad no está dada solamente por un déficit de recursos, sino por la importancia que las consecuencias tengan para el individuo y los recursos de que disponga para evitar la amenaza de tales consecuencias. Por otra parte, los avances en el campo de la psiconeuroinmunoendocrinología dan cuenta de la importancia que tienen los factores emocionales en el desencadenamiento y/o exacerbación de las enfermedades. Estos desarrollos teóricos han influido para que se tenga en cuenta la historia del sujeto en el proceso de la salud enfermedad.
Para el psicoanálisis definir el constructo de vulnerabilidad implica necesariamente una posición teórica acerca de cómo se constituye el aparato psíquico y como funciona. Según la conceptualización de Tercera Tópica, el aparato psíquico tiene dos modos de funcionamiento coexistentes sin relación transaccional y con una doble dinámica: una “vertical”, característica de la represión y una “horizontal”, propia de la escisión (Zukerfeld, Zonis- Zukerfeld, 1996). Se define Vulnerabilidad Somática al estrés (VS), a la cristalización del modo de funcionamiento psíquico propio del inconsciente escindido, que consiste en huellas activables pero no evocables verbalmente. Si bien hay coexistencia con el funcionamiento del inconsciente reprimido, lo que caracteriza a la vulnerabilidad es la cristalización en el modo de funcionamiento narcisístico nirvánico. Esta vulnerabilidad se expresa a través de diferentes indicadores: pobre actividad fantasmática, tendencia a la descarga, pobres recursos yoicos que incluyen estilos de afrontamientos no adecuados, presencia de cogniciones y/o conductas de riesgo, alteraciones cognitivas, y síntomas, en el sentido médico: hormonales, inmunológicos, etc.
Estos autores proponen que la vulnerabilidad de los sujetos depende del interjuego de tres ejes: 1). el funcionamiento psíquico; 2). los recursos del yo y 3). la red de sostén (Zukerfeld., 2005; 2007). En este modelo, es el eje de los vínculos el que da la posibilidad de evolucionar de la vulnerabilidad a la resiliencia.
Los avances en las neurociencias han permitido demostrar que la experiencia deja una huella en las redes neuronales, al mismo tiempo que modifica la eficacia de la transmisión sináptica (Kandel, 2001; Morris, 2003). El concepto de plasticidad neuronal demuestra que la red neuronal es modulable por la experiencia. Es decir que más allá de lo innato, lo que es adquirido por medio de la experiencia deja una huella que transforma lo anterior (Ansermet, 2010). Es por ello que la experiencia modifica permanentemente las conexiones entre las neuronas, produciendo cambios no sólo estructurales sino también funcionales. El cerebro es claramente un órgano social, de estructura dinámica y en permanente relación con el medio ambiente, por un lado, y con los hechos psíquicos por el otro (Kandel, 2001).
Es decir que, más allá de la existencia de una repuesta esteriotipada al estrés, la misma se pondrá en juego de un modo particular en cada sujeto, en tanto la plasticidad neuronal ha permitido explicar cómo lo singular se expresa más allá de las determinaciones genéticas.


Los síntomas inespecíficos y su relación con el estrés

Los pacientes que consultan los Servicios de Endocrinología, generalmente refieren síntomas de diversas características. Entre ellos se destacan: la apatía o desgano, el aumento de peso no relacionado con la ingesta, la caída de cabellos o alopecía, piel seca, alergia, somnolencia y constipación. También pueden presentar, calambres al acostarse y levantarse, hormigueos en manos y pies, infertilidad, depresión y trastornos cognitivos como disminución en la memoria, dificultades para concentrarse y prestar atención. Los síntomas por los que consultan pueden ser agrupados en tres esferas: afectiva, cognitiva y somática (Figura 1).
Estos síntomas, definidos médicamente como “inespecíficos” (Cooper, 2001), como caída de cabello, aumento de peso, alergias, apatía, desgano, trastorno de sueño, han sido vinculados al estrés por numerosos autores. Asimismo, se ha relacionado el estrés con la depresión, la ansiedad y las alteraciones neurocognitivas. Es decir, las manifestaciones del estrés se dan en las tres esferas: afectiva, cognitiva y somática (Figura 2).


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En la esfera afectiva el estrés se manifiesta a través de sensaciones de rabia, ansiedad, irritabilidad, culpa y depresión, siendo la ansiedad y la depresión las alteraciones emocionales más prevalentes (Horowitz, 1982). Los aportes realizados por numerosos investigadores (Broadbent, 1982; Mandler, 1984; Keinan y col., 1987) demostraron que el estrés puede afectar también la esfera cognitiva, ya que limita el foco de atención del individuo, aumenta la atención auto-dirigida en detrimento de la atención a las exigencias del medio y afecta la toma de decisiones, en tanto los individuos estresados no consideran todas las alternativas posibles. Además, el pensamiento suele ser confuso, hay déficit de memoria, y la concentración sufre deterioro (Broadbent, 1982).
En la esfera corporal o somática, los efectos del estrés ya fueron referidos por Selye. En 1956 dicho autor había demostrado que el estrés crónico producía alteraciones somáticas. Actualmente, son muy numerosos los estudios que han relacionados el estrés con las alteraciones inmunológicas (como las enfermedades autoinmunes), el cáncer, los trastornos coronarios y las enfermedades endócrinas como las tiroideopatías (Kiecolt-Glaser, 1993; Lavia, 1998; Cohen, 1998).
Además, se ha demostrado el efecto del estrés sobre la alopecia (Katsarou-Katsari,2001; Botchkarev, 2003). Se sabe que las hormonas secretadas durante el estrés, afectan las células de la piel modulando sus funciones (Slominski, 1999, 2000; Arck, 2006).
También ha podido ser demostrado el efecto del estrés sobre el sueño; numerosos autores han relacionado la ansiedad con los trastornos del sueño. La misma ha sido relacionada tanto con la dificultad para conciliar el sueño, como para tener un sueño reparador (Chóliz, 1999). El estrés, a través de sus hormonas y neurotransmisores, puede, a su vez, afectar el ritmo de sueño (Srinivasan, 2009).
El aumento de peso e incluso la obesidad han sido asociados con altos índices de ansiedad (Zukerfeld, 1996). Además, la obesidad ha sido relacionada con los trastornos del sueño, ya que las pocas horas de sueño podrían afectar el metabolismo en general y así producir aumento de peso. Varios autores han encontrado una relación entre la obesidad y el estrés crónico (López- Mato, 2004; Morley, 1986).
La infertilidad puede asociarse al estrés, es sabido que las hormonas del estrés afectan el eje hipotálamo-hipofiso-gonadal, verificándose muchas veces alteraciones en el ciclo menstrual, anovulación o disminución en el número de espermatozoides (López- Mato, 2004).
A su vez, es sabido que el estrés aumenta la susceptibilidad a enfermar y altera la evolución de las enfermedades al inducir desórdenes en la inmunoregulación, ejercida a través de diferentes citoquinas. En este punto cobra relevancia la asociación entre el estrés y los cuadros alérgicos (Klinger, 2005).
Además, la cefalea, especialmente la cefalea tensional, ha sido relacionada con familias disfuncionales y el estrés que estas situaciones producen (Fumal, 2008; Torelli, 2008).


Objetivos y estrategia metodológica

Es por todo lo expuesto que el objetivo general de este trabajo es demostrar que los síntomas “inespecíficos” por los que consultó un grupo de pacientes al Servicio de Endocrinología del Hospital Juan A. Fernández, están asociados al estrés y no guardan relación con trastornos endocrinológicos.
Es por ello que se estudiaron diferentes indicadores de estrés tales como: depresión, ansiedad, alteraciones neurocognitivas, estrategias de afrontamiento, características de personalidad, percepción subjetiva de la calidad de vida, y red de sostén, en un grupo de consultantes que no cumplían con los criterios para ser diagnosticados como pacientes hipotiroideos y/o hiperprolactinémicos.
El tipo de estrategia metodológica utilizada es cualitativa. No obstante, se incluyeron datos cuantitativos, aportados por los resultados de los tests psicométricos empleados.
El tipo de estudio elegido es el diseño de caso único y es transversal. Se consideró como caso único a un grupo de personas y se tomó a cada persona del grupo como una unidad de análisis (Roussos, 2007).


Población, muestra e instrumentos de recolección de datos

De una población de 24 mujeres consultantes al Servicio de Endocrinología del Hospital Juan A. Fernández (Tabla 1), a las que se les pidió estudios hormonales por presentar síntomas inespecíficos compatibles con trastornos del eje tiroideo, se seleccionó intencionalmente una muestra compuesta por doce mujeres. Dichas mujeres fueron seleccionadas por tener niveles normales de la TSH basal, de las hormonas periféricas tiroideas, prolactina y cortisol y respuesta normal al test TRH-TSH. También fue criterio de selección la ausencia de anticuerpos anti-tiroperoxidasa. Todas ellas eran pacientes pre-menopáusicas. El nivel socio cultural fue clase media-baja, esto permitió homogeneizar al grupo dejando estas variables como constantes.


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Sujetos: doce mujeres, derivadas al Servicio de Endocrinología del Hospital Juan A. Fernández por presentar algunos de los siguientes síntomas inespecíficos: astenia, alopecia, alergia, dificultad para perder el peso aún con hábitos dietarios apropiados, menorragia, oligomenorrea, infertilidad y/o desórdenes lipídicos en la atención primaria. Fueron criterios de exclusión: embarazo, enfermedades neurológicas, diabetes, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, abuso de sustancias, uso de psicofármacos, anticonceptivos y/o alcohol.


Este grupo de sujetos, seleccionado intencionalmente, constituyó el caso único estudiado, siendo cada mujer estudiada considerada como unidad de análisis. En tanto es un diseño de caso único no se requirió estudio control.


Intrumentos de recolección de datos1:

* Entrevistas semidirigidas / semiestructuradas
* Inventario de ansiedad estado y rasgo, (STAI-E y STAI-R), Ch. Spielberg (1983); traducido y adaptado por Nora B. L. de Figueroa, 1991. Valores expresados en percentil (P)
* Inventario para la valoración de la depresión, Depression Inventory Test abreviated, Beck (BDI) (1961). Valores expresados en puntaje bruto.
* Escala de alexitimia2, Toronto (TAS), Taylory col. (1985). Valor de corte ³70.
* Test de aprendizaje auditivo verbal de Rey, Lezak (1983), memoria verbal (a corto y largo plazo). Valores expresados en z.
* Figura compleja de Rey, Lezak, (1983), capacidad visoconstructiva y memoria visual (a largo plazo). Valores expresados en z.
* Test del trazo (TMT), (Trail Making Test), J. Partington y R. Leiter (1949), TMT parte A, atención sostenida. Valores expresados en z.
* Test del trazo (TMT), (Trail Making Test), J. Partington y R. Leiter (1949), TMT parte B, atención y flexibilización mental. Valores expresados en z.
* Cuestionario NEO – PIR, P. Costa y McCrae (1985), adaptado por Nora L. de Figueroa, 2000. Valores expresados en percentil (P).
* Inventario de valoración y afrontamiento (IVA), de Cano-Vindel y Miguel-Tobal (1992), adaptado para nuestro medio por la Dra. Nora Leboivich, 2000.
* El EuroQol (European Quality of Life), que ha sido validado y ha demostrado fiabilidad test-retest, X. Badía y col. (1999); X. Badía y col. (1998). Termómetro (Percepción subjetiva de calidad de vida, expresada en porcentaje (%).
* El Nottingham Health Profile (NHP), desarrollado en Inglaterra en 1980 y validado en 1994 en España (Badía, X., 1999). Expresado en porcentaje (%) de afectación del factor de calidad de vida (dolor, aislamiento social, movilidad, sueño, energía).
* Escala de Duke, Parkerson, 1989, adaptada y traducida en nuestro medio por R. Zukerfeld y R. Zonis-Zukerfeld. Red de sostén se entiende como la diferencia entre la percepción subjetiva de apoyo y la percepción subjetiva de estrés vincular.
* Autoanálisis de sucesos de vida, M. M. Casullo (1991), tomándose en cuenta los sucesos traumáticos tempranos acaecidos antes de los 10 años y los sucesos que pudieron haber gatillado o exacerbado la sintomatología. No se realizó el aspecto cuantitativo.
Métodos de dosaje hormonal: a cada sujeto se le extrajo sangre a la mañana. La misma fue centrifugada y su suero almacenado a –20 º C hasta su evaluación. Se dosaron: TSH basal, Prolactina (PRL); Cortisol, T3 y T4 libre y anticuerpos anti tiroperoxidasa (ATPO) por técnicas de radioinmunoensayo y métodos inmunoenzimáticos. Se evaluó la TSH al cabo de 25 minutos post administración endovenosa (ev) de 200 g de TRH (Trh - Elea).
Requisitos éticos y legales: en todos los casos se siguieron, en forma estricta, las recomendaciones de Helsinski y Tokio (1975) para la investigación en humanos y se solicitó la firma del consentimiento informado.


 


Resultados:

De las 24 mujeres, 15 estaban eutiroideas (12 sin anticuerpos antitiroperoxidasa y tres de ellas con anticuerpos positivos), 6 presentaban hipotiroidismo y 1 paciente HSC (tabla 1). Sólo una paciente con hipotiroidismo presentó aumento en el cortisol plasmático. Todas las pacientes presentaron valores normales de prolactina.
De las 12 pacientes eutiroideas sin anticuerpos (muestra intencional), 2 no tenían depresión manifiesta, 5 tenían depresión leve, 3 presentan depresión moderada y 2 depresión severa. Con respecto a la ansiedad rasgo, se encontró que 8 pacientes presentaban ansiedad rasgo muy alta (P=90), 3 ansiedad rasgo alta (P75-90), y 1 paciente ansiedad rasgo promedio. En relación a la ansiedad estado, 8 pacientes presentaban ansiedad estado alta (P75-90), 3 pacientes presentaban ansiedad estado muy alta (P=90) y 1 paciente ansiedad estado promedio. Con respecto a la Alexitimia, 5 pacientes pueden ser consideradas alexitímicas (valor de corte =70), es decir, presentaron dificultad para diferenciar sensaciones corporales y para poder verbalizarlas y tenían poca actividad fantasmática.
A su vez, 11 de las 12 pacientes presentaban alto neuroticismo (P=75) y dentro de esta dimensión 11 pacientes presentaron una alta vulnerabilidad al estrés. La dimensión extroversión mostró mayor dispersión, por lo que resultó más significativa la dimensión neuroticismo. Además, 7 pacientes valoraron la situación por la que consultaron al Servicio de Endocrinología como una amenaza, 3 como un desafío y 2 como irrelevante. Las estrategias de afrontamiento más empleadas fueron el afrontamiento pasivo y el evitativo. En 10 de las 12 pacientes se observó que la primera estrategia elegida para el afrontamiento de la situación por la que consultaban era o bien el afrontamiento pasivo o bien el evitativo.
Por otra parte, 6 de las 12 mujeres tenían una muy buena percepción subjetiva de su calidad de vida (=70), 3 mujeres percibían que su calidad de vida era promedio (valor 50) y 3 que su calidad de vida era buena (60-70).
Ninguna de las mujeres estudiadas consideró que su calidad de vida era pobre o muy pobre (=50).
Ninguna de las 12 mujeres presentó disminución en la memoria verbal a corto plazo, ni a largo plazo. Ninguna paciente presentó compromiso en la memoria visual, 2 pacientes presentaron dificultades leves y 2 dificultades moderadas. Una paciente presentó compromiso en la capacidad visuoconstructiva (z£-2), las 11 restantes no presentaron ni compromiso ni dificultad en la planificación y organización visuoperceptiva. En cambio, 6 pacientes presentaron compromiso en la atención sostenida (z£-2), 4 presentaron dificultad moderada (z= -1.5/-1.99), 1 una dificultad leve (z= -1.1/- 1.49) y la otra paciente presentó valores promedios. Asimismo, 7 de las 12 pacientes presentaron alteración en la flexibilización mental (z=-2) y las 6 restantes dificultades de características moderadas (z= -1.5/-1.99).
En relación a la red de sostén, 7 pacientes percibían una mala red de sostén, es decir, percibían sus vínculos más como fuente de estrés que de apoyo, y las 5 restantes percibían una buena red de sostén, ya que sentían que tenían a quien acudir si lo necesitaban.


Conclusiones y Discusión

Puede concluirse que las variables de mayor peso o incidencia en este grupo de mujeres, son las variables de ansiedad rasgo y la faceta de personalidad con vulnerabilidad al estrés. Ambas variables presentan valores altos o muy altos en 11 de las 12 pacientes estudiadas. La variable que menos incidió fue la alexitimia, ya que sólo cinco pacientes cumplieron con los criterios para la misma. De las dos dimensiones de personalidad estudiadas, la extroversión resultó menos significativa y presentó mayor variabilidad intragrupo. En cambio, 11 pacientes del grupo presentaron neuroticismo alto o muy alto. En relación a la depresión, sólo dos pacientes tenían depresión severa y tres depresión moderada.
Resultó significativo que 10 de las pacientes emplearan como estrategias de afrontamiento, el afrontamiento pasivo o evitativo, frente a la situación por la consultaron médicamente. Siete de ellas valoraron la situación como amenaza, pero las estrategias de afrontamiento pasivas y evitativas no son adecuadas para afrontar el motivo de consulta, ya que involucran actitudes de huida o evitación de la situación, o no hacer nada en especial para solucionarla. La variable percepción subjetiva de calidad de vida, no tuvo mucha incidencia, ya que todas las pacientes refirieron una buena o muy buena percepción subjetiva de calidad de vida. De las variables neurocognitivas estudiadas la memoria episódica verbal a corto y largo plazo o post interferencia se encontró, en todas las pacientes, dentro de los valores poblacionales esperados. Sin embargo, la flexibilización mental aparece como la variable neuropsicológica con mayor compromiso. La atención sostenida, aparece menos comprometida que la flexibilización mental, aunque su incidencia es bastante alta. La memoria visual no se encontró alterada en ninguna de las pacientes. Sólo una paciente presentó compromiso en la capacidad visoconstructiva.
En relación a la red de sostén, como se dijo, 7 pacientes perciben sus vínculos más como fuente de estrés que de apoyo. Resultó llamativo que la fuente de mayor estrés remitiera, en todos los casos, a un familiar muy directo (ej.: padre). Las otras pacientes, en cambio, perciben sus relaciones interpersonales más como fuente de apoyo y sostén que como fuente de estrés. Se observó también que en este grupo de pacientes la fuente de apoyo fue principalmente la familia, existiendo pobres vínculos por fuera del núcleo familiar.
Todas las pacientes refirieron sucesos traumáticos infantiles, siendo los más frecuentes el maltrato verbal y físico, el abuso de alcohol de alguno de los padres y el haber sufrido una experiencia sexual desagradable. Los mismos pueden haber incidido en la constitución de su psiquismo y expresarse de un modo particular en el procesamiento de la información en la etapa adulta.
A su vez, los síntomas por los que estas pacientes consultaron no pudieron ser atribuidos a cuadros de hipercortisolemia, hipotiroidismo o hiperprolactinemia, dada que todas las hormonas periféricas estudiadas se encontraban dentro de los valores normales. Tampoco es posible atribuir las alteraciones neuropsicológicas a un deterioro cognitivo, ni siquiera de características leves, ya que ninguna paciente cumple con el criterio para ese cuadro.
Más aún, todos los síntomas (alopecia, aumento de peso, obesidad, trastornos del sueño, infertilidad, dolores de cabeza, alergia, alteraciones neuropsicológicas, tristeza y angustia o ansiedad) han sido vinculados por numerosos autores al estrés.
Tal como se expuso en la introducción, en la respuesta al estrés se “gatillan” el eje noradrenérgico central y adrenérgico periférico, y el eje hipotálamo-hipofiso-adrenal. Algunos autores (Yehuda, 2005; Slipak, 1994), postulan que no siempre se gatillan los dos ejes del estrés simultáneamente o del mismo modo. En este grupo estudiado, este parece ser el caso. Se postula en este trabajo que la activación noradrenérgica central y simpático periférica parece ser el eje más prevalente en estas pacientes. Por otra parte, esto concuerda con la sintomatología encontrada, específicamente altos índices de ansiedad y alteraciones a nivel de la flexibilidad mental y atención sostenida. En esta línea, están también los hallazgos de este trabajo que demostraron la ausencia de alteraciones en la memoria verbal, especialmente la ausencia de alteración en el almacenamiento a largo plazo. Las alteraciones en la memoria episódica verbal han sido relacionadas con altos niveles de cortisol o con una desregulación del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal.
Se concluye, entonces, que los síntomas por los que estas pacientes consultaron pueden estar asociados a un estado de vulnerabilidad al estrés. Desde una mirada psicoanalítica, estos síntomas están más vinculados al concepto de “acto”, a la pura descarga, como manifestación narcisística-nirvánica del inconsciente escindido (Zukerfeld, 1999, 2005) que al concepto de síntoma, como expresión de un deseo inconsciente.
Es por todo lo expuesto que este trabajo demuestra la necesariedad de nuevos diseños de estrategias de intervención que incluyan los abordajes psicoterapéuticos en pacientes con síntomas inespecíficos y vulnerables al estrés aunque no cumplan con los criterios de una enfermedad endocrinológica como el hipotiroidismo. Desde este lugar, se les dará a los pacientes un espacio para que puedan desplegar lo específico de lo inespecífico de su síntoma somático.


Viñeta Clínica

R. tiene 45 años al momento de la consulta. Realizó estudios terciarios completos. Es soltera, nunca tuvo pareja y actualmente es ama de casa. La paciente vive con su padre y sus dos hermanos mayores. Siempre vivió con su familia de origen. Consulta al Servicio de Endocrinología derivada del Sector Patología Mamaria, donde se atendía desde hace 4 años por un quiste de mama. La derivaron por un progresivo aumento de peso. Tiene un sobrepeso de más de 20 kg, lo que le dificulta mucho el movimiento ya que tiene una pierna ortopédica. Cuando se le pregunta por la sintomatología por la que consulta dice: “Tengo una discapacidad, me falta el pie derecho”, luego refiere: dificultades con el sueño (le cuesta conciliarlo y despertarse), “estoy llorona”, “tengo congoja”. Refiere, a su vez, una historia de múltiples enfermedades, accidentes e intervenciones médicas: amputación del pie al caerse de un tren en su adolescencia, estuvo en coma 3 días, varias operaciones por esta causa; asmática (emplea ventolín cada vez que lo necesita); extracción de un ovario por un teratoma quístico; úlcera en la laringe por lo que “queda muda” por un mes, hace seis años se realizó una histerectomía total, luego fue operada de un quiste de mama, a partir de acá es que comenzó a aumentar de peso.
Su madre falleció hace dos años, era discapacitada, le faltaba una pierna. Su hermano mayor es psicótico, diagnosticado desde que ella es pequeña. Su madre fue alcohólica desde su infancia, la insultaba y le gritaba, refiriendo la paciente haber sufrido maltrato verbal. Su padre es definido por R. como “mudo”, “ausente aún estando presente”, atribuido esto a la presencia de una “madre dominante”. R. cuenta que en su familia “para evitar problemas se callaban”. Vivió ya de chica en un círculo familiar cerrado, dice la paciente: “de casa a la escuela, de la escuela a casa”, nunca invitaba a amigos a la casa, ni ella iba de visita.
Refirió como suceso traumático la muerte de la madre, ocurrida 2 años antes de la consulta. También, refirió desde sus 40 años problemas laborales y haber sufrido, desde siempre, problemas económicos, agravados en los últimos años al perder el trabajo.
Como sucesos traumáticos infantiles refirió el alcoholismo materno, enfermedad física de la madre, haber sido maltratada verbalmente, haber sufrido una experiencia sexual desagradable, serios problemas económicos y la psicosis de su hermano.
La paciente refirió dificultad para expresar lo que siente, es poco imaginativa y oculta lo que le pasa, para que los demás no se den cuenta cuando se siente mal. R. está deprimida (puntaje bruto: 18, depresión severa),llora mucho y siente congoja. Se siente melancólicay triste, fracasada, enojada consigo misma e inservible. Está muy ansiosa (P=86),y presenta una modalidad ansiosa como rasgo (P=99). Presenta alto neuroticismo(P=75), evidenciándose en su tendencia a experimentar sentimientos de tristeza, desesperanza, soledad y desalentarse con facilidad. R. presenta una muy baja extroversión (P=2). Es una paciente alexitímica (Puntaje bruto=74), ya que presenta dificultades para expresar lo que siente y no cree que los sentimientos sean muy importantes. Se evidencia tendencia a la sobre adaptación, R refiere:“Soy un robot (…), demasiado controlada”, con tendencia a conformar más a los demás que a sí misma y con “sensación de ahogo” (es asmática).
Si bien se siente capaz de afrontar las situaciones estresantes (valora la situación de la consulta al Servicio como un desafío), las afronta de un modo pasivo, sin intervenir directamente sobre ellas, empleando también la estrategia centrada en la emoción. Hay, además, dificultad moderada en la atención sostenida (z=-1.5) y alteración o compromiso en flexibilización mental (z=-2). Percibe que su estado de salud está en un 70%, aunque refiere tener muy afectada la movilidad, el sueño, se siente aislada socialmente y sin energía (NHP).

Presenta una pobre percepción de red de sostén, percibiendo como principal fuente de estrés vincular la relación con su padre. Carece de vínculos por fuera de su reducido entorno familiar.
Puede pensarse que R. siempre se desplazó dialécticamente de ser la “asistente” de su madre (discapacitada) o de su hermano (psicótico) a ser la “asistida”, ya que en varias oportunidades fue operada y debió ser asistida por su familia. Puede pensarse que la expresión en el cuerpo fue el modo que encontró de que la asistan y la cuiden, un cuerpo que habla y una voz que se enmudece, llegando a perder la voz durante un mes por una úlcera en la laringe. Padre también “mudo” frente a esta madre dominante, “callarse para evitar problemas”, síntoma en el padre, síntoma en R. Por otra parte, madre sin una pierna, R. sin un pie, pie perdido “accidentalmente al caerse del tren”, madre “discapacitada”, hija “discapacitada”, con muchas dificultades para movilizarse. La obesidad le agrega aún más dificultad para desplazarse, le provoca mayor aislamiento social y perpetúa su modo de vincularse endogamicamente. Sus vínculos familiares, auque teñidos de hostilidad, le dan la posibilidad de sentirse “útil” a través de la a istencia a un otro. R. es un “robot” que asiste y cuida, situación que la ahoga, pero que no puede resolver de otra forma, sino que la perpetúa a través de “actos”3, se enferma y necesita ser asistida.
Todas sus hormonas se encuentran dentro de los parámetros normales. Es una paciente eutiroidea.


Bs. As., abril de 2011.


1. Los protocolos empleados se encuentran desarrollados en la Tesis Doctoral, Anexo 4. Sánchez Negrete, Ma. Gabriela. 2009. Facultad de Psicología. UBA.
2. Dificultad para diferenciar sensaciones corporales de emociones y para poder verbarlizarlas. Joyce McDougall considera que la misma es el punto de partida de la vulnerabilidad somática, en un psiquismo que cuenta con palabras escindidas, representaciones de cosas sin su valencia afectiva. 
3. Acto: implica descarga motriz sin actividad fantasmática. Expresión de la estructura narcisística nirvánica (Zukerfeld, 2005).


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Detalles del artículo

Sección
Articulos Cientificos
Curriculum del autor/a

Maria Gabriela Sanchez Negrete

mgsn@caece.edu.ar

Lic. en Psicología (UBA), Lic. en Biología (Caece)
Mag. en Psiconeuroinmunoendocrinología (Universidad Favaloro)
Dra. en Psicología (UBA)
Docente de grado y posgrado, Facultad de Psicología (UBA)
Directora de la Carrera de Psicología (Caece)
Psicóloga de adultos

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