AUN EN PERSONAS CON CÁNCER, EL HIATO EN LA ATENCIÓN DE SALUD MENTAL ES AMPLIO Fecha de recepción 15/3/12                                                                                  Fecha de aceptación 2/5/12

Contenido principal del artículo

Itzhak Levav
Ora Nakash

El hiato en la atención de los problemas de salud mental en todos los países, en especial, en los así llamados “en desarrollo”, es muy amplio, incluso, en relación a los trastornos mentales severos. Esta breve revisión introduce dos investigaciones (una realizada en la comunidad y la otra en un servicio oncológico) que utilizaran métodos distintos, y a partir de los cuales se arribó a la misma conclusión: por razones diversas personas afectadas por cáncer no se benefician de la atención de salud mental que muchas (o quizás todas las personas afectadas) requieren.
La necesidad de abogar por la extensión de la atención surge de esos y otros estudios mencionados en el artículo. En su ausencia, las personas con cáncer no acceden a beneficios, que han sido documentados en la literatura, tal como el mejoramiento de la calidad de vida.
Palabras clave: Cáncer, Salud Mental, Epidemiología, Hiato en la atención.


Introducción: El problema

En un estudio realizado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), basado en encuestas realizadas en diversos países (1), se encontró que el hiato en la atención en salud mental era amplio y fluctuaba desde un tercio, en cuanto a los trastornos psicóticos, a más del 70% en relación al abuso del alcohol. En una publicación del corriente año, y usando una metodología diferente, la OMS confirmó la existencia del hiato en relación a los trastornos esquizofrénicos (2). En efecto, los resultados mostraron que “el hiato terapéutico medio en 50 naciones fue del 69%, y fue mayor en los países de bajos ingresos (89%) que en los países de ingresos medios y altos (69% y 63%, respectivamente). (Recordar acá que el hiato es definido como la diferencia entre la prevalencia verdadera y la tratada). De manera provocativa se podría argüir que son más las personas con trastornos mentales no tratados que los tratados, por lo menos, en cuanto a los servicios de salud especializados. La pregunta que en este artículo se, o se intenta, responder es si, aun tratándose de las personas afectadas por cáncer, el hiato en la atención persiste.


Cáncer y salud mental

El cáncer es una de las principales causas de muerte en el mundo (3). En general, la incidencia del cáncer aumenta a medida que la incidencia de las enfermedades infecciosas disminuye. Cabe recordar que una proporción considerable de personas en cualquiera de las etapas de la trayectoria de la enfermedad sufren de morbilidad psiquiátrica, como los trastornos del afecto y de la ansiedad. Estos trastornos son los más frecuentes –como se ha identificado, tanto en estudios realizados en la comunidad, como en la clínica (4–7). Un reciente meta-análisis, que incluyó estudios realizados en diferentes países, indicó que un tercio de las personas con cáncer, en hospitales conocidos como hospitales “de agudos”, sufren trastornos mentales (8). Otro estudio meta-análisis, centrado en la prevalencia de los trastornos mentales en personas con cáncer en servicios oncológicos, hematológicos y de cuidados paliativos, encontró que cerca del 25% y el 10% de las mismas sufría de trastornos del afecto y de la ansiedad, respectivamente (9). Otros estudios concluyeron que entre el 30% y el 50% de las personas con cáncer sufren de depresión, las cuales podrían beneficiarse por medio de una intervención psicosocial temprana (4–5–10–11). La incidencia de la morbilidad psiquiátrica se incrementa con mayores niveles de discapacidad, el avance de la enfermedad y el aumento del dolor (12). También son frecuentes los trastornos del sueño.
Varios factores contribuyen al incremento de la morbilidad psiquiátrica, entre los que se incluyen el efecto biológico del cáncer, efectos secundarios provocados por algunos medicamentos quimioterapéuticos, el duelo por pérdidas actuales y anticipadas, y el miedo a la muerte (11–13–14). Es importante señalar que el diagnóstico acertado y el adecuado tratamiento de los trastornos mentales en enfermos de cáncer pueden tener un impacto en el curso de la enfermedad, días de internación, cumplimiento del tratamiento, calidad de vida y –sin confirmación cabal aún– en el pronóstico y mortalidad (6–15). La evaluación de la salud mental de las personas inmediatamente después de haber sido hecho el diagnóstico de cáncer, es el mejor indicador de un posterior trastorno de adaptación (18–19).
A pesar de la importancia de una evaluación a tiempo de la salud mental de personas con cáncer, los estudios muestran que su psicopatología continúa sin ser detectada ni tratada (18–2). Los oncólogos reconocen aproximadamente sólo a un tercio de sus pacientes con cáncer gravemente angustiados, y únicamente entre el 15% y el 50% de los mismos son derivados a servicios especializados (18–3). Esos déficits pueden tener efectos perjudiciales en el curso de la enfermedad y la calidad de vida (8). Esta falta de reconocimiento, junto con barreras objetivas en la atención, por ejemplo, limitada disponibilidad de, y accesibilidad a, servicios de salud mental, contribuyen a aumentar el hiato terapéutico (6–4).
Un estudio realizado en la comunidad en Estados Unidos concluyó que sólo el 35% de los sobrevivientes de cáncer, que informaron sufrir problemas mentales, tuvieron acceso a servicios especializados (5). Otro estudio, realizado con personas con cáncer, atendidas en hospitales públicos, indicó que sólo el 12% de las que fueron diagnosticadas con depresión recibió medicamentos antidepresivos, e incluso, un porcentaje menor (5%) tuvo acceso a un profesional de salud mental (26). Muriel y otros (27) concluyeron que mientras los oncólogos estimaban que más de un tercio de sus pacientes experimentaban malestar psicológico que requería intervención, únicamente la mitad de los mismos eran referidos a servicios de salud mental.
La mayoría de los estudios antes mencionados se llevaron a cabo en servicios hospitalarios y clínicos. Por el contrario, sólo unos pocos estudios han examinado el vínculo entre el cáncer y la psicopatología en muestras de población en la comunidad (28). Más aún, sólo unos pocos han utilizado entrevistas de diagnóstico estructuradas, estándar de oro en la investigación epidemiológica. Un estudio de este tipo (9), la Encuesta Nacional de Comorbilidad de Estados Unidos, identificó comorbilidad entre el cáncer y la depresión mayor, fobias específicas, agorafobia y consumo de sustancias adictivas. Otro estudio descubrió una tasa de prevalencia de depresión y trastornos de ansiedad específicos hasta 3 veces mayor en personas con cáncer, en comparación con encuestados sin cáncer, después de controlar las variables sociodemográficas y de apoyo social.


Objetivo

El objetivo es explorar el hiato en la atención de salud mental de personas con cáncer por medio de evidencias indirectas basadas en datos de dos estudios, uno realizado en la comunidad, y otro que consistió en el examen de historias clínicas. Esos dos estudios fueron realizados en Israel, país que cuenta con un sistema nacional de seguro de salud, en el que los servicios psiquiátricos se encuentran ampliamente disponibles y son accesibles a todos los ciudadanos. Es decir, se maximizaron las condiciones objetivas favorables para disminuir el hiato.


Métodos y procedimientos
Estudio I: Encuesta comunitaria

Este estudio estuvo basado en el componente israelí de la Encuesta Mundial de Salud Mental (WMHS, en inglés) realizada en 28 países en los últimos años, entre ellos, dos de América Latina, Colombia y Méjico (30–1). La población muestra se extrajo del Registro Nacional de Población e incluyó ciudadanos no institucionalizados mayores de 21 años. La muestra fue diseñada con la intención de reflejar la distribución en la población en general de grupos de género-edad-etnia específicos; y fue ponderada con respecto a la población total para compensar las probabilidades de selección desigual, como resultado de una estratificación desproporcionada, efectos de agrupamiento y falta de respuesta. Las entrevistas en persona en los hogares de los encuestados fueron realizadas en tres idiomas. La encuesta fue realizada mediante el método de entrevista personal asistida por computadora portátil (CAPI, en inglés), por entrevistadores de encuesta profesionales, cuidadosamente capacitados y supervisados. La entrevista llevó un promedio de 60 minutos. El porcentaje de respuesta fue de 73%, con un total de 4.859 entrevistas realizadas, sin reemplazos. Un Comité de Ética aprobó el estudio.
Este informe cubre a los encuestados mayores de 38 años, al constituir el grupo en las edades de riesgo de cáncer más frecuente. Se comparó a los encuestados que informaron haber sufrido de cáncer durante el transcurso de su vida (n=165; 6,7% del total de la muestra), a saber: de encontrarse actualmente bajo tratamiento activo (n=55), en remisión (n=33), y curados (n=77), con los que informaron nunca haber sufrido de cáncer, de aquí en más: encuestados sin cáncer (n=2,282). Los encuestados que informaron estar en remisión y los que informaron estar curados fueron agrupados, ya que no se encontraron diferencias significativas en ninguna de las variables clave, de aquí en más catalogados como sobrevivientes de cáncer (n=110).


El cuestionario de la encuesta

El mismo incluyó:
Información sociodemográfica, por ejemplo, edad, género, años de educación, estado civil, y religiosidad.
Evaluación diagnóstica. Se utilizó la Entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta (CIDI, en inglés) de la OMS (30) como instrumento diagnóstico. La CIDI es una entrevista estructurada que genera diagnósticos según la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) y el Manual de Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM -IV, en inglés) para así estimar las tasas de prevalencia de 12 meses de trastornos psiquiátricos específicos. El estudio se limitó a estudiar los trastornos de la ansiedad y el afecto. Cabe consignar que se tuvieron en cuenta los criterios de exclusión orgánica para determinar los diagnósticos del DSM -IV.
Cuestionario de Salud General (GHQ-12, en inglés) (31). Esta escala de 12 ítems mide el malestar emocional. Los ítems están medidos de acuerdo a una escala Likert de cuatro puntos, y los resultados varían de 12 a 48, en donde los resultados más altos indican un mayor malestar emocional.
Alteraciones del sueño. Se les preguntó a los encuestados si habían sufrido en los últimos 12 meses un período de dos o más semanas de las siguientes alteraciones: dificultad para dormirse o mantenerse dormido, y despertarse durante la madrugada. En el estudio, la alteración fue clasificada como presente si se informaba por lo menos uno de los tres tipos de alteraciones del sueño.
Uso de los servicios de salud mental. Los encuestados indicaron si habían recurrido a alguno de los siguientes agentes profesionales de salud mental: psiquiatra, psicólogo, asistente social; otros profesionales médicos (por ejemplo, médico de atención primaria, neurólogo, consejero religioso y curanderos) para hablar sobre problemas relacionados con su estado de salud mental en los últimos 12 meses. Debido a limitaciones estadísticas, todos los agentes fueron agrupados.


Análisis estadístico

Se agregaron todos los tipos de cáncer para aumentar el poder estadístico. No se encontraron diferencias significativas en las características sociodemográficas y la morbilidad médica y psiquiátrica entre los encuestados que informaron que su cáncer estaba en remisión y los que informaron estar curados.
En las estimaciones de prevalencia se tomaron en cuenta las probabilidades del muestreo, así como el ajuste post-estratificación para compensar la variación de la falta de respuesta. Se utilizaron tabulaciones cruzadas para calcular los índices de probabilidad (odds ratios-ORs, en inglés) bivariados, intervalos de confianza del 95% y valores p para evaluar la fortaleza de las asociaciones. Se utilizaron los modelos logísticos y de regresión linear. Los coeficientes de regresión se transformaron en índices de probabilidad ajustados (AORs, en inglés) y sus intervalos de confianza de 95% para facilitar la interpretación. El estudio controló las variables sociodemográficas siguientes: edad, género, años de educación y estado civil. Además, se realizó un ajuste para controlar otra enfermedad crónica, informada por el paciente, que no fuera cáncer. Estas variables se incluyeron en los modelos finales, toda vez que la asociación entre el cáncer y las medidas de salud mental llegaban a un nivel significativo de p<0,1.


Resultados
Características de la muestra

La localización del cáncer informado incluyó: mama (n=44,25%); intestino (n=17,10%); próstata (n=17,10%); piel (melanoma) (n=17,10%); útero (n=17,10%); leucemia o linfoma (n=9,5%); pulmón (n=6,3%); y otros (n=51,27%). El diagnóstico de cáncer fue realizado en promedio 9,5 (SE=0,8) años antes de la fecha de la encuesta, como se describe a continuación: encuestados con cáncer activo, 6,6 años (SE=1,6), y sobrevivientes, 11,3 años (SE=1,1).
Ciertas características demográficas fueron significativamente diferentes entre los encuestados con distintos estados del cáncer (Tabla 1). Los encuestados con cáncer activo eran mayores en cuanto a edad (M=65,9, SE=1,6) y contaban con menos años de educación formal (M=11,0, SE=0,7) que los sobrevivientes (M=61,4, SE=1,1 M=13,1, SE=0,4, respectivamente), y los encuestados sin cáncer (M=56,5, SE=0,2; M=12,5, SE=0,1, respectivamente). Un mayor porcentaje de encuestados con cáncer activo también informó padecer otra enfermedad crónica (76,1%), comparado con los sobrevivientes (48,3%) y los encuestados sin cáncer (36,1%). Hubo una mayor representación de mujeres que de hombres entre los sobrevivientes de cáncer (mujeres 64,1%), que entre los encuestados con cáncer activo (mujeres 49,1%) y encuestados sin cáncer (mujeres 52,6%).


Tabla 1. Características sociodemográficas de los encuestados de la comunidad según el estado de cáncer 1,2.
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1. La muestra se limitó a encuestados de 39 años o más.
2. Otras enfermedades crónicas: Enfermedad cardíaca, asma,  diabetes, enfermedad renal, enfermedad neurodegenerativa, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, tuberculosis.


Morbilidad psiquiátrica

Las tasas de prevalencia de 12 meses de trastornos de ansiedad y del afecto fueron, en términos estadísticos, significativamente mayores en los encuestados con cáncer activo (22,8%, SE=6%) en comparación con los sobrevivientes de cáncer (8,6%, SE=2,7%) y los encuestados sin cáncer (9,1%, SE=0,6%) ?²=9,11, p<0,05. El índice de probabilidad ajustado fue de 2,9 (IC95% 4-5,7). No hubo diferencias importantes en el índice de probabilidad ajustado para trastornos mentales frecuentes entre los sobrevivientes y los encuestados sin cáncer (Tabla 2).


Tabla 2. Índice de probabilidad ajustado (intervalo de confianza del 95%) para trastornos mentales frecuentes en los 12 meses anteriores vinculados al estado del cáncer.


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* p<0,05; ** p<0,01
OR- Índice de probabilidad ajustado para todas las otras variables en la tabla en modelos de regresión logística.


Malestar emocional

El malestar emocional (GHQ-12) mostró diferencias significativas entre los encuestados con cáncer activo (M=27,7, SE=1,1) y los que no padecían cáncer (M=21,1, SE=0,2) WaldF=17,34, p<0,001 luego del control de variables sociodemográficas. No se encontraron diferencias estadísticas importantes en los resultados del GHQ-12 entre sobrevivientes de cáncer (M=21,0, SE=0,6) y encuestados sin cáncer (Tabla 3).


Tabla 3. Malestar emocional (GHQ-12) entre los diferentes grupos de encuestados según su estado de cáncer.


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*Ajustado por género, edad, estado civil, educación y enfermedades crónicas.
Alteraciones del sueño

Las tasas de prevalencia de las alteraciones del sueño en los últimos 12 meses fueron estadísticamente mucho mayores en los encuestados con cáncer activo (66,1%, SE=6,2%), comparado con los sobrevivientes (34,6%, SE=4,5%), y los encuestados sin cáncer (35,5%, SE=1%) =21,29, p<0,001. El índice de probabilidad ajustado fue de 2,5 (IC95% 1,4-4,5), para los participantes que informaron padecer un cáncer activo versus los que no padecían cáncer. No se encontraron diferencias estadísticas importantes en las tasas de 12 meses de alteraciones del sueño entre los sobrevivientes de cáncer y los encuestados sin cáncer (Tabla 4).


Tabla 4. Tasa de prevalencia de 12 meses de alteraciones del sueño asociadas al estado de cáncer.


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* p<0,05; ** p<0,01
OR- Índice de probabilidad ajustado para todas las otras variables en la tabla en los modelos de regresión logística.


Uso de los servicios de salud mental


El uso de servicios en los 12 meses anteriores no demostró ser estadísticamente significativo para los encuestados con cáncer activo (n=7, 11,7%, SE=4,1%), comparado con los sobrevivientes (n=11, 11,3%, SE=2,5%) y los encuestados sin cáncer (n=177, 6,6%, SE=0,5%) = 1,62, p=0,43. Una proporción similar de encuestados con cáncer activo (25%), sobrevivientes (30%) y sin cáncer (26%), con trastornos de la ansiedad y del afecto, solicitó la atención de estos servicios. Entre los encuestados de los tres grupos que no presentaban los trastornos mencionados, la tasa de uso del servicio tampoco presentó diferencias (8%, 7%, y 5%, respectivamente).
Patrones similares surgieron en el uso del servicio durante la vida del paciente. En términos estadísticos, no se encontraron diferencias significativas para los encuestados con cáncer activo (n=14, 24,9%, SE=6,0%) versus los sobrevivientes de cáncer (n=24, 20,9%, SE=3,9%) y los participantes sin cáncer (n=475, 18,2%, SE=0,8%) = 2,17, p=0,36.


Estudio II. Examen de historias clínicas

La clínica hospitalaria donde se realizó el estudio pertenece a la organización de salud más importante. Ofrece atención gratuita (excepto en el caso de algunos copagos para medicamentos) a una población heterogénea, de acuerdo a la ley nacional de atención de la salud.
Durante 2011, cuando se realizó el estudio, la clínica brindó servicios a 4.500 personas. El hospital ofrece servicios de traducción para pacientes que sólo hablan árabe. El personal de la clínica incluye siete médicos/as, diez enfermeros/as, dos psicólogos/as y dos asistentes sociales. Todo nuevo paciente admitido debe someterse a una breve entrevista con el/la asistente social de la clínica.


Recolección de datos

Se realizó una revisión retrospectiva de las 284 historias clínicas seleccionadas aleatoriamente. Se aseguró la aleatorización de manera de que se revisara una de cada cinco historias. Todas las historias estaban escritas a mano.
Dos codificadores, que ignoraban las predicciones del estudio, revisaron las historias. Un tercer asistente re-codificó de forma independiente una muestra aleatoria del 11% (n=30) para establecer la confiabilidad. La confiabilidad de la prueba de reprueba fue alta (0,98). El Comité de Ética del hospital aprobó todos los procedimientos del estudio.


Variables de resultado

La información extraída incluyó: variables sociodemográficas (por ejemplo: edad, género, país de origen, estado civil, ocupación); diagnóstico y tratamiento de cáncer (por ejemplo: localización, etapa, fumador, tratamiento para el cáncer, cantidad de visitas al oncólogo y enfermero); síntomas, diagnósticos y uso de servicio psiquiátrico (por ejemplo: psicotrópicos y psicoterapia); uso de los servicios de bienestar social; y recomendaciones para tratamiento especializado adicional.


Análisis estadístico

Los análisis se realizaron utilizando la versión SPSS 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL).


Resultados

Tipo y etapa de cáncer
Los tipos de cáncer registrados incluyeron: mama, 45,8%; colon, 18,7%; próstata, 12,7%; pulmón, 4,6%; vejiga, 1,4%; útero y ovarios, 1,1%; riñón, 1,4%; y otros, 14,3%. El tiempo medio entre el diagnóstico de cáncer y la revisión de la historia fue de 4,4 años, SD=3,8.
Se diagnosticó un porcentaje significativamente mayor de hombres con cáncer en etapas avanzadas III y IV (68,3%) que de mujeres (40,3%) (p<0,01).



Necesidades en salud mental y uso del servicio
La información sobre el estado de salud mental y el uso del servicio fue limitada en la mayoría de las historias (sólo en el 4,6% de ellas se registraron diagnósticos psiquiátricos ICD-10 específicos, n=13). En la mayoría de las historias, los diagnósticos fueron informados por los pacientes durante la evaluación inicial (n=9), por el oncólogo a cargo (n=2) o el psicólogo a cargo (n=2). Los trastornos del afecto y la ansiedad y sus síntomas fueron los que se registraron con mayor frecuencia.


Discusión

Los resultados del estudio epidemiológico mostraron que los encuestados, que al momento del estudio se encontraban bajo tratamiento oncológico, corrían un mayor riesgo de sufrir problemas de salud mental, el doble o el triple de posibilidades de que les diagnosticaran trastornos de la ansiedad y del afecto en los 12 meses anteriores, sufrían un mayor malestar emocional, y mayores tasas de prevalencia de alteraciones del sueño en comparación con los sobrevivientes de cáncer y los encuestados sin cáncer. Esos resultados confirmaron los obtenidos por otros pocos estudios comunitarios, que indicaron que una alta proporción de personas con cáncer sufren trastornos psicológicos comórbidos (4–5–8). Sin embargo, el uso del servicio, en los casos de problemas mentales, no fue diferente al de los encuestados sin cáncer. Por otra parte, la exploración de las historias clínicas, incluso en un hospital moderno y con personal multidisciplinario mostró que los registros vinculados al estado de salud mental de la persona atendida por cáncer se encontraban por debajo de las proporciones identificadas en estudios previos.
En síntesis, ambos estudios tienen importantes repercusiones para la atención de personas con cáncer, y subrayan la necesidad de una correcta evaluación de la salud mental de las personas con cáncer, quienes podrían sacar provecho del tratamiento basado en evidencia en la atención primaria o en servicios oncológicos; y por lo tanto, tener un impacto sobre el curso de la enfermedad, la calidad de vida, y quizás, en cuanto a la sobrevida (6–8–15–17). Además, resalta el hiato terapéutico –la diferencia entre la prevalencia de problemas de salud mental verdaderos y tratados– que continúa presentando desafíos para la adecuada atención de personas con cáncer (6). A pesar de las eficaces intervenciones para abordar los trastornos de la ansiedad y depresivos, entre los que se incluyen las intervenciones psicofarmacológicas (35) y psicoterapéuticas (por ejemplo, terapia cognitivo-conductual) (36), muchas personas con cáncer, que sufren estos trastornos, no informaron haber recibido tratamiento para los mismos.
Dado que el estudio se concentró en la investigación de personas que residieran en la comunidad al momento de la encuesta, podría suponerse que el impacto de sus trastornos mentales en su funcionamiento y calidad de vida es alto.
No obstante las limitaciones de ambos estudios, que fueran incluidos a guisa de ilustración del problema, la información ganada es valiosa: el hiato de la atención en salud mental, que es amplio en general, no elude a las personas con cáncer que pudieran encontrarse afectadas por trastornos psiquiátricos (de la ansiedad y del afecto) y del sueño, y por el malestar emocional inespecífico.



Israel, febrero 2012.


 


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Este artículo está basado, en parte, en dos trabajos en prensa: Nakash, O.; Nagar, M.; Shemesh, A.; Levav, I. Cancer and Common Mental Disorders in the Community: Results of the Israel-World Mental Health Survey. European Journal of Psychiatry y Nakash, O.; Nagar, M.; Mandel, R.; Alon, S.; Gottfried, M.; Levav, I.; Ethnic differentials in mental health needs and service utilization among persons with cancer. supportive Care in Cancer. 

Detalles del artículo

Sección
Articulos Cientificos
Curriculum del autor/a

Itzhak Levav

tuncho_levav@yahoo.com

Departamento de Salud Mental Comunitaria,?
Facultad de Bienestar Social y Ciencias de la Salud, Universidad de Haifa, Israel.

Ora Nakash

onakash@gmail.com

Senior Lecturer del Departamento de Psicología del Centro Universitario Beintjumi, Herzlia, Israel.