Conversando con Manuel Desviat

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Resumen

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29 de junio de 2012
Manuel Desviat es médico psiquiatra, Consultor de la 
OMS, Director del Instituto Psiquiátrico José Germain. Ha sido presidente de la AEN (Asociación española de Neuropsiquiatría y profesionales de la Salud Mental) y ha formado parte de la Comisión Nacional de la Especialidad de Psiquiatría. Es autor de varias publicaciones. Actualmente dirige la Revista Átopos

Entrevistadora I: La idea es, dada su larga trayectoria en publicaciones y en intervenciones comunitarias, en principio tener una charla; queríamos comenzar preguntándole cómo ve el panorama de la salud mental en España, si ve que se ha modificado a partir de la crisis que están viviendo ustedes, en este momento.
Dr. Desviat: Bueno, la situación en la salud mental yo la dividiría en dos aspectos: uno es la situación de salud mental de la población y otro es de qué forma está cambiando la asistencia en la salud mental. No sé si la pregunta va por la primera cuestión o por la segunda, o por las dos.
Entrevistadora I: Por las dos.
Dr. Desviat: Por las dos. Bien, empezando por la situación de la crisis y la población, aquí, en estos momentos, la crisis económica ha supuesto un cuarto de la población activa en paro, y una pauperización de la clase media; cosa que ustedes conocen ya, porque la han sufrido también, lo que está originando un incremento de determinado tipo de patologías. Aumenta la depresión, aumenta la ansiedad, sobre todo en un perfil de población; en la clase media, que son profesionales cualificados que antes tenían un buen trabajo y que en estos momentos no encuentran salida, y tienen una edad entre cincuenta y tantos años. Tenían un nivel de vida bueno, y ahora no van a encontrar trabajo nunca.
Y, por otro lado, hay una situación de desmoralización, de falta de perspectivas en la gente joven. Es decir, las salidas que en este momento hay en el país son irse a otro país a trabajar, más aún cuando hay una pérdida de valor, de valores sociales, políticos, una falta de creencias, en un momento en el que no hay ideales. La política realmente está desacreditada, y todo esto interviene en crear una situación donde es bastante fácil, digamos, el incremento de patologías… Son situaciones adversas que incrementan la incidencia de determinadas patologías, o la gravedad de otras.
Esto, por un lado.
Por otro lado, se añade un empobrecimiento, un deterioro cada vez mayor de las formas de asistencia. España se había dotado, a partir de la transición democrática, en la década de los ochenta, de un sistema de salud que era universal, que pretendía, digamos, estar en el marco del Estado de bienestar. Y, que se hizo en un momento de euforia, en un momento de gran cohesión social, en un momento de transformación de las estructuras del tejido social, del tejido comunitario. Yo creo que consiguió desarrollar programas importantes en atención primaria, en la integración de todos los niveles de atención sanitaria y social, que, en estos momentos, se está prácticamente perdiendo, se está desmantelando.Existe entonces una crisis global de los sistemas sanitarios públicos, una política avalada por el Banco Mundial, el Fondo Monetario Internacional, la Unión Europea, en donde, realmente, se pretende la privatización de los servicios sanitarios. Quienes más sufren probablemente esta privatización de servicios son muchos de nuestros pacientes, sobre todo, porque son pacientes de larga duración que exigen una serie de recursos que van más allá del acto médico. Esto es cada vez más difícil en momentos donde se están pauperizando los sistemas públicos de atención y se está perdiendo la igualdad y la equidad, la universalidad cuando la competencia sustituye a la colaboración y a la solidaridad.
Entrevistadora I: ¿Usted hablaba de la franja de los cincuenta y pico de años?
Dr. Desviat: Sí.
Entrevistadora I: ¿Los jóvenes también entran? Digamos, ¿aumentó la patología?
Dr. Desviat: Creo que en este momento las franjas de población más afectadas son, por una parte, una población que no había conocido hasta ahora la situación del paro, la situación de encontrarse sin perspectivas laborales, que es la franja de 45, 55 años, un sector de profesionales medios, a veces altos. Y, por otra parte, está la gente joven que no encuentra trabajo, ni lo va a encontrar probablemente en este país, unido a una desmoralización total, a una falta de creencias. Hace poco nos creíamos que éste era un país rico, que éramos una potencia importante económica y de repente nos encontramos ante esta situación de crisis, de bancarrota… Es un auténtico trauma nacional.
Entrevistadora I: ¿Hubo un incremento en los jóvenes de las conductas adictivas o de los suicidios?
Dr. Desviat: De las conductas adictivas, no… Yo no creo que hayan aumentado ahora mismo, son importantes en la población, sobre todo la cocaína, y el alcohol, los fines de semana en la gente muy joven. Cada vez más jóvenes beben mucho alcohol y lo beben de una manera determinada, es decir, hasta emborracharse, hasta el coma etílico, en los fines de semana. Por otro lado, el cannabis es una historia bastante habitual, y la cocaína, en determinados sectores, pero yo no sé hasta qué punto han aumentado. No hay hasta este momento estudios sobre las consecuencias de la crisis respecto a las adicciones, no ha habido el tiempo suficiente. Pero no pienso que hayan aumentado las adicciones. Ya se consumía mucho alcohol, y ya se consumían determinadas sustancias, dependiendo de qué franja de población. No, yo no veo ahí el mayor problema ocasionado por la crisis.
Entrevistadora 2: ¿Qué tal, doctor? Usted habla de dos éticas, la ética de una sociedad obesa y la ética de los excluidos. ¿Podría explicarnos este concepto y su impacto en la praxis, en los profesionales de la salud mental y en la comunidad?
Dr. Desviat: Bueno, eso es un artículo de hace tiempo en el que venía a decir que la brecha entre la riqueza y la pobreza está creando dos referentes éticos. De una parte, una ética de la sociedad obesa, por otra parte, una ética para los excluidos. Hay una expresión en las patologías, que en la sociedad obesa se expresa en la bulimia y la anorexia, en una sociedad hipernutrida que se nutre mal, y que tiene una serie de imágenes estereotipadas de lo que debe ser la mujer, junto al hambre o la malnutrición en los grupos de pobreza extrema.
Se ve el mundo de dos maneras, tanto en las sociedades del llamado Primer Mundo, con sus bolsas de miseria cada vez más abundantes, con personas excluidas socialmente y que constituyen sobrantes sociales; como en los países de baja renta o de pobres. Y esto se incrementa ahora, en Europa, cuando empieza a haber dificultades laborales. Se está incrementado la xenofobia, el racismo, el intento de expulsión de determinadas clases de inmigrantes y el triunfo de grupos políticos, de tendencias políticas que fomentan la expulsión social. Expulsión social que va desde el inmigrante que llega de otra nación y se dice que roba puestos de trabajo a los del país, hasta todos aquellos que se sitúan fuera de la norma, en lo que se considera la desviación social. El hecho es que aumenta la intolerancia hacia todo lo que es diferente, lo que se vive como diferente.
Entrevistadora 2: Frente a esta crisis que usted plantea, ¿cuál sería la acción de la salud comunitaria, el plan que debiera asumir la salud comunitaria?
Dr. Desviat: Yo creo que la salud comunitaria es un planteamiento distinto, global, que no es simplemente ir a trabajar a la calle o ir a trabajar fuera de los hospitales, que exige una serie de condiciones importantes. Esas condiciones para mí son trabajar no solamente con un eje clínico, sino además con un eje político. Político entendiéndolo no como la forma en que en este momento se hace la gobernanza de la mayoría de los países. Lo que quiero decir es que es muy difícil plantearse una atención comunitaria sin que existan, al menos, una serie de factores. Uno, que exista comunidad. Es decir, en la ausencia de comunidad, ausencia de un tejido social cohesionado, en ausencia de lo que se llama empoderamiento, en momentos de déficit democrático, de ausencia de comunitarismo, es muy difícil hacer salud mental comunitaria. La otra cuestión es el marco. Es decir, para mí la salud mental comunitaria se entiende en el contexto de un sistema nacional de salud, de un sistema público de salud que permita, digamos, la planificación, la organización, la discriminación positiva en forma territorial, que se conozca el diagnóstico de la población, de los estudios criminales, que se conozcan los focos de riesgo, que se conozca dónde actuar y cómo manejar los presupuestos y la gestión clínica. Es decir, esas son para mí dos condiciones fundamentales: que exista un Estado que garantice la universalidad de las prestaciones sociales y sanitarias y, por otro lado, que exista una comunidad solidaria, o, al menos, un tejido social, un tejido comunitario capaz de intervenir, es decir, de implicarse en las transformaciones, en la programación y de considerar como suya la salud mental. Considerar que la sanidad es una cuestión que tienen que defender, y en la que se tienen que involucrar, de la cual son sujetos activos, y no solamente pasivos. Esas para mí serían las condiciones.
A nivel de los equipos de salud, yo creo que habría que conservar, al menos, alguna serie de principios. Principios que son, ya muy conocidos: el trabajo en equipo, evitar la disociación entre la práctica y la teoría, es decir, que los equipos puedan elaborar realmente teoría, intentar renovar la psicopatología; una psicopatología que incorpore la escucha, que incorpore al sujeto, que vaya más allá de las historias de los DSM y de una psiquiatría basada exclusivamente en el signo, en el síndrome desde una concepción médica positivista. Una psiquiatría que tenga en cuenta, digamos, la dimensión plural del ser humano, psicológica, social, etcétera, y que no se conforme exclusivamente con el slogan biopsicosocial, que al final puede no querer decir nada, puede ser simplemente un slogan, que, está bien para decir que no hay que reducirlo todo ni a lo bio, ni a lo psico,ni a lo social, pero que detrás puede esconder un vacío teórico importante. Creo que el gran desafío que tiene en estos momentos una salud mental colectiva, una salud mental comunitaria, como la quieran llamar, es reinventar la clínica, no simplemente considerando que la actividad comunitaria es estar en la comunidad, acompañar a los pacientes, trabajar en red, lo cual es muy importante, es un principio, sino que además se trata de plantear unas nuevas actividades de cara a la población. Ustedes conocen su historia, yo recuerdo artículos y trabajos de libros de personas argentinas y chilenas, en los primeros años setenta, donde realmente se planteaban principios de trabajo comunitario importantes, fundamentales, trabajos que se planteaban ver de qué manera se monitorea, como dicen ustedes, agentes comunitarios en la población, de qué manera se puede hacer partícipe a la comunidad.
Por otra parte, está la cuestión de trabajar las crisis, que nos enseña la psiquiatría comunitaria, que empieza con Gerald Caplan en los centros de salud norteamericanos. Todo esto unido a una necesaria revisión de una psicopatología que se ha hecho dentro de los muros hospitalarios, me da igual que fueran los muros hospitalarios manicomiales, que los muros de los hospitales generales. No podemos vivir con una psicopatología, con una clínica, con una simbología hecha exclusivamente dentro de los muros del hospital. Un hospital que además tendría que ser comunitario, formar parte de una red. Son muy amplias las necesidades de cambio, porque en el fondo, ¿qué es lo que tiene que hacer la salud comunitaria? Primero, considerar que hay grandes aportaciones de la clínica, de la epistemología; desde la psicopatología ha habido grandes avances y aportaciones a la práctica de la salud mental. Lo que hay que hacer es incorporarlas y adecuarlas a un trabajo, en determinadas circunstancias, en determinadas poblaciones; partiendo de que no todos los programas tienen por qué ser iguales, que las poblaciones cambian, que los sujetos cambian a lo largo de sus vidas, y que hay que adecuar las técnicas realmente a lo que presentan, en cada momento, los grupos de población o los pacientes.
Entrevistadora I: Desde este punto de vista, ¿a lo participativo en salud comunitaria, el modelo participativo, usted lo ve como esencial?
Dr. Desviat: Vamos a ver. Yo creo que estamos hablando de otra cosa, que es lo que se hace muchas veces. Yo creo que estamos hablando de salud comunitaria en ausencia de comunidad. Eso ya es una contradicción, es la misma contradicción que emerge cuando se plantea que se está haciendo rehabilitación psiquiátrica; algo que surge precisamente dentro de la desinstitucionalización; que surge ante las insuficiencias de las herramientas psiquiátricas en la atención a la cronicidad como técnicas para hacer frente a la cronicidad en la comunidad y, sin embargo, nos planteamos hacer rehabilitación psiquiátrica dentro del hospital psiquiátrico. No se puede hacer salud comunitaria sin comunidad, y no se puede hacer rehabilitación psiquiátrica en un lugar donde se cronifica a los pacientes. Precisamente surge la rehabilitación para lo contrario. Yo creo que es absolutamente necesario revertir esta situación, porque se pervierten muchas veces los términos y nuestras formas de trabajo.
Digamos que uno de los grandes problemas que yo creo que tiene en estos momentos lo que llamamos psiquiatría comunitaria es que hay un discurso y hay una práctica. Muchas veces, en mi país al menos, y yo creo que en otros países que conozco, hay una gran diferencia entre lo que se dice y lo que se hace. Y, luego, por otra parte, hay una brecha muy importante entre quien produce teoría, por lo general, y quien hace la clínica. Las preguntas que se hacen muchas veces los clínicos no son las preguntas que se hacen los investigadores. Los investigadores a veces lo único que hacen es recoger bibliografía internacional, o responder a demandas de la empresa farmacéutica, y ese es uno de los grandes problemas: en manos de quién está hoy la formación de los profesionales, sobre todo los profesionales médicos y psiquiatras, en manos de quién está toda la investigación. Yo creo que hay un problema, que tiene que ver con lo político, en el sentido de las administraciones, del intento de privatizar la sanidad, el intento de volver a una medicina exclusivamente hospitalaria, a la hegemonía hospitalaria. Que se pase de nuevo de los servicios de salud mental a los servicios hospitalarios, servicios de psiquiatría jerarquizados, es una tendencia importante, y además internacional, pero al mismo tiempo hay un responsabilidad, también, de los propios profesionales de la salud mental, que están perdiendo el trabajo en equipo, y que al final hacen el mismo trabajo en un centro que se llama comunitario. El mismo trabajo muchas veces biológico, y exclusivamente casi farmacológico y de consejo y receta que están haciendo las personas que criticamos. El mismo trabajo, en las consultas sin salir fuera, la misma, digamos, actitud, la misma ausencia de psicoterapia de grupos, de comunidad terapéutica, exactamente igual que los que estamos criticando, de los que decimos que lo único que hacen es psiquiatría biológica.
Entrevistadora I: Doctor ¿usted supone que el déficit estaría también en la formación, en el caso de España, de los profesionales?
Dr. Desviat: Claro. Yo creo que se ha avanzado mucho en la formación, tenemos una formación reglada, para los médicos, psicólogos clínicos, enfermeros, importante, pero es una formación que cada vez se hace más reduccionista, con un pragmatismo que ignora el por qué de las enfermedades. La psicopatología se reduce al DSM. Además de una formación de pregrado donde no hay una enseñanza de salud mental, ni de psicología clínica. En la formación de especialidades yo creo que se ha llegado a un planteamiento y a unos programas buenos, pero el problema es que, cada vez más, el soporte de la formación y de la investigación está en manos de la industria farmacéutica y de unos Institutos y redes nacionales que privilegian fundamentalmente la pesquisa molecular, la investigación meramente neurofisiológica, lo que ahora se llama neurociencias. Son importantes el estudio de la genética y el estudio de la psicofarmacología, pero no son lo único, ni mucho menos, no son la solución a todos los problemas.
Entrevistadora I: ¿Y cómo se articularía el estudio de las neurociencias con salud comunitaria? Eso por un lado, y, por otro lado, nosotros cuando hablamos acá de salud comunitaria, hablamos de salud mental comunitaria, usted habló de psiquiatría comunitaria. ¿Ustedes lo diferencian allí o es el término que habitualmente usan?
Dr. Desviat: Yo creo que muchas veces utilizamos de una manera indistinta psiquiatría comunitaria y salud comunitaria. El debate entre psicólogos y psiquiatras es un debate que no me interesa en absoluto, yo creo que hay psiquiatras absolutamente reaccionarios, o, digamos, con una escuela determinada muy rígida y muy reduccionistas, y hay psicólogos de la misma actitud y formación; al igual que hay psiquiatras y psicólogos que entienden su profesión de una forma plural, abierta y comprometida con la subjetividad y la sociedad. Yo creo que va a importar más el tipo de formación, la escuela, la actitud ética, que si uno es psiquiatra o si es psicólogo. Probablemente, el término psiquiatría comunitaria, en la medida en que es anterior al de salud mental comunitaria, se utiliza de una forma global, aunque creo que en estos momentos el término que procuramos usar es el de salud mental comunitaria. Ahora mismo se acaba de editar un libro, un tratado, que creo que se puede encontrar en la página de la Asociación Española de Neuropsiquiatría-Profesionales de la salud mental, que yo coordino como editor junto con otra compañera, que se llama Salud mental comunitaria y en el que intervienen 92 autores, psiquiatras, psicólogos, enfermeros. La salud mental lo comprende todo: no hay una psiquiatría comunitaria o una psicología comunitaria, o un trabajo social comunitario. Es decir, hay un trabajo en equipo que no borra, ni mucho menos debe borrar, la especificidad de los distintos oficios. No debe borrarlos, debe añadirlos.
Entrevistadora 2: Doctor, yo quisiera insistir en un tema, el tema de esa escisión que existe entre los profesionales que hacen clínica y los que hacen investigación. Desde su perspectiva ¿cómo se podría superar este problema?
Dr. Desviat: Bueno, tengo absolutamente claro que trabajando en equipo a todos los niveles. Hay una noción que proviene del marxismo, que se llama praxis, que es unir la teoría y la práctica. Yo creo que el problema que hay ahora es que en los centros de salud, por ejemplo, los centros de salud mental o la red de salud mental, sea una unidad de hospitalización breve, sea una unidad de rehabilitación, un hospital de día o una unidad residencial, el trabajo que se hace, se hace por estamentos, es como un armario con una serie de cajones. Cajones de los que tiene la llave el jefe.Hay cada vez menos comunicación entre los distintos estamentos, entre los profesionales en general, y hay un trabajo rutinario donde al final la presión asistencial es la excusa. Hay muy poca reflexión común. No quiero decir que no haya, quiero decir que cada vez hay menos. Para mí, la solución sería precisamente volver a algo que se planteó en los inicios de las reformas como un principio fundamental de la salud mental comunitaria, que es el trabajo en equipo, la investigación en equipo, un trabajo en equipo que una la teoría y la práctica. Es decir, que haya un espacio para que el equipo reflexione sobre lo que está haciendo, y un espacio para que esas reflexiones se puedan reflejar en producción teórica.Da igual qué nivel, eso no importaría si en todos los escalones de la organización se hiciera. Desde los centros asistenciales a los centros de alta investigación, evitando que esos centros se aislen, y sus preguntas sean otras a las que se hacen en la asistencia. El problema es cuando alguien, en el mejor de los casos, por su interés en la investigación se mete en un mundo cada vez más aislado de las realidades sociales y clínicas, donde cada vez más su producción se alimenta de sí misma. Donde, además, influyen una serie de imperativos, el factor impacto, las condiciones que se dan para la financiación, los sesgos que se utilizan, el conflicto de intereses, los objetivos curriculares, alejándose completamente de las preguntas que surgen en la realidad asistencial. A su vez, los equipos que ven pacientes cada vez se fragmentan más. La enfermera buscando una profesión, un oficio, con una identidad que va a competir con el médico, al igual que el psicólogo. Al final, termina siendo una actividad muy fragmentada.También está pasando en la propia sociedad y en los pacientes. Es decir, la propia sociedad se está fragmentando continuamente. Antes hablábamos de comunidad, pero la comunidad está fragmentada cada vez más en identidades diferentes o seudoidentidades. Por ejemplo, antes había, en mi país y en el mundo, asociaciones muy amplias de pacientes y de familiares. En estos momentos, nos encontramos con una asociación de bipolares, una asociación de esquizofrenia, una asociación de fibromialgia, etcétera; y, al final, cada uno intenta llevar el “ascua a su sardina”, como se dice en mi país. Cada uno intenta conseguir más cosas para sí mismo; y dependiendo de su capacidad de presión política pueden conseguirse cosas, por ejemplo, hacer unidades de fibromialgia cuando se necesitan unidades para pacientes psicóticos crónicos. Entonces, yo veo ahí un gran problema.
Entrevistadora 2: Doctor, usted ha hecho referencia a la psiquiatrización de la maldad como un error. Se refirió a este tema en una entrevista relacionada con el caso de este hombre que tuvo secuestrada a su hija durante veinticuatro años, violándola reiteradamente. Usted expresó que no era un caso de patología mental, sino una psiquiatrización de la maldad. Yo quería consultarle, al respecto de este concepto, cómo ve usted el tema de la violencia de género, tan actual en nuestra sociedad.
Dr. Desviat: Bueno, yo creo que uno puede ser un esquizofrénico y ser alto y rubio y ser una persona, digamos, un criminal o ser un ciudadano honesto. Quiero decir que yo creo que una cuestión es que una persona pueda ser inimputable en un momento determinado, porque está en ese instante alucinando y puede cometer un crimen, aunque esos suelen ser los menos, y otra cosa es que los criminales sean enfermos mentales.Sujetos como el que refieres nos remiten a la maldad, en el sentido moral, social y filosófico del término. En cuanto a tu pregunta sobre la violencia de género, creo que es uno de los problemas más importantes que tiene en estos momentos el mundo, porque está camuflado, porque no es verdad que sea simplemente una situación de los países con menos nivel de desarrollo, menos cultura, sino que lo estamos viendo en todas y cada una de las sociedades. Yo creo que tiene que ver evidentemente con patrones culturales, no es un problema genético. Afortunadamente, no creo que sea un problema genético, y por tanto, creo que de ninguna manera podemos psiquiatrizarlo. Aun en el caso de los celotípicos, de las personas que matan dentro de una historia celotípica, aun así, tiene que haber una responsabilidad legal, como la debe haber en los trastornos de conducta límites o en las psicopatías.
En el caso del maltrato a la mujer, creo tiene que intervenir la sociedad desde todos sus aparatos, jurídicos, morales, éticos, etc., para evitar cualquier manera de maltrato y cambiar esa mentalidad que permite esta historia de violencia, del abuso, ya sea psicológico, ya sea físico o que termine en asesinato. Es un problema de mentalidad, una cultura que hay que cambiar.
Yo no creo en la bondad del ser humano, yo no creo ni en la bondad, ni en la maldad inherente al ser humano. Yo creo que tenemos que hacer leyes que sancionen los actos antisociales, la criminalidad, el abuso. Hay una norma moral presente en todas las religiones, que es: “no hagas a otros lo que no quieras que te hagan a ti”. Yo creo que hay que establecer reglas éticas para evitar que pasen estas cosas, reglas morales, y al final, reglas penales. En fin, que se intervenga institucional y socialmente para evitar que sucedan estos sucesos, sabiendo que, en último caso, lo principal es cambiar el imaginario social, la representación social, la mentalidad de los hombres y, muchas veces, de las mujeres.
En el campo de la psiquiatría, hoy hay muchos trabajos hechos por compañeras y compañeros que trabajan en la sensibilización de la población sobre estas cuestiones, y en la especificidad de las patologías de género.
Entrevistadora I: En este sentido ¿ustedes notan que la crisis que está viviendo en este momento España agudizó todo lo que tiene que ver con la violencia de género, a partir de la desocupación de los varones, fundamentalmente?
Dr. Desviat: No te podría decir, no te podría decir… Yo creo que evidentemente la situación de crisis…, sobre todo, más que de crisis, de desmoralización, es decir, las situaciones de desmoralización de los grupos humanos, de las poblaciones, pueden llevar a estas situaciones. No lo discuto. También, vamos a ver que las crisis de empobrecimiento de las poblaciones han llevado, por una parte, a veces, a fomentar la cohesión social de determinadas franjas que tienen una cierta cultura, recordando ahora todo lo que se ha escrito sobre la cultura de la pobreza, y que de hecho es algo que vemos, que se puede realmente generar en un momento de crisis: una mayor solidaridad. Pero, al mismo tiempo, se produce todo lo contrario, una historia de tremenda insolidaridad, que es lo que yo creo que está pasando, sobre todo ahora en Europa y en las poblaciones que pensaban que ya no había una pobreza importante, que ya no podrían caer en la pobreza, y que la que surgiera se podría resolver con las ayudas del Estado. La conciencia de una situación de desvalimiento que está incrementando la desesperación social en términos subjetivos y en términos sociales. Hay un incremento en la violencia en general. Una sociedad que reduce drásticamente el poder adquisitivo, y al tiempo está ofertando continuamente bienes inalcanzables para la gran mayoría de la población, fomenta la criminalización de las poblaciones que están arrojadas a la pobreza. Situación que incrementa probablemente el alcoholismo, las situaciones de violencia; acrecienta el embrutecimiento del ser humano, y, por lo tanto, una serie de conductas del tipo de las que tú dices: de la violencia de género; pero no te podría decir ahora mismo, no hay o no conozco estudios sobre el efecto de la crisis financiera sobre la violencia de género en España. En cualquier caso, los datos que arrojan día a día los medios de comunicación son alarmantes desde hace mucho tiempo.
Entrevistadora I: ¿Cuáles piensa usted que son los temas, en este momento, deficitarios en investigación en salud mental? Más allá de los temas marcados por los laboratorios, ¿cuáles son los que usted supone que son los deficitarios?
Dr. Desviat: En mi país está claro. En mi país, en estos momentos, solamente te dan dinero las grandes empresas farmacéuticas o las fundaciones de unas pocas fortunas. En sanidad, en salud, hay una financiación a través del Fondo de Investigación Sanitaria, una institución estatal, que tiene unas becas importantes que nos han permitido durante un tiempo hacer determinados estudios con una financiación pública y no necesariamente privada. Esto prácticamente ahora está en manos exclusivas de la biología molecular, de las neurociencias. Lo que falta, y además es cada vez más difícil de conseguir, es que se financie, tanto por los centros públicos como por bolsas privadas. Son los estudios antropológicos, etnográficos, sociológicos, de salud mental comunitaria.
Todo aquello que no es específicamente cuantificable, que se separa de este pragmatismo, este utilitarismo de la seudociencia o cientificismo, que se ha hecho hegemónico. Porque realmente ya no nos importa el por qué de las enfermedades, importa cómo curarlas, una receta rápida. Eso pasa a nivel de la investigación, también, no importa tanto el por qué, importa encontrar mecanismos de utilidad…Iba a decir de utilidad social, pero no es verdad, es de utilidad económica, el gran beneficio. La investigación se exige que sea cuantificable y rentable, y deja muy fuera lo que tiene que ver más con la subjetividad y con los proyectos cualitativos frente a los cuantitativos. Es decir, en este momento, los estudios cualitativos curiosamente se utilizan cada vez más en los mercados, es decir, para ver si realmente se introduce una marca de tabaco o de perfumes y no para conocer el sentir o el malestar piscológico de las personas.
Entrevistadora 2: Sí, yo lo que estaba pensando es que usted lo que señala como fundamental es el aspecto semiótico que tiene el síntoma y que en este punto habría que indagar, ¿no? Allí se necesitan métodos cualitativos.
Dr. Desviat: Exactamente, yo creo que el síntoma no se puede ver si no es dentro de la biografía del sujeto, es decir que si no, no tiene sentido. Hay una postura ahora en la semiología que define que el delirio lo único que es, es una falla neuronal, una falla neurofisiológica y, entonces, una vez que se ha producido esa falla, da igual el contenido del delirio, porque no tiene significado alguno; mientras que todavía hay muchos que pensamos que el delirio tiene que tener un sentido, un sentido engarzado en la biografia del paciente, y que no hay un síntoma sin posibilidad de interpretación, más allá, digamos, de los signos médicos, como puede ser el coma, y aun así dentro del contexto del signo físico, siempre tiene que haber una dimensión humana, y por tanto, una dimensión subjetiva.
Entrevistadora I: En este orden, supone que el psicoanálisis puede aportar al conocimiento del síntoma, digo, porque, por la pregnancia que tiene el psicoanálisis en Argentina, a diferencia de España, en general.
Dr. Desviat: Yo creo que el psicoanálisis es muy importante en general. En España, el psicoanálisis no creas que no tiene una presencia, yo creo que lo que no tiene es la presencia que tiene en Buenos Aires, o que tiene en Argentina o en los países francófonos. Yo creo que la necesidad de que haya una dimensión subjetiva, y por tanto inspirada, digamos, en toda una tradición psicoanalítica, con independencia de entrar en las diferencias de las escuelas lacanianas, kleinianas, etcétera, impregna una parte de la atención. Y en la atención comunitaria sabéis perfectamente que jugó un papel muy importante en sus orígenes. En Francia, en Tosquelles, como sabéis, un español exiliado, como Garma en Argentina, al introducir la psicoterapia institucional como herramienta fundamental, o en Inglaterra la terapia institucional inglesa, las comunidades terapéuticas y la teoría de la crisis que viene de la psiquiatría norteamericana, de la psicología del Yo. Creo que el psicoanálisis ha tenido y tiene un lugar en el quehacer comunitario. Vamos a ver, mi planteamiento es que no es posible hacer una psiquiatría comunitaria solamente desde una dimensión social, como no se puede hacer una salud mental, una psicología, desde una posición exclusiva, ya sea desde el fármaco, la queja o la denuncia social. Creo que hace falta utilizar una serie de instrumentos que nos ha dado la psicopatología y, entre ellos, está el psicoanálisis, porque ofrece la dimensión de la psicoterapia, que sea cual sea la escuela, yo creo que es absolutamente imprescindible. La atención no se puede reducir exclusivamente al consejo o al fármaco.
Otra cosa son las organizaciones psicoanalíticas, ese es otro problema, sus peleas. En España ¿por qué el psicoanálisis, tú dices, no tiene una presencia institucional? Bueno, no sé, yo he dirigido servicios de psiquiatría en Madrid, durante muchos años, donde había psicoanalistas igual que había biológicos puros o había sistémicos, y, se coexistía, y al final había una cierta cultura común que aproximaba en la práctica las formas de actuar. Al hacer un plan de tratamiento, a lo mejor uno puede ver que para determinados problemas es mejor utilizar un procedimiento cognitivo, o sistémico, o piscodinámico. De hecho, en la organización de los servicios comunitarios, hoy por hoy la rehabilitación es más una historia cognitiva.Por ejemplo, mientras que en los hospitales de día es una historia más psicodinámica. Esto puede tener un riesgo, yo creo que no debe ser así, pues, por ejemplo, si la rehabilitación se convierte sólo en una historia cognitiva, en una especie de pedagogía, en una psicoeducación exclusivamente, donde se pierde la clínica y se pierde la autonomía del paciente, al final termina todo en protocolos, donde se pierde la riqueza de la clínica. Es necesario utilizar, en todos los espacios, los distintos instrumentos que tenemos, y entre ellos, el psicoanálisis me parece fundamental, absolutamente fundamental. Además sería absurdo pensar lo contrario en una sociedad que todavía vive impregnada en todos sus aspectos por las aportaciones del psicoanálisis.
Entrevistadora 2: ¿Usted plantea el desarrollo de una clínica integradora con una mirada transdisciplinaria?
Dr. Desviat: Sí.
Entrevistadora I: Quería preguntarle un poco como síntesis digamos, dentro de lo que es el abordaje, dentro de lo que es la mirada comunitaria, ¿qué lugar le otorga a la investigación?
Dr. Desviat: Bueno, creo que lo hemos hablado antes. Vamos a ver. En estos momentos, lo que pienso es que el modelo comunitario está en crisis, punto uno. Probablemente vuestro país, y en el sur de Brasil y en Chile se está hablando ahora de salud mental colectiva, como un paso más allá de la historia comunitaria; se están creando nuevas formas de actuación que están desarollando el modelo comunitario… Pero en general, y sobre todo en Europa, en España, la salud mental comunitaria está, digamos, en crisis y no solamente, lo decía antes, por una cuestión del avance del conservadurismo de los Estados neoliberales, y el correlato de privatización, sino también porque no hay una alternativa política clara a esta situación, digamos, insolidaria universal, con pérdida de las grandes narrativas. Ya no hay grandes narrativas que muevan creencias en los sujetos.
Bien. Esto sería una de las cuestiones, pero, la otra cuestión fundamental es que la salud mental comunitaria surge, digamos, con la desinstitucionalización, surge como intento de cambiar la situación de los pacientes que están ingresados en los hospitales psiquiátricos, después de la Segunda Guerra Mundial, con distintas experiencias; pero surge como un intento, digamos, de invertir la historia, y la comunidad, sea la receptora y la normalizadora, mientras que el manicomio ha sido el lugar de la represión y de la cronificación de los pacientes. Es una idea simple; al mismo tiempo la salud mental comunitaria coge nociones e instrumentos de la salud pública, de la forma de trabajo en las comunidades, de la nueva salud pública y de los intentos de transformación de la sanidad general, que se mueven en los años sesenta, setenta, ochenta, etcétera; los cambios que promueve la Organización Mundial de la Salud: dar importancia a la calidad de la vida, la atención primaria. Pero, el problema es que la salud mental comunitaria no se ha dotado, digamos, todavía de un aparato teórico, conceptual y técnico, que consiga cambiar la clínica. Ha promovido nuevas organizaciones de trabajo, nuevos ordenamientos de los recursos, lo cual está bien, porque si uno crea un marco diferente, se trabaja de forma diferente; y se han hecho aportaciones a la clínica y a la cultura asistencial, y sobre todo, a la necesidad de una dimensión ética, pero todavía no hay algo suficientemente consistente para que podamos hablar de un modelo comunitario a nivel de la clínica. Entonces, es un problema porque, primero, la población no lo ha vivido como suyo, no ha hecho suyo el modelo comunitario, y para que una transformación sea sostenible es necesario que las poblaciones la asuman como suya, que realmente la asuman como suya. En este momento, la población, al menos en mi país, y yo creo que en la mayoría, entiende que son mejores determinados tipos de estructuras más cerca de su casa, pero en última instancia, no ha asumido todavía que es mejor un modelo no exclusivamente hospitalario, altamente tecnológico. Es mejor otro tipo de modelo. Y no lo ha asumido porque probablemente ve diferencias, y diferencias, a veces, en la atención a la cronicidad, pero no ve demasiadas diferencias en el abordaje clínico del paciente. Ni los suficientes recursos frente a los hospitalarios. No visualiza un nuevo modelo, un modelo más eficiente, y socialmente más comprometido.
Hay un libro que se llama Los paradigmas de la psiquiatría, de Lantéri-Laura que establece distintos paradigmas. El paradigma de la alienación mental hasta principios de la mitad del siglo XIX, después es el de las enfermedades mentales, después es el de las estructuras, con la fenomenología, el psicoanálisis. Pero al llegar a finales de los años setenta, el conocido pensador y clínico francés no ve cómo definir un nuevo paradigma, plantea que lo que hay es una crisis de paradigmas; no puede llamarlo de ninguna manera, por la sencilla razón de que no hay un paradigma que realmente de respuesta a los planteamientos de la psicopatología, los planteamientos de la clínica en general. No lo hay en la psiquiatría llamada biológica, en los DSM supuestamente ateóricos, pero tampoco lo hay en el modelo comunitario, a pesar de las aportaciones a una nueva cultura, a una nueva epistemología psiquiátrica. No se puede dudar de los avances de las llamadas neurociencias, sí de su impostura, de su intento de monopolizar la verdad, como si hubiera una. Tampoco se puede dudar de las grandes aportaciones del modelo comunitario, pero no es menos cierto que aún no tenemos un paradigma que sea la referencia de nuestro momento histórico y, lo que es más importante, un paradigma que de mejor respuesta a los problemas de salud mental de la ciudadanía.
Entrevistadora I: Bueno, doctor, realmente le agradecemos mucho sus respuestas, habernos dado este tiempo.
Dr. Desviat. Gracias a vosotras.


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Sección
Entrevistas

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